第3章 电子病历与病历信息标准化.ppt

第3章 电子病历与病历信息标准化 共共118页页主要内容电子病历概述电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历的实现及采用的主要技术医生工作站及电子病历模板格式与制作方法电子病历使用中应注意的事项与安全机制几个主要医学信息分类系统第页共共118页页3.1 电子病历概述 病历与电子病历简介电子病历系统及其功能需求国内外电子病历研究现状第页共共118页页3.1 电子病历概述 病历与电子病历简介电子病历系统及其功能需求国内外电子病历研究现状第页共共118页页3.1.1 病历与电子病历简介 什么是病历纸质病历存在的问题什么是电子病历电子病历的存储介质电子病历的存储体系及备份方法电子病历的特点电子病历的作用与意义 第页共共118页页什么是病历 病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系病历是对病人发病情况、病情变化、转归和诊疗情况的系统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、统记录，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、影像等资料的总和。影像等资料的总和。病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。病历主要是由临床医师以及护理、医技等医务人员实现的。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而形成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对以后的估计，以及各级医师诊断、治疗、护理的过程，对以后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。查房和会诊的意见。综上所述，病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息，综上所述，病历作为一个载体，承接和包含了广泛的信息，包括病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、包括病人的、疾病的、诊疗过程的、医院的、医务人员的、国家政策法规的等各种信息。国家政策法规的等各种信息。第页共共118页页纸质病历存在的问题信息的独占性信息的独占性 纸质病历通常是以患者的主治医师为主要完成者，一般只能为一所医院、一纸质病历通常是以患者的主治医师为主要完成者，一般只能为一所医院、一个专科或一个主管医师所独占。个专科或一个主管医师所独占。信息的易损性信息的易损性 用纸张作为患病信息的载体，容易发生破损、霉变、遗失等问题，例如在病用纸张作为患病信息的载体，容易发生破损、霉变、遗失等问题，例如在病历库的几十万份病历中，可能因为工作人员看错一个病历号，插入错误的行历库的几十万份病历中，可能因为工作人员看错一个病历号，插入错误的行列中而使该病历永久不能再用。列中而使该病历永久不能再用。信息的不确定性信息的不确定性 由于纸质病历是自由文本形式，因此它的内容可变化，顺序可改动，字迹可由于纸质病历是自由文本形式，因此它的内容可变化，顺序可改动，字迹可随意潦草。随意潦草。信息利用的被动性信息利用的被动性 纸质病历通常是在记录完成并被医师重新阅读后才能达到参考和支持决策的纸质病历通常是在记录完成并被医师重新阅读后才能达到参考和支持决策的作用，而无法在决策之前得到警告、提示作用，因而它是被动的、滞后的，作用，而无法在决策之前得到警告、提示作用，因而它是被动的、滞后的，直接影响到医护质量乃至病人安全。直接影响到医护质量乃至病人安全。信息再利用的障碍信息再利用的障碍 纸质病历最大的缺点是其中包含的信息是一次性的，不可再利用。当病人再纸质病历最大的缺点是其中包含的信息是一次性的，不可再利用。当病人再次住院，或科研统计需要时，必须重新阅读、理解并转抄。次住院，或科研统计需要时，必须重新阅读、理解并转抄。第页共共118页页什么是电子病历 电子病历（Electronic Patient Record，EPR）也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录（Computer-based Patient Record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。第页共共118页页静态的观点 病历是病人在医院诊断治疗过程中的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查与检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等。其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。电子病历含有纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上讲，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。第页共共118页页动态的观点 病历在病人诊断治疗过程中起着信息传输媒介的作用。在医生和医生中间、医生和护士之间、在临床科室和医技科室之间、临床科室和药品器材供应部门之间传递的内容都构成病历内容。从信息传递的意义上讲，电子病历代替纸张病历实现了病历信息的电子交换和电子采集。第页共共118页页未来的电子病历资料包括下列6种不同形式的信息文字（如病程记录）图形（如临床医师的手绘图形与注解）影像（如CT图像）数字（如检验结果数据）音效（如心音、临床医师口述报告）影片（如手术过程记录）。第页共共118页页电子病历的存储介质 EPR的存储介质是IC卡，IC卡是一张镶嵌着一块可读写永久性存储器芯片的集成电路，用PVC材料做成的卡片。IC卡的EPR可将患者的医疗数据存储进去，卡上可含有纸质病历的所有信息。患者不仅可以持卡在医院进行挂号、记账、收费，还可以持卡异院、异地就诊，不仅使医疗信息共享，提高会诊的正确率，还可以避免转院带来的巨大资金和资源浪费。第页共共118页页电子病历的存储体系及备份方法 病历信息需要长期保存。由于病历信息数据量大，病历信息需要长期保存。由于病历信息数据量大，不可能将所有病人的信息长期联机保存。作为电不可能将所有病人的信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存，而且在发生故障时，病人的信息也不能丢失，在而且在发生故障时，病人的信息也不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。这些都可以通过计算机技术实现。点状态。这些都可以通过计算机技术实现。第页共共118页页电子病历的特点 规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。传输速度快共享性好存储容量大使用方便成本低第页共共118页页电子病历的作用与意义 为医疗宏观管理服务 为医院管理服务 提高了管理的深度提高工作效率 提高工作质量 实现病人信息的异地共享 规范医疗行为 为科研、教学服务 第页共共118页页3.1.2 电子病历系统及其功能需求电子病历系统电子病历系统的功能需求建设我国电子病历体系应采取的策略和方法第页共共118页页电子病历系统 电子病历系统应具备电子病历的综合浏览、知识库的存取应用、医嘱及临床资料的输入界面、集成的通信支持和临床决策支持等功能。依据CPRI的定义，电子病历系统为：满足医疗服务与管理需求，并提供与其他相关信息系统间通信连接的系统。该系统的建设可促成电子病历的获得、存储、处理、浏览、通信及安全。第页共共118页页电子病历系统概貌图 第页共共118页页电子病历系统的功能需求 在性能方面必须保证：易使用性（易于输入能快速查询）易使用性（易于输入能快速查询）可连接性（各种可连接性（各种PACSPACS、LISLIS等各种设备接入）等各种设备接入）可靠性（数据加密、信息是真实可信的）可靠性（数据加密、信息是真实可信的）弹性（内容可扩展）弹性（内容可扩展）及时性（随时随地快速获得）及时性（随时随地快速获得）安全性（安全性（2424小时不停机有备援机制）小时不停机有备援机制）第页共共118页页建设我国电子病历体系应采取的策略和方法 建立我国电子病历体系涉及到医疗、管理、计算建立我国电子病历体系涉及到医疗、管理、计算机等多个专业，影响到医院的工作流程、管理体机等多个专业，影响到医院的工作流程、管理体制、医疗工作相关的法律和规定，有大量工作需制、医疗工作相关的法律和规定，有大量工作需要完成。要完成。在技术上充分采用现有的信息技术、设备和软件在技术上充分采用现有的信息技术、设备和软件资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理资源，结合目前已经应用的医院信息系统的管理经验，研究适合我国特点的、实用的技术。主要经验，研究适合我国特点的、实用的技术。主要包括：研究适合电子病历的多项内容、媒体的数包括：研究适合电子病历的多项内容、媒体的数据结构；恰当可靠的安全机制；高效经济的存储据结构；恰当可靠的安全机制；高效经济的存储方案；实用方便的数据输入和阅读手段；标准规方案；实用方便的数据输入和阅读手段；标准规范的数据交换方法。范的数据交换方法。第页共共118页页3.1.3 国内外电子病历研究现状目前国外电子病历的研究与应用现状目前国内电子病历的研究与应用现状第页共共118页页目前国外电子病历的研究与应用现状 许多专科、专病的大型数据库已经建成。大量新技术用于各种图像处理，丰富和方便了电子病案的使用。输入和提取资料的设备更新、方法改进。国外智能化电子病历的发展。个人医疗信息的共享与交流功能。第页共共118页页目前国内电子病历的研究与应用现状 提出了以病人信息归档为手段的电子病历集成方法。提出了病历内容安全控制方案。提出了建立电子病历服务平台的概念和方法。开发了一套基于XML的电子病历编辑、存储管理、浏览服务的基本的电子病历系统。提出了初步的电子病历应用规范构想。第页共共118页页3.2 电子病历系统结构化与病历信息标准化电子病历的组成元素、形式与分类系统模型与数据信息的结构化与标准化第页共共118页页3.2.1 电子病历的组成元素、形式与分类 组成元素元素的形式元素的分类 第页共共118页页组成元素 基础信息基础信息 是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现是来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患病史、既往病史等方面，以及每次病程记录中患者或家属对自己疾病的感觉及体验。者或家属对自己疾病的感觉及体验。诊疗信息诊疗信息 来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病来自医务人员的信息，主要体现在体格检查、病情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查情分析和诊断方面；还有来自实验室化验、检查的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进的信息，主要体现在各种医疗仪器设备对患者进行检测表达出来的结果。行检测表达出来的结果。第页共共118页页元素的形式 文字型图表型 影像型第页共共118页页元素的分类 患者的一般信息患者的一般信息症状信息症状信息体征信息体征信息实验室检查信息实验室检查信息诊断信息诊断信息治疗信息治疗信息疾病转归信息疾病转归信息费用信息费用信息医护人员信息医护人员信息第页共共118页页患者的一般信息如姓名、性别、年龄、婚姻、地址等信息，这些信息应出现在病案首页、住院记录及每页病程录楣栏上。第页共共118页页症状信息患者和家属叙述的病痛的信息，包括病痛的自我感觉、变化过程以及治疗后的效果，主要体现在主诉、现病史、既往史以及病程记录中，是主观类的。这类信息源可因患者的文化知识水平、医学卫生常识水平而相差很大，通常已经过接诊医师的初步筛选与处理。第页共共118页页体征信息主管或接诊医师、护士等医务人员通过眼、耳、鼻、手等感官，利用望、触、扣、听等物理方法，或借助于听诊器、眼底镜等医疗器械观察得到的信息，是客观类的，这类信息可因医师的医疗水平和经验的差异而有所不同。但病历对此类信息有通用型的格式和内容要求，各专科病历有其特殊的格式和内容要求。因此，这些信息较易格式化和规范化。第页共共118页页实验室检查信息 各种医疗仪器设备对患者全身或身体的一部分组织、细胞进行检测表达出来的信息。第页共共118页页诊断信息这是医师根据患者的症状、体征、实验室检查结果，依据临床医学知识和疾病的演变发展规律，通过分析归纳所给出的结论。目前疾病的分类已达2 036种，并且已经将它们标准化了，目前全世界最权威的标准就是“国际疾病分类ICD-10”。第页共共118页页治疗信息 医嘱经主治医师为患者下达的指令，分为长期医嘱和短期医嘱，其内容除了包括患者的一般信息、时间信息、执行人员信息外，主要是具体诊疗内容。另一类是治疗记录，它是医生、护士为患者治疗前后所做的记录，通常包括治疗时间、地点、方式、过程、效果、病人反应等信息。第页共共118页页疾病转归信息 患者在手术后和出院时，应说明治疗结果及疾病转归情况。由于对手术愈合类别已有明确规定（I、II、III级甲、乙、丙类），对出院情况也有明确规定（治愈、好转、未愈、死亡、其他），所以能够规范化。第页共共118页页费用信息 费用信息不仅包括单纯的金额，还包括很多其他的信息，例如是否属于社会医疗保险，哪一种保险，当其属于某一种保险类型时，又会涉及到在该种保险中每一种药物、检查、手术费用的摊派比例、支付方式、支付对象（保险部门、个人、医院）。这些费用的计算虽然复杂、烦琐、面广量大，但由于具体规定条款明确，所以这类信息处理容易规范化。第页共共118页页医护人员信息 病历是由医师、护士及各级医务人员记录的，所以医护人员的信息将在每一页记录、每一项报告中出现，并通过签名等形式确认，这不仅是对患者负责，也是承担法律效应的依据。医护人员信息的规范化很容易实现，但要保证这个信息的安全性、时限性、可靠性，并非易事。第页共共118页页3.2.2 系统模型与数据信息的结构化与标准化系统模型的结构化及实现方法电子病历信息的特点数据的结构化和标准化数据的输入方法EPR数据时间的表达第页共共118页页系统模型的结构化及实现方法 系统模型结构化系统模型结构化实现方法实现方法 设计结构化的专科或专病病历模型。设计结构化的专科或专病病历模型。由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题。由于一名患者可能同时存在多种疾病，住院期间要解决多个问题。国际权威人士调查了各大洲实现电子病历的情况，国际权威人士调查了各大洲实现电子病历的情况，总结出总结出电子病历建设的电子病历建设的4 4条原则：条原则：电子病历不是产品。电子病历不是产品。技术不是驱动力，并不是有了技术就非得这么做，需求才是真正技术不是驱动力，并不是有了技术就非得这么做，需求才是真正的驱动力。的驱动力。人是决定的因素，技术只是工具。人是决定的因素，技术只是工具。安全第一。有了国际权威专家的经验总结和原则指导，我们可以安全第一。有了国际权威专家的经验总结和原则指导，我们可以制作出更标准更可靠的电子病历。制作出更标准更可靠的电子病历。第页共共118页页“体温单”的EPR系统模型 第页共共118页页外科“手术记录”模板 第页共共118页页入院记录模板第页共共118页页电子病历信息的特点 以时间为序以信息源为基础以问题为中心第页共共118页页数据的结构化和标准化 科学性标准化准确性唯一性冗余性结构化实用性可操作性第页共共118页页数据的输入方法 结构化数据的录入结构化数据的录入 结构化数据录入的基本条件结构化数据录入的基本条件 结构化模型结构化模型知识驱动性与预定义词汇表知识驱动性与预定义词汇表合成表达规则合成表达规则结构化数据录入方法结构化数据录入方法固定内容的录入固定内容的录入选择内容的录入选择内容的录入动态内容的录入动态内容的录入菜单与关键词录入菜单与关键词录入图标录入图标录入自然语言数据的录入（自然语言数据的录入（NLPNLP）生物信号和医学图像处理生物信号和医学图像处理电子病历的签名与更改电子病历的签名与更改第页共共118页页单项选择模板的数据输入 第页共共118页页多项选择模板的数据输入 第页共共118页页提取“意识”知识库模板 第页共共118页页 打开“意识”知识库模板第页共共118页页从快捷菜单提取知识库模板 第页共共118页页 提取高血压的诊疗知识库模板 第页共共118页页关键词模板的数据输入 第页共共118页页关键词选择窗口 第页共共118页页 图标录入 第页共共118页页电子病历签名 第页共共118页页电子病历内容的更改第页共共118页页EPR数据时间的表达疾病是随着时间演变的疾病是随着时间演变的医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的医生对疾病的认识是随时间而日益深入和准确的医疗行为必须放在时间的背景下才可以做出合理医疗行为必须放在时间的背景下才可以做出合理的解释，承担合理的法律证据的解释，承担合理的法律证据EPREPR记录的时间差异性记录的时间差异性相对时间和绝对时间相对时间和绝对时间 绝对时间绝对时间 相对时间相对时间时间的精确度时间的精确度EPREPR对时间记录的规定对时间记录的规定第页共共118页页3.3 电子病历的实现及采用的主要技术电子病历的实现过程电子病历系统的主要技术第页共共118页页3.3.1 电子病历的实现过程 电子病历的开发主体电子病历的实现方法电子病历系统设计举例第页共共118页页电子病历的开发主体 电子病历的开发主体应该是医务人员和计算机技电子病历的开发主体应该是医务人员和计算机技术人员，而不应该仅是计算机技术人员，因为术人员，而不应该仅是计算机技术人员，因为EPREPR的最终用户是医务人员，对它的功能、作用、的最终用户是医务人员，对它的功能、作用、内涵最清楚的人也是医务人员，只有他们的需要、内涵最清楚的人也是医务人员，只有他们的需要、期盼和实际应用才是期盼和实际应用才是EPREPR得以开发和完善的原始得以开发和完善的原始动力。动力。电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。电子病历的优势之一是便于院际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格为达到这一目标，需要制订院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体。的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体。第页共共118页页电子病历的实现方法 建立建立EPREPR的格式化模型的格式化模型 要实现要实现EPREPR，首先要建立一个，首先要建立一个EPREPR的格式化模型，这个模的格式化模型，这个模型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个型必须符合我国现行关于病历书写规范的规定，而且这个模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进模型不是固定不变的，它可以根据不同专科、不同病种进行动态组合。行动态组合。EPREPR中的数据高度结构化和代码化中的数据高度结构化和代码化 来自病人或医疗过程中的数据应该尽可能以结构化的形式来自病人或医疗过程中的数据应该尽可能以结构化的形式为医生直接获取，为医生直接获取，系统设计及平台系统设计及平台 系统设计可采用系统设计可采用Internet/IntranetInternet/Intranet的体系结构，的体系结构，执行过程执行过程 在病人就诊医院的挂号处或住院处建立。在病人就诊医院的挂号处或住院处建立。第页共共118页页电子病历系统设计举例 住院日志模块，主要用于住院日志书写。住院日志模块，主要用于住院日志书写。病程记录模块，主要用于病程记录书写。病程记录模块，主要用于病程记录书写。非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录。产科某些有特殊要求的记录。检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写。写。诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写。诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写。知情文件模块，主要用于知情同意书书写。知情文件模块，主要用于知情同意书书写。质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。容的质量监控。第页共共118页页门急诊电子病历组成 第页共共118页页住院电子病历的功能结构和流程图 第页共共118页页3.3.2 电子病历系统的主要技术中间件技术XML技术移动计算机技术第页共共118页页中间件技术中间件技术，是近几年来HIS建设中的一项新技术，国内常称为多层结构技术。中间件或多层结构的理念就是把过于复杂的大模块分解为多个层次，以简化模块内部的复杂度，建立一个可以任意组合HIS的工具系统。第页共共118页页XML技术 XMLXML（EXtensibleEXtensible Markup Language Markup Language）即）即“可延伸标示语言可延伸标示语言”是由全球信息网协会（是由全球信息网协会（World Wide Web ConsortiumWorld Wide Web Consortium，W3CW3C）于）于19981998年提出的，它是由标准通用标示语言年提出的，它是由标准通用标示语言（Standard Generalized Markup LanguageStandard Generalized Markup Language，SGMLSGML）的格式）的格式精简后制定出来的，目的是为了扩充网络的应用，使全球精简后制定出来的，目的是为了扩充网络的应用，使全球信息网能够传输或处理更丰富的信息。信息网能够传输或处理更丰富的信息。XMLXML是一种结构化的内容描述语言，它不仅可以描述内容，是一种结构化的内容描述语言，它不仅可以描述内容，还可以定义所描述对象的结构。还可以定义所描述对象的结构。用可扩展标记语言（用可扩展标记语言（XMLXML）建立电子病历有）建立电子病历有3 3个优点：个优点：便于长期保存病历。便于长期保存病历。便于信息交换和查询。便于信息交换和查询。XMLXML是一种强壮的语言，允许用户在不违背标准的前提下根据自是一种强壮的语言，允许用户在不违背标准的前提下根据自己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性和灵活性。己的当前和今后的需要进行扩充，具有很大的适应性和灵活性。第页共共118页页住院病历的XML格式文档内容 第页共共118页页移动计算机技术 我国目前我国目前HISHIS均采用有线联网的方式。各种网线相均采用有线联网的方式。各种网线相连的工作站固定在医生、护士办公室或实验室工连的工作站固定在医生、护士办公室或实验室工作台上，这些工作站完成了大量信息的录入、存作台上，这些工作站完成了大量信息的录入、存储、查询等工作，但是医疗工作的特性决定了许储、查询等工作，但是医疗工作的特性决定了许多工作必须在病床边或在移动中进行。多工作必须在病床边或在移动中进行。符合以太网标准的采用微波直序扩频技术的无限符合以太网标准的采用微波直序扩频技术的无限局域网技术局域网技术802.11802.11，使无限网和移动工作站成为，使无限网和移动工作站成为可能。该网的传输速率可达可能。该网的传输速率可达2Mb/s2Mb/s11Mb/s11Mb/s。传输。传输距离可达距离可达100 m100 m，具有抗干扰、保密性好的特点，具有抗干扰、保密性好的特点，适用于适用于HISHIS，医护人员使用笔记本电脑便可以在床，医护人员使用笔记本电脑便可以在床边或伴随移动病人与边或伴随移动病人与HISHIS保持实时连接。保持实时连接。第页共共118页页3.4 医生工作站及电子病历模板格式与制作方法医生工作站系统电子病历模板格式介绍电子病历模板制作方法第页共共118页页3.4.1 医生工作站系统医生工作站系统介绍护理信息系统和护士工作站系统第页共共118页页医生工作站系统介绍什么是医生工作站医师工作站的功能医生工作站系统第页共共118页页什么是医生工作站 是一套具有客户端和服务器端的网络版工作站软件。服务对象是医院里面在临床第一线的各级医生，以及从事医务管理、医院信息管理的行政人员。软件集成电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能。具有HIS接口，能实质性改变医院信息流状况，担负起医院的信息化改革任务。第页共共118页页医师工作站的功能 医生工作站集成了电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能。医生工作站集成了电子病历的生成和医疗质量控制的双重功能。医生工作站能够通过提供一套标准的电子病历生成流程，使医医生工作站能够通过提供一套标准的电子病历生成流程，使医生只需要按照提示要求输入有关信息，最终单击暂存和打印就生只需要按照提示要求输入有关信息，最终单击暂存和打印就可以直接生成一份标准的、符合国家有关标准的病历文书。同可以直接生成一份标准的、符合国家有关标准的病历文书。同时，由于医生工作站中提供一系列专用的模板引用和病历继承时，由于医生工作站中提供一系列专用的模板引用和病历继承的方法，可以大大缩短医生的病历制作时间。电子病历生成功的方法，可以大大缩短医生的病历制作时间。电子病历生成功能可以将医生从原来繁忙的事务性病历写作中解放出来，使他能可以将医生从原来繁忙的事务性病历写作中解放出来，使他们在保证病历质量的同时有更多的时间去处理手术、科研等工们在保证病历质量的同时有更多的时间去处理手术、科研等工作。作。另一方面，医生工作站通过提供标准化的电子病历制作流程使另一方面，医生工作站通过提供标准化的电子病历制作流程使得医生制作的电子病历能够符合最新的国家有关标准；通过提得医生制作的电子病历能够符合最新的国家有关标准；通过提供待处理任务条等方法来督促、警示医生及时完成计划任务，供待处理任务条等方法来督促、警示医生及时完成计划任务，避免了因疏漏而产生的医疗事故；又通过给医院医务处、信息避免了因疏漏而产生的医疗事故；又通过给医院医务处、信息科等行政部门提供专用的监管、统计界面，提高了医院的信息科等行政部门提供专用的监管、统计界面，提高了医院的信息监管力度，保障了医疗质量的实时控制。监管力度，保障了医疗质量的实时控制。第页共共118页页医生工作站系统 首先，医生工作站系统可为医生提供医学知识和专家经验的即时查询。首先，医生工作站系统可为医生提供医学知识和专家经验的即时查询。医生在门诊和病房诊治病人时，经常需要得到关于诊断、鉴别诊断、医生在门诊和病房诊治病人时，经常需要得到关于诊断、鉴别诊断、药物治疗的各种参考信息，以便及时解决面对的疑难病例。通过对药物治疗的各种参考信息，以便及时解决面对的疑难病例。通过对WWWWWW的在线查询，特别是通过医生工作站系统对查询信息进行自动的在线查询，特别是通过医生工作站系统对查询信息进行自动筛选过滤，即时得到最需要的准确信息是十分重要的。英国伯明翰城筛选过滤，即时得到最需要的准确信息是十分重要的。英国伯明翰城市医院（市医院（City HospitalCity Hospital）的医生工作站系统是一个成功的范例。）的医生工作站系统是一个成功的范例。其次，医生工作站系统含有的各种智能化的知识库也起了极大的作用。其次，医生工作站系统含有的各种智能化的知识库也起了极大的作用。最常见的是药物知识库，它可以提供各种电子文档的药物信息（药理、最常见的是药物知识库，它可以提供各种电子文档的药物信息（药理、用法、禁忌证、不良反应等以供查询）；可以与医嘱系统相连互动，用法、禁忌证、不良反应等以供查询）；可以与医嘱系统相连互动，对药物的极限量、配伍禁忌、过敏史及时发出警告；还可以根据诊断、对药物的极限量、配伍禁忌、过敏史及时发出警告；还可以根据诊断、化验检查结果提出用药建议。化验检查结果提出用药建议。在远程医疗方面，通过手写屏医生可以对从远端拍摄到的患者的各种在远程医疗方面，通过手写屏医生可以对从远端拍摄到的患者的各种X X片（图片）进行实时分析，并可在片（图片）进行实时分析，并可在X X片（图片）上随意勾画批注片（图片）上随意勾画批注（不会破坏（不会破坏X X片），还可在上面直接书写诊断结果或意见；连同片），还可在上面直接书写诊断结果或意见；连同X X片片（包括在上面的勾画批注）和诊断结果传到异地的医生那里征求意见，（包括在上面的勾画批注）和诊断结果传到异地的医生那里征求意见，进行多向交流。也可传到患者那里，向患者说明病况和治疗方案。进行多向交流。也可传到患者那里，向患者说明病况和治疗方案。第页共共118页页结构化的医嘱输入模板第页共共118页页液晶手写屏 第页共共118页页护理信息系统和护士工作站系统护理信息系统（护理信息系统（Nursing Information SystemNursing Information System，NISNIS）它是指利用计算机软硬件技术和网络通信技术，它是指利用计算机软硬件技术和网络通信技术，帮助护士对病人信息进行采集、管理，为病人提帮助护士对病人信息进行采集、管理，为病人提供全方位护理服务的信息系统。供全方位护理服务的信息系统。护士工作站系统护士工作站系统 20022002年卫生部颁发的年卫生部颁发的“医院信息系统基本功能规医院信息系统基本功能规范范”指出，指出，“护士工作站系统护士工作站系统”是协助护士对患是协助护士对患者完成日常护理工作的计算机应用程序。者完成日常护理工作的计算机应用程序。第页共共118页页3.4.2 电子病历模板格式介绍 病历纸格式要求入院病历书写规范第页共共118页页病历纸格式要求 纸张尺寸：按照国际现行标准和卫生部纸张尺寸：按照国际现行标准和卫生部病历档病历档案管理规范案管理规范要求，一般以要求，一般以A4A4幅面纸幅面纸（210mm297mm210mm297mm）为宜。）为宜。页面设置：应统一设置页面的规格，页边距、装页面设置：应统一设置页面的规格，页边距、装订位置、装订线、页眉、页脚、每行字数、行距订位置、装订线、页眉、页脚、每行字数、行距等要求应符合等要求应符合病历档案管理规范病历档案管理规范。版面要求：每页中的行数、字符数、字符间距、版面要求：每页中的行数、字符数、字符间距、行间距等要求必须一致。行间距等要求必须一致。病案纸样式：首页和续页的正文字号为病案纸样式：首页和续页的正文字号为5 5号，宋体。号，宋体。“入院记录入院记录”、“病程记录病程记录”名称用名称用3 3号，黑体。号，黑体。第页共共118页页入院病历书写规范 书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后，由医生用蓝黑或红色笔在电子病历签名前再次签名，以负法律责任。上级医生对电子病历修改签名问题：在修改电子病历段落后与上行的第一个字对齐签名并署名日期，格式是（修改者：XXX 日期：XXXX-XX-XX）第页共共118页页3.4.3 电子病历模板制作方法电子病历模板制作要点 有提示按钮病历模板的制作带有自动提示输入窗口的模板制作第页共共118页页电子病历模板制作要点 电子病历模板中的页眉、页脚制作要点电子病历模板内容设计要点第页共共118页页电子病历模板中的页眉、页脚制作要点 页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。第页共共118页页电子病历模板内容设计要点 入院记录中病历模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。将“主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查”等项目列在其后，把病历书写的整个次序、过程套录在病历模板中。第页共共118页页有提示按钮病历模板的制作 按【Ctrl+F9】组合键，插入一对指明域代码的花括号（）。在花括号之间输入“MacroButton NoMacro 单击此处输入患者姓名”。对插入的域和文字进行必要的格式设置。在域上方单击鼠标右键，并选择【切换域代码】命令。第页共共118页页有提示按钮的X光检查报告单 第页共共118页页带有自动提示输入窗口的模板制作 单击单击【插入插入】菜单，选择菜单，选择【域域】命令，打开域对命令，打开域对话框，选择话框，选择Fill-inFill-in域名，在域属性中输入域名，在域属性中输入“请输入请输入所见及印象诊断所见及印象诊断”，单击，单击【确定确定】按钮。按钮。在弹出的下一个对话框中输入诊断结果，如在弹出的下一个对话框中输入诊断结果，如“未未见异常见异常”，则完成了插入域操作。，则完成了插入域操作。用户输入时将光标移到该位置上，然后按用户输入时将光标移到该位置上，然后按【F9F9】键更新域。此时弹出一个窗口，窗口提示键更新域。此时弹出一个窗口，窗口提示“请输请输入所见及印象诊断入所见及印象诊断”，医生可以在提示窗口输入，医生可以在提示窗口输入信息，然后单击信息，然后单击【确定确定】按钮，按钮，Word Word 自动将此信自动将此信息安排到合适的位置。息安排到合适的位置。第页共共118页页 有自动提示输入窗口的X光检查报告单第页共共118页页3.5 电子病历使用中应注意的事项与安全机制使用电子病历时应注意的事项电子病历的安全机制第页共共118页页3.5.1 使用电子病历时应注意的事项必须做好系统数据初始设定工作严格安全管理严密组织数据切换保证相互之间的组织协调加强医务人员保密安全教育严格医嘱查对制度电子病历模板规范强化管理监控第页共共118页页必须做好系统数据初始设定工作除对相应字典库进行维护外，还要由科室收集提供全部用药方式、与执行单对应关系、给药时间分配原则、病区系统参数及文本医嘱术语等信息，在各相应模块中给予分别设定，取消科室修改权限，防止出现时局错误。同时根据各临床科室医生提供的小剂量用药情况，由药库负责在医疗价目库增加小剂量用药医嘱。第页共共118页页严格安全管理对于调入、调出的工作人员，要及时增加、取消其代码及密码，防止非本病区人员进入医护平台而致使数据出错。第页共共118页页严密组织数据切换 切换电子病历数据要集中时间，最好利用晚上时间进行，切换中要全员参加、严密组织、认真查对，力争一次成功。第页共共118页页保证相互之间的组织协调 各部门良好的协调是运行电子病历的保证。由于各个应用子系统、各个部门之间密切联系，因此必须做好各部门、各应用子系统的协调工作，以保证电子病历的顺利运行。第页共共118页页加强医务人员保密安全教育由于进入电子病历模板有严格的口令和密码，保证了实施电子病历的可行性和严肃性。因此，科室医务人员在实施电子病历中应有严格的保密安全意识，一是自己的密码不泄露给他人；二是完成工作后及时退出电子病历模板，以免他人用自己的口令操作；三是一旦泄露密码要及时通知信息中心更换。第页共共118页页严格医嘱查对制度 应用电子病历时，由执行医嘱本上的医嘱变为执行电子病历模板中医师下达的医嘱，由于药品价目库中药品剂量的统一，容易出现下达医嘱剂量选择错误或包装单位不符等情况。因此，医护人员在下达及执行医嘱过程中，除认真核对药品名称、用药方法、给药次数等内容外，还应严格核查药品剂量和包装单位。第页共共118页页电子病历模板规范编辑电子病历模板要严密、规范，由医务部（处）牵头，信息科组织，相关科室领导及技术骨干参加，研究制定模板编辑中病种分类、疾病选择、指定专人编辑，科室领导审核，医务部（处）把关，信息科技术指导，力争模板一次编辑成功。第页共共118页页强化管理监控电子病历的应用给管理者提出了新的要求，各级管理部门应根据本部门的需要，了解医院信息系统的相关内容，便于进行管理监控。院领导、医务部（处）可以通过计算机网络及时了解病人的病情、用药、电子病历书写情况，监控、检测科室工作质量。第页共共118页页3.5.2 电子病历的安全机制强调EPR的安全性的原因实现EPR的安全性的方法第页共共118页页强调EPR的安全性的原因 EPR是对医疗过程的全部记录，涉及到病人的隐私。病历是具有法律效应的文件，病历数据具有法律证据作用。“共享性”是EPR的优势。通过网络，特别是Internet，EPR中的医疗数据可以跨专科、跨医院、跨地域地实现共享。第页共共118页页实现EPR的安全性的方法 EPR