齐书英309B室性心律失常的急诊判定与处理.pptx

会计学1齐书英齐书英309B室性心律失常的急诊判定与室性心律失常的急诊判定与处理处理有关急诊心律失常处理的指南有关急诊心律失常处理的指南有关急诊心律失常处理的指南有关急诊心律失常处理的指南n n2010-20112010-2011心律失常指南更新年心律失常指南更新年 ESC ESC心房颤动处理指南心房颤动处理指南 美国美国ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS房颤指南更新（房颤指南更新（20112011）AHA/ERC AHA/ERC心肺复苏与急救指南心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南欧洲复苏理事会复苏指南 AHA/ACCF AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议预防院内尖端扭转性室速建议 -20102010中国专家中国专家获得性长获得性长QTQT综合征的防治建议综合征的防治建议 -心肺复苏心肺复苏20112011中国专家共识中国专家共识n n心律失常紧急处理专家共识2013n n以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容第2页/共44页心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识20132013我国首部心律失常紧急处理专家共识-第3页/共44页心律失常紧急处理专家心律失常紧急处理专家心律失常紧急处理专家心律失常紧急处理专家共识共识共识共识 目的和目的和目的和目的和背景背景背景背景uu目的：目的：pp普及心律失常抢救知识普及心律失常抢救知识pp推动心律失常紧急处理规范治疗推动心律失常紧急处理规范治疗uu聚集四大学会权威专家聚集四大学会权威专家pp中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会pp中国生物医学工程学会心律分会中国生物医学工程学会心律分会pp中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会pp中国老年学学会心脑血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会uu广泛征集临床意见：广泛征集临床意见：20122012年年2 2月开始筹备，历月开始筹备，历时时1 1年，经年，经3 3次核心专家讨论会、次核心专家讨论会、1010次全国专家意次全国专家意见征询会，收集见征询会，收集20002000多名临床医生意见多名临床医生意见uu于于20132013年年5 5月月中华心血管病杂志中华心血管病杂志正式发表正式发表 第4页/共44页心律失常紧急处理的总心律失常紧急处理的总体原则体原则n n首先识别和纠正血液动力学障碍n n其次纠正与处理基础疾病和诱因 n n衡量获益与风险n n兼顾治疗与预防n n心律失常本身的处理第5页/共44页是否QRS波是否规整是否原则一 识别和纠正血液动力学障碍电复律QRS波是否规整评估患者血液动力学状况室性心动过速室上性心动过速伴束支阻滞室上性心动过速伴旁路前传诊断不清的宽QRS心动过速心房颤动伴束支阻滞预激伴心房颤动多形室性心动过速心房颤动室上性心动过速房性心动过速心房扑动QRS宽度0.12秒是否血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等稳定不稳定异位心动过速第6页/共44页原则二原则二原则二原则二 纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因纠正与处理基础疾病和诱因 -首要顾及治疗的主要矛盾首要顾及治疗的主要矛盾首要顾及治疗的主要矛盾首要顾及治疗的主要矛盾n n心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如：心律失常紧急处理时经常遇到的情况，如：pp平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤pp心律失常时血压低，需要用胺心律失常时血压低，需要用胺碘酮碘酮pp需要用抗心律失常药，存在心需要用抗心律失常药，存在心衰衰n n处理原则：处理原则：首先顾及主要矛盾方面首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面即当前对患者危害较大的方面第7页/共44页举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常举例：急性心肌梗死伴心律失常l l拟行PCI，但发生了持续室速，室颤pp心律失常处理优先心律失常处理优先pp一旦稳定，抓紧时机安排去导管一旦稳定，抓紧时机安排去导管室室l l拟行PCI，有室早pp做好发生恶性心律失常的处理预做好发生恶性心律失常的处理预案案pp立即安排立即安排PCIPCIpp不可因处理室早而耽误不可因处理室早而耽误PCIPCI的安排，的安排，一般不建议采用抗心律失常药进一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防行恶性心律失常的预防第8页/共44页原则三原则三原则三原则三 衡量获益与风险衡量获益与风险衡量获益与风险衡量获益与风险l l对对危及生命危及生命的心律失常：的心律失常：pp多考虑对患者的多考虑对患者的有效性有效性挽救生挽救生命命pp采用较为积极的措施采用较为积极的措施l l对对相对稳定相对稳定的心律失常：的心律失常：pp多考虑风险，用药的多考虑风险，用药的安全性安全性pp治疗过分积极，有时会欲速不达或治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙弄巧成拙第9页/共44页原则四原则四原则四原则四 兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防兼顾治疗与预防l l心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括：复发。根本措施包括：pp加强基础疾病的治疗加强基础疾病的治疗pp控制诱发因素控制诱发因素pp结合患者的病情确定是否采用结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗抗心律失常药物治疗l l恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作l l在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物某些患者可能需应用口服抗心律失常药物l l如有适应证，建议如有适应证，建议射频消融或起搏治疗射频消融或起搏治疗第10页/共44页心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程心律失常紧急处理的病史采集流程l l情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检l l边询问边抢救l l病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰第11页/共44页原则五原则五原则五原则五 对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理l l血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类l l终止心律失常 l l改善症状第12页/共44页急性期抗心律失常药物的应用原则急性期抗心律失常药物的应用原则l l根据根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择选择抗心律失常药物。抗心律失常药物。l l应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般是否规范、剂量是否足够。一般不建不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物物，宜考虑采用非药物的方法宜考虑采用非药物的方法如电复律等。如电复律等。l l序贯或联合应用静脉抗心律失常药物序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不易致药物不良反应及促心律失常作用，良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速仅在室性心动过速/心心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑考虑。第13页/共44页n n 心肺复苏与心律失常处理心肺复苏与心律失常处理 n n 获得性长获得性长QTQT与尖端扭转性室速与尖端扭转性室速第14页/共44页n n主要是室性心律失常的处理n n基本理念和处理措施没有大的变化n n药物的使用方法有少许变化心肺复苏时心律失常的处理心肺复苏时心律失常的处理心肺复苏时心律失常的处理心肺复苏时心律失常的处理第15页/共44页心心 脏脏 骤骤 停停l l包括以下四种心律失常：包括以下四种心律失常：心室颤动心室颤动无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速无脉电活动无脉电活动心脏停搏心脏停搏l l成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤颤l l其他其他ACLSACLS和复苏后管理措施目前尚无证据和复苏后管理措施目前尚无证据第16页/共44页l l立即启动立即启动CPRCPR（C-A-BC-A-B）并持续进行，同时给氧，并持续进行，同时给氧，监测以核实心律监测以核实心律l l尽早电除颤尽早电除颤（最大电量）（最大电量）l l药物（第二位）：药物（第二位）：静脉途静脉途径，肾上腺素每径，肾上腺素每3 3 5 5分钟分钟给给1mg1mg；顽固室速室颤用；顽固室速室颤用胺碘酮；无或不能用胺碘胺碘酮；无或不能用胺碘酮可用利多卡因；酮可用利多卡因；TdpTdp给给硫酸镁硫酸镁l l气管插管气管插管l l治疗可逆原因治疗可逆原因l l基本措施是基本措施是CPRCPR和电除颤和电除颤，不应受到其他措施的影响不应受到其他措施的影响无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）呼叫急救系统取来除颤器检查脉搏：10秒内确定有无脉搏开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行除颤器到位除颤1次，立即继续CPR 2分钟立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动检查是否为可除颤心律确定脉搏无脉搏可除颤不可除颤高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏心肺复苏2011中国专家共识医务人员成人基础生命支持流程无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）呼叫急救系统取来除颤器检查脉搏：10秒内确定有无脉搏高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行除颤器到位无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）呼叫急救系统取来除颤器检查脉搏：10秒内确定有无脉搏高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气除颤1次，立即继续CPR 2分钟立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动可除颤检查是否为可除颤心律开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行除颤器到位无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）呼叫急救系统取来除颤器检查脉搏：10秒内确定有无脉搏除颤1次，立即继续CPR 2分钟立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气检查是否为可除颤心律开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行除颤器到位检查脉搏：10秒内确定有无脉搏可除颤不可除颤人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏无反应无呼吸或异常呼吸（仅为叹气样呼吸）呼叫急救系统取来除颤器除颤1次，立即继续CPR 2分钟立即继续CPR 2分钟每2分钟检查心律一次直至ACLS人员到场或患者能动高质量CPR至少100次/min按压深度至少5cm在每次按压后要允许胸廓完全回弹尽可能减少中断胸外按压避免过度通气检查是否为可除颤心律开始C-A-B，每30次胸外按压给予2次人工呼吸并循环进行除颤器到位检查脉搏：10秒内确定有无脉搏心律失常紧急处理专家共识 2013第17页/共44页胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法心肺复苏心肺复苏(VF/(VF/无脉无脉VT)VT)血流动力学稳定血流动力学稳定VTVT推注剂量推注剂量300mg/300mg/次或次或5mg/kg5mg/kg150mg/150mg/次次速度速度快速快速缓慢（缓慢（1010分钟）分钟）静脉维持静脉维持循环未恢复循环未恢复不需维持不需维持。静注胺碘酮后应再次以最大电量静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮，一次胺碘酮，150mg或或2.5mg/kg+20ml葡萄糖快速静注。葡萄糖快速静注。常需维持常需维持：若无效间若无效间隔隔1015min可重复静注可重复静注150mg。完成第一次静注。完成第一次静注后即刻使用后即刻使用1 mg/min，维持维持6h；随后以；随后以0.5 mg/min 维持维持18h。第18页/共44页胺碘酮在急诊心律失常中的应用胺碘酮在急诊心律失常中的应用胺碘酮在急诊心律失常中的应用胺碘酮在急诊心律失常中的应用如何判定静脉胺碘酮的疗效？pp胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应仅以终止效不应仅以终止效 果判断疗效果判断疗效pp胺碘酮的药代动力学特点决定其胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢疗效出现可能较慢，往往，往往 需要到口服维持量时才能看出效果需要到口服维持量时才能看出效果pp如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚 持使用持使用pp胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用第19页/共44页胺碘酮应用的注胺碘酮应用的注意事项意事项不同病人用量、反应均不同，要不同病人用量、反应均不同，要因人而异因人而异要在要在严密严密的临床和心电图的临床和心电图监护监护下应用下应用剂量要剂量要准确准确，最好用输液泵，最好用输液泵注意注意避免静脉炎避免静脉炎，最好用中心静脉给药，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行用药期间，应该进行心电图监测心电图监测每日常规做心电图，每日常规做心电图，测量各项参数测量各项参数定期测定定期测定电解质电解质每日每日记录记录胺碘酮的静脉胺碘酮的静脉用量用量，口服用量，合计用，口服用量，合计用 量和累计总量（每日合计用量之和）量和累计总量（每日合计用量之和）第20页/共44页胺碘酮的应用用药胺碘酮的应用用药记录表记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTcQTc备注备注2/112/111560156040040019601960196019607272110/6110/60 00.420.42VT4VT4阵阵3/113/1198098060060015801580354035406868102/5102/58 80.440.44第21页/共44页TdP与多形性室速n n19661966年，法国年，法国DessertenneDessertenne根据心电图特征根据心电图特征而首先提出扭转性室速（而首先提出扭转性室速（TdPTdP）的概念）的概念n nTdPTdP是一种特殊类型的多形性室速是一种特殊类型的多形性室速n n一般多形性室速与一般多形性室速与TdPTdP的根本区别：的根本区别：是否伴是否伴有有QTQT间期延长，并有间歇依赖现象间期延长，并有间歇依赖现象 -不伴有不伴有QTQT延长者诊断为多形性室速延长者诊断为多形性室速 -伴有伴有QTQT延长诊断为延长诊断为TdPTdPn二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理第22页/共44页先天性获得性多形性室性心动过速QT间期延长尖端扭转性室性心动过速QT间期正常多形性室性心动过速b受体阻滞剂利多卡因植入式心律转复除颤器去除诱因硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因b受体阻滞剂TdP与多形性室速处理流程第23页/共44页间歇依赖现象间歇依赖现象长间歇长间歇后的Tu波短间歇短间歇后的Tu波长间歇长间歇后Tu，并诱发Tdp第24页/共44页长长QTQT综合征伴综合征伴T T波电交替波电交替QT=0.60.8s第25页/共44页QT=0.6s第26页/共44页Tdp短阵发作Tdp持续发作第27页/共44页第28页/共44页获得性长QT综合征的原因心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性 电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病 第29页/共44页药源性长QT药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14）我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验第30页/共44页可引起QT延长的药物第31页/共44页可引起QT延长的药物第32页/共44页中药安全吗？中药安全吗？n n在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连,香丹香丹注射液注射液,清开灵清开灵,葛根素葛根素,复方丹参复方丹参,柴胡柴胡,茵栀黄等中药注射剂出现不良致死亡反应茵栀黄等中药注射剂出现不良致死亡反应n n据悉，我国有据悉，我国有13130 0多多种中药注射剂，每年用种中药注射剂，每年用药多达药多达3 3亿人次，每年销售额达亿人次，每年销售额达170170亿元人民亿元人民币。币。20052005年全国中药销售额最多的前年全国中药销售额最多的前8 8位都位都是中药注射剂；全国是中药注射剂；全国2121个省市个省市14121412家医院，家医院，中药采购额最高的中药采购额最高的2020种，中药注射剂占种，中药注射剂占1616种，种，且前且前5 5名都是中药注射剂名都是中药注射剂第33页/共44页n根据相应指南或专家建议，分析患者致QT间期延长的危险因素，并进行危险分层。n对获得性QT间期延长的高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生。长QT引起扭转性室速的诊治要点第34页/共44页长长长长QTQTQTQT引起扭转性室速的首要处理引起扭转性室速的首要处理引起扭转性室速的首要处理引起扭转性室速的首要处理：停用一切可能延长停用一切可能延长停用一切可能延长停用一切可能延长QTQTQTQT的药物的药物的药物的药物20062006年指南：年指南：I I类推荐类推荐A A级证据级证据n n反复反复询问患者最近用药的病史询问患者最近用药的病史：穷追不舍：穷追不舍n n审查患者现在正在使用的药物审查患者现在正在使用的药物 -所有药物：是否有延长所有药物：是否有延长QTQT的作用的作用 -对不了解的药物，需要查阅说明书对不了解的药物，需要查阅说明书 n n要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响对药物代谢的影响n n考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾第35页/共44页长QT致TdP急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁(IIa,B)：无论血镁水平如何，静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射（发作不严重者可0.51g/h 维持静脉点滴，直至TdP减少和QT间期缩短至500ms以内。发作频繁且不易自行转复者，可先予12g稀释后缓慢静脉注射）除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5-5.0mmol/L(IIb,C)第36页/共44页长QT致TdP急诊处理：提高心率临时起搏：心率慢及有长间歇者，以90-110次/分连续起搏临时起搏可能需要数日，待纠正了其他致QT间期延长的因素后可逐渐减慢起搏频率直至停用等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素，异丙肾上腺素210g/分静脉滴注，根据心率升高程度调整用量，一般需将心率提高到90次/min以上；阿托品1mg静注。药物不宜使用过久，一旦起搏即停用第37页/共44页n n对获得性QT间期延长合并TdP不推荐使用任何抗心律失常药。第38页/共44页对获得性长对获得性长QTQT和和TdPTdP的的认识认识n n获得性长获得性长QTQT和和TdPTdP是是可可以预以预防防和和治治疗的恶性心律疗的恶性心律失常，失常，如果正确识别和处理，患者可以避免发生如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治严重心律失常并得到救治。n n鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高必要加强教育，提高所有医务人员所有医务人员对此的认识，对此的认识，掌握必要的急救知识掌握必要的急救知识。n n同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率心电图，采取必要的措施，减少其发生率。第39页/共44页多形性室速的特点一般多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤没有QT延长，没有短-长-短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速处理与TdP完全不同：以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用-阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等第40页/共44页QT=400ms多形性室速（不伴QT延长）第41页/共44页小结：急诊心律失常的处理n n改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标n n从急诊开始关注改善患者的预后从急诊开始关注改善患者的预后n n药物治疗仍占有十分重要的地位药物治疗仍占有十分重要的地位n n提高对用药安全性的关注提高对用药安全性的关注第42页/共44页中国人民解放军中国人民解放军白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院第43页/共44页感谢您的观看！第44页/共44页