胺碘酮抗心律失常治疗应用优秀PPT.ppt

胺碘酮抗心律失常治疗应用现在学习的是第1页，共34页 一 药理作用n n电生理作用n n药代动力学n n临床作用现在学习的是第2页，共34页电生理作用n n轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。n n阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发延长动作电位时程而不诱发 Tdp（不诱发后除极电位）（不诱发后除极电位）。n n阻断L L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极。n n非竞争性阻滞非竞争性阻滞受体和受体和 受体，扩张冠状动脉和外周受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。现在学习的是第3页，共34页附表1 心律失常的分类n n按心率快、慢分：按心率快、慢分：快速型心律失常：房早、快速型心律失常：房早、ATAT、Af、AFAF、阵发性室上速、阵发性室上速、VTVT、VfVf。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。n n按引起循环障碍程度分：按引起循环障碍程度分：致命性；潜在致命性；潜在致命性；良性。良性。n n按心律失常机制分：按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动发生异常；冲动传导异常；。n n调节受体学说和离子通道调节分类：调节受体学说和离子通道调节分类：对抗心律对抗心律失常药物选择有重要意义。失常药物选择有重要意义。现在学习的是第4页，共34页表2 抗心律失常药物的分类（一）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TI I 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 I IA A 奎尼丁奎尼丁 中度阻滞钠通道中度阻滞钠通道 动作电位动作电位0 0相上升速率适度减慢相上升速率适度减慢 延长延长 增宽增宽 延长延长 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 降低传导速度降低传导速度 振幅降低，减弱振幅降低，减弱4 4相上升陡度，相上升陡度，或缩短或缩短 增宽增宽 延长延长 延长复极化延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活降低自律性，延长钠通道失活 后恢复时间和有效不应期后恢复时间和有效不应期 I IB B 利多卡因利多卡因 轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 0 0相上升速度减慢不明显缩短相上升速度减慢不明显缩短 不变不变 不变不变 缩短缩短 美西律美西律 降低传导速度降低传导速度 抑制细胞抑制细胞4 4相相NaNa+内流内流 。不变不变 不变不变 缩短缩短 苯妥英钠苯妥英钠 缩短复极化缩短复极化 降低自律性，促进细胞降低自律性，促进细胞K K+外流，外流，不变不变 延长延长 不变不变 加快加快3 3相复极，缩短相复极，缩短APDAPD。I IC C 普罗帕酮普罗帕酮 强度阻滞钠通道强度阻滞钠通道 0 0 相上升速率明显减慢，对传导相上升速率明显减慢，对传导 延长延长 延长延长 延长延长 减慢传导速度，减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制速度显箸抑制，抑制4 4相相NaNa+内内 复极不变复极不变 流流 ，阈电位升高，降低自律性。，阈电位升高，降低自律性。现在学习的是第5页，共34页抗心律失常药物的分类（二）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TII II 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 受体阻滞受体阻滞 减慢减慢4 4相相NaNa+内流，降低自律性，内流，降低自律性，延长延长 不变不变 不变不变 阿替洛尔阿替洛尔 降低窦性节律降低窦性节律 降低降低0 0相上升速率而减慢传导相上升速率而减慢传导 延长延长 不变不变 不变不变 III III 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 索他洛尔索他洛尔 抑制电压依赖性抑制电压依赖性 选择性延长选择性延长APD APD 延长延长 不变不变 延长延长 胺碘酮胺碘酮 钾通道，从而抑钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，心肌复极过程受抑，ERPERP延长延长 延长延长 不变不变 延长延长 制制I Ik k IV IV 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 钙通道阻滞钙通道阻滞 阻滞阻滞Ca Ca+内流，降低窦房结、房内流，降低窦房结、房 延长延长 不变不变 不变不变 地尔硫桌地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传室结自律性，减慢房室结细胞传 延长延长 不变不变 不变不变 导速度，导速度，延长延长 ERPERP，对快反应细，对快反应细 胞无明显影响。胞无明显影响。说明：说明：APDAPD动作电位时程动作电位时程 ERPERP有效不应期有效不应期现在学习的是第6页，共34页药代动力学n n吸收慢，半衰期长。n n生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。n n口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。n n代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。现在学习的是第7页，共34页临床应用n n抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（结）折返心动过速。现在学习的是第8页，共34页 二 Af的治疗n n目前对Af的主要治疗措施仍是药物治疗n n策略：（1）转复Af，维持窦律；（2）不能复律者则控制心率。n n胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。现在学习的是第9页，共34页胺碘酮转复Afn n时机：当Af导致急性心衰，BP、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。n n转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。n n效果：12小时内复律 成功率2589.(不良反应727)现在学习的是第10页，共34页2002房颤治疗指南（欧美）表表1 1 房颤发作房颤发作7 7天以内（包括天以内（包括7 7天）的转复药物天）的转复药物 药物分类药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 I AI A 依布利特依布利特 静脉静脉 I AI A 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b BII b B疗效较差或未完全了解药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III AIII A 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III AIII A现在学习的是第11页，共34页2002房颤治疗指南（欧美）表表2 2 房颤持续超过房颤持续超过7 7天的转复药物天的转复药物 药物分类药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 依布利特依布利特 静脉静脉 II a AII a A 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 II b B II b B 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 II b B II b B 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b B II b B 疗效较差或未完全了解药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III AIII A 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III CIII C 现在学习的是第12页，共34页说明：1 推荐类别n nI类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。n nII类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 IIa：证据或认识倾向于该处理有效；IIb：对该处理效益缺少证据。n nIII类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。现在学习的是第13页，共34页 证据水平n nA：最强，证据来源于多个随机临床研究；n nB：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；n nC：最弱，根据专家的共识推荐。现在学习的是第14页，共34页维持治疗（一）n n复律后维持窦律复律后维持窦律 6 61212个月个月50507373可维持窦律可维持窦律 宜小剂量：宜小剂量：200mg qod 200mg qod 或或200mg 5200mg 5日日/周，周，500-1200mg/500-1200mg/周，周，如如AfAf频发，可短时加量；如偶发，维持原量。频发，可短时加量；如偶发，维持原量。控制控制AfAf发作或快室率发作或快室率 AFFIRMAFFIRM试验：对象：试验：对象：65y 65y 结果：生存率结果：生存率-控制控制AfAf不优于控制室率不优于控制室率 分析：老龄病人不强求控制分析：老龄病人不强求控制AfAf。现在学习的是第15页，共34页维持治疗（二）n n胺碘酮控制房颤时的室率 要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。药物：首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂 CF时为洋地黄 胺碘酮IIb长期的副作用 与Warfarine相互作用现在学习的是第16页，共34页维持治疗（三）n n胺碘酮治疗房颤进展胺碘酮治疗房颤进展 与与 受体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素；已使用B B阻滞剂者发生阻滞剂者发生AFAF时可加时可加 胺碘酮（不须停药）。依贝沙坦（血管紧张素依贝沙坦（血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂ARB）合用：维持合用：维持SRSR明显明显，生存率未发，生存率未发AfAf者高于复发者。者高于复发者。CABGCABG术后术后AfAf发生率发生率202050，可用胺碘酮预防，可用胺碘酮预防（试验）。（试验）。现在学习的是第17页，共34页三 快速室性心律失常的治疗n n快速室性心律失常的急性治疗快速室性心律失常的急性治疗 适应性：适应性：血流动力学稳定的单形性室速；血流动力学稳定的单形性室速；不伴不伴Q-TQ-T延长的多形性延长的多形性VTVT和宽和宽QRSQRS波波VTVT 作用：主要功效是预防作用：主要功效是预防VTVT复发复发 用法用量：负荷量用法用量：负荷量300mg iv 10300mg iv 10分钟分钟静脉维持静脉维持 VTVT或或VfVf致致心心搏搏骤骤停停时时经经常常规规心心肺肺复复苏苏（用用AdrenalAdrenal电电复律）不效时可复律）不效时可iviv胺碘酮胺碘酮300mg300mg电复律；电复律；作用：可改善电转复效果作用：可改善电转复效果 注意：注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；口服过程口服过程心律失常复发可静脉再负荷；心律失常复发可静脉再负荷；剂量较大，剂量较大，iviv不超过不超过3 34 4天；监测天；监测BP,HR,ECGBP,HR,ECG（PR,QRS,QT,QTcPR,QRS,QT,QTc）现在学习的是第18页，共34页快速室性心律失常的治疗n n持续快速室性心律失常的慢性治疗 恶性室性心律失常（无脉搏恶性室性心律失常（无脉搏VT,VfVT,Vf）治疗：）治疗：埋藏式心脏转复除颤器（埋藏式心脏转复除颤器（ICDICD）同时口服胺碘酮（同时口服胺碘酮（3070）无时，胺碘酮治疗时，胺碘酮治疗 可同用可同用受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量：200200300mg/d300mg/d（400mg/d400mg/d维持量安全）维持量安全）注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-rayx-ray）要频（要频（3 3个月）个月）现在学习的是第19页，共34页治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT 复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！（1 1）治疗原发病）治疗原发病（2 2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮（3 3）有血流动力学障碍之持续）有血流动力学障碍之持续VTVT或或VfVf，首选，首选ICDICD（4 4）无）无ICDICD时首选胺碘酮，可加时首选胺碘酮，可加 受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量及用法：负荷量：剂量及用法：负荷量：200mg tid 5-7200mg tid 5-7日日 200mg bid 5-7200mg bid 5-7日日 维持量：以后维持量：以后200(100-300)mg qd 200(100-300)mg qd 现在学习的是第20页，共34页四.在心梗中的应用n n急性心梗合并心律失常急性心梗合并心律失常 (1)(1)并发快速室上性心律失常并发快速室上性心律失常 并发并发Af(AF)Af(AF)：血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）血流动力学稳定（无心绞痛、低血压、肺水肿）复律后不能稳定复律后不能稳定SR SR 则可则可iviv胺碘酮胺碘酮 ,以后可口服维持以后可口服维持SRSR，防止，防止AfAf复发，复发，AMIAMI并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。并发其他室上性心律失常治疗指征未确定。(2)(2)并发快速室性心律失常并发快速室性心律失常 ACC/AHA ACC/AHA 心梗治疗指南心梗治疗指南：血流动力学稳定时，首选血流动力学稳定时，首选iviv胺碘酮胺碘酮 现在学习的是第21页，共34页 在心梗中的应用n nAMI后发生心律失常 AMI后室上性心律失常维持治疗首选胺碘酮（用法见上）AMI后室性心律失常者，在整体治疗和受体阻滞剂基础上，可口服低剂量胺碘酮 复发性致命性室性心律失常者与ICD联用，可降低病死率。现在学习的是第22页，共34页五.心衰合并心律失常时应用 n n心衰合并各种心律失常患者中首选用胺碘酮防治n n治疗：综合治疗：改善心功能，ACEI类、受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类药物联用。现在学习的是第23页，共34页六.胺碘酮使用方法与剂量n nVfVf或无脉性室速的抢救 连续3次除颤并加肾上腺素后除颤未成功者：胺碘酮胺碘酮300mg5%GS iv 105%GS iv 10分钟再除颤 10-15min后可追加后可追加150mg iv 10150mg iv 10分钟分钟 Vf转复后可静脉维持：转复后可静脉维持：1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h1mg/min drip 6h 0.5mg/min drip 18h 第第1个个24h24h总量总量2000mg以内.第第2 2个24h24h后后720mg/24h现在学习的是第24页，共34页 胺碘酮使用方法与剂量n n持续性室速 血流动力学稳定者：胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 维持量同上.现在学习的是第25页，共34页 胺碘酮使用方法与剂量n n恶性室性的心律失常 非持续性阵发VT,口服维持：负荷量800-1600mg/d，2-3周（宜住 院！）维持量400mg/d，（女性或低体重200-300mg/d）置入ICD者，可200mg/d。现在学习的是第26页，共34页 胺碘酮使用方法与剂量n nAf的治疗与预防复发 负荷量400-600mg/d 7-14日，可门诊用；维持量 100-300mg/d 或者200mg/d，5次/周；室率快者可先iv控制之。现在学习的是第27页，共34页 胺碘酮使用方法与剂量n n胺碘酮的剂量问题 影响因素：年龄、性别、体重、病情、心律失常类型均有差异，个体差异大。偏向小剂量维持，按个体调整 现在学习的是第28页，共34页 胺碘酮使用方法与剂量n n由iv poiv po 原则：原则：iviv时间越长，剂量越大,Po,Po开始剂量越小。720mg/24h 2720mg/24h 2周，po po 维持量维持量 200-400mg/d200-400mg/d，1周周，po po 维持量 400mg/d400mg/d，2 2周周后后改改200mg/d，11周，po po 负荷量 400mg/d，2周后改周后改200mg/d200mg/d。现在学习的是第29页，共34页七 不良反应不良反应不良反应 发生率发生率 诊断诊断 处理处理 靶器官靶器官 (%)(%)咳嗽；特别是线胸片可见局限性咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔 肺肺 1 120 20 或弥漫性润，提示间质性肺炎；或弥漫性润，提示间质性肺炎；于不良反应消失后可继续用药；在没有其他于不良反应消失后可继续用药；在没有其他 一氧化碳弥散功能比用药前降低一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖 皮质激素皮质激素 胃肠胃肠 30 30 恶心，食欲下降，便秘恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状减量可缓解症状 肝肝 151550 AST 50 AST 和和 ALT ALT 升高到正常升高到正常 药物引起持续升高者应停药药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因，应除外其他原因，3 3 的的2 2倍倍,肝炎肝炎,肝硬化肝硬化 停药和停药和(或或)肝活检肝活检 甲状腺甲状腺 1 122 22 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲状腺素甲状腺素 3 3 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要时行甲状腺切除要时行甲状腺切除 皮肤皮肤 10 10 呈蓝色改变呈蓝色改变 解释，避光解释，避光 252575 75 光敏感光敏感 避光避光 神经神经 3 330 30 共济失调，感觉异常，末梢神经共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状 炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤 眼眼 5 5 光晕，特别是晚上光晕，特别是晚上 不做特殊处理不做特殊处理 1 1 视神经炎视神经炎 停药停药 心脏心脏 5 5 心动过缓，房室阻断心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器减量或停药，必要时安装永久起搏器 1 1 致心律失常致心律失常 需要停药需要停药 生殖生殖 1 1 附炎，勃起功能障碍附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解疼痛可自行缓解 现在学习的是第30页，共34页八 随访n n时间：第一年时间：第一年 3 3个月一次；以后半年一次。个月一次；以后半年一次。n n项目：项目：n n 病史：病史：心律失常情况心律失常情况 乏力乏力 心动过缓，心动过缓，A-VB A-VB 甲功甲功？呼吸困难，咳嗽呼吸困难，咳嗽 肺毒性？肺毒性？心悸心悸 甲亢？心律失常复发？甲亢？心律失常复发？晕厥晕厥 血压血压？快速心律失常？快速心律失常？感觉异常感觉异常 外周神经炎？外周神经炎？用用药药情情况况：有有否否合合用用其其他他药药（抗抗心心律律失失常常药药物物，-阻阻滞滞剂剂，华华佛佛林林，地高辛）地高辛）安置起搏器，安置起搏器，ICDICD情况情况 体查：体查：HRHR、BPBP、甲状腺、听诊肺、甲状腺、听诊肺,肝脏、肝脏、N.N.系情况、有视觉变化查眼底。系情况、有视觉变化查眼底。检查：检查：ECGECG、X-rayX-ray、甲功、肝功、肺功。、甲功、肝功、肺功。现在学习的是第31页，共34页九.小结 n n胺碘酮属类抗心律失常药物 急性作用（iv）：I类效应，但无I类促心 律失常作用 慢性作用（po）：III类效应，延长QT，但不诱发Tdp，L型钙流阻断和B-阻断，但不显负性肌力反应。现在学习的是第32页，共34页小结n n是多是多 通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。通道阻断剂，不加重心衰，良好的抗颤作用。可用于：各种器质性心脏病、急性心梗、慢性心衰、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞（维持窦律）、重型室性心律失常。病死率，AfAf转复，VfVf除颤成功，ICDICD放电次数放电次数。毒性！甲状腺！肺！现在学习的是第33页，共34页与几种常用药的相互作用药物药物 相互作用相互作用Digoxin Digoxin 药物浓度药物浓度，加重对窦房结和房室结抑制，加重对窦房结和房室结抑制，增加消化系和神经系毒性作用增加消化系和神经系毒性作用Warfarine Warfarine 增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应Quninidine Quninidine 增加药物浓度、效应增加药物浓度、效应 和和 TdpTdp发生率发生率Diltiazem,Verapamil Diltiazem,Verapamil 心动过缓，心动过缓，A-VBA-VB-受体阻滞剂受体阻滞剂 心动过缓，心动过缓，A-VBA-VBDilantin Dilantin 增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应麻醉药麻醉药 血压，心动过缓血压，心动过缓现在学习的是第34页，共34页