师长教师讲课心力弱竭精华学习教案.pptx

会计学1师长教师讲课心力弱竭精华师长教师讲课心力弱竭精华第一页，编辑于星期一：二十一点 十分。1 1 1 1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2 2 2 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3 3 3 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用理应用理应用理应用4 4 4 4、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求躯历恭可戳彰煌苯韦稼袖损钉狭操悠橙痘抑冻脂州敞兢条褥融惑赫胁护狙学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第1页/共64页第二页，编辑于星期一：二十一点 十分。定定 义义 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(heart failure,HF)(heart failure,HF)是各种心脏疾病导致心功能不全是各种心脏疾病导致心功能不全是各种心脏疾病导致心功能不全是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现肺循环和（或）体循环淤血的表现肺循环和（或）体循环淤血的表现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：分类：分类：分类：n n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n n按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全n n按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性讨卞买骂渭爸杨位自轩吨冀邵唾尖溉厉授骸狡篙溪阅贱骸篱小怒烘筹打摩学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第2页/共64页第三页，编辑于星期一：二十一点 十分。慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（慢性心力衰竭（chronic heart failurechronic heart failurechronic heart failurechronic heart failure，CHFCHFCHFCHF），是大多数心血管疾病的最），是大多数心血管疾病的最），是大多数心血管疾病的最），是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因终归宿，也是最主要的死亡原因终归宿，也是最主要的死亡原因终归宿，也是最主要的死亡原因已逐渐成为我国公共卫生的突出问题已逐渐成为我国公共卫生的突出问题已逐渐成为我国公共卫生的突出问题已逐渐成为我国公共卫生的突出问题:2003:2003:2003:2003年国内进行的一项大规模心力衰竭年国内进行的一项大规模心力衰竭年国内进行的一项大规模心力衰竭年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查显示：心衰患病率已达流行病学调查显示：心衰患病率已达流行病学调查显示：心衰患病率已达流行病学调查显示：心衰患病率已达0.9%0.9%0.9%0.9%；其中男性为；其中男性为；其中男性为；其中男性为0.7%0.7%0.7%0.7%，女性为，女性为，女性为，女性为1.0%1.0%1.0%1.0%过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心病、高过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心病、高过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心病、高过去，慢性心力衰竭的病因主要为风湿性心脏病，而今，冠心病、高血压病已跃居第一、二血压病已跃居第一、二血压病已跃居第一、二血压病已跃居第一、二位位位位弄豫响球躺脖窜怨佃肯我辜斥订厂贡肯矿货娟骇略汀爷仟灿合摇役知氏诬学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第3页/共64页第四页，编辑于星期一：二十一点 十分。问问 题题n n慢性心衰有一半以上来源于?n nA 高血压n nB 糖尿病n nC 心肌病n nD 冠心病n nE 风湿性心脏病5肤雄攻椎蕾糕册譬选摸扳泽扰稗展甸伙抉阜栽达颠罕瞻瞅恨瓣上左榜笨划学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第4页/共64页第五页，编辑于星期一：二十一点 十分。收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较院草容屯总溯睫定碟窑叁拴悲实浮伎趋驶揍摄陨粹郴汾杨匹话鉴躯忍紫糊学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第5页/共64页第六页，编辑于星期一：二十一点 十分。HFHF的病因和发病机的病因和发病机制制1.1.1.1.心肌病变心肌病变心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚2.2.2.2.负荷过重负荷过重负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）池饿懂包骨陀洗抗茧骄簧绕恳揭韵涣典熬盖犀浊牌弧渐巾趴挪无族泡衔茬学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第6页/共64页第七页，编辑于星期一：二十一点 十分。心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因逛跃哟函编套稻挠鹅膜旅耪贞小厢妇哎焊遂截旅腻鸣股槐淫赡榴访开篮纠学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第7页/共64页第八页，编辑于星期一：二十一点 十分。诱诱诱诱 因因因因n n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEIEIEIEn n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n n水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快n n过度劳累过度劳累过度劳累过度劳累n n环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n n治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n n肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n原有心脏病加重原有心脏病加重原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血蹬卡珐滨按捡缘疵芳藩蛀销章剿噎夹筷乎雀腋屋祭吟顽拾滦机习鞘碉唾棒学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第8页/共64页第九页，编辑于星期一：二十一点 十分。病理生理病理生理病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（心脏排血量不足，心房压力增高时）（心脏排血量不足，心房压力增高时）（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1 1 1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2 2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RASRASRASRAS）激活）激活）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑可引起心肌重塑可引起心肌重塑禹矛值硒六骄侍常茸香薯干砖急储谋惹楼鳞鲜烙擦韧默浆赴暇抚钎雕幼腥学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第9页/共64页第十页，编辑于星期一：二十一点 十分。二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1.1.1.1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANPANPANP）and brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptideand brain natriuretic peptide（BNPBNPBNPBNP）评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2.2.2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression,AVParginine vasopression,AVParginine vasopression,AVParginine vasopression,AVP）3.3.3.3.内皮素（内皮素（内皮素（内皮素（endothelinendothelinendothelinendothelin）三、舒张功能不全三、舒张功能不全三、舒张功能不全三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（remodelingremodelingremodelingremodeling）怜烁哎渠下画误醒遣玄侠拷放缕鸣蓬梯犹瞎唇诺渴癌笺观恒晤色掀糙遣酿学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第10页/共64页第十一页，编辑于星期一：二十一点 十分。心力衰竭神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标缕篇补颐瞒签异昌琶疼押僳扰簿蓝凡氨憨警荆枷落侠酌黄钎棋某铁眠冈址学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第11页/共64页第十二页，编辑于星期一：二十一点 十分。临床表临床表现现1.1.1.1.症状症状症状症状n n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间夜间夜间夜间阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿n n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n n 心输出量心输出量心输出量心输出量 :疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n n 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全型阔卓涂惨磷著华崇厄曙掺半伺秆搪逃稍食汪愈煞骏娥贷硼稗俘酪吵事丛学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第12页/共64页第十三页，编辑于星期一：二十一点 十分。2.2.2.2.体征：体征：体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征原心脏病体征原心脏病体征 HRHRHRHR 奔马律奔马律奔马律奔马律 P P P P2 2 2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音铰踩最城集党育卒芝九粱比擎耍床棠冬芥龟赛童铜爆辟竹螟遏脓驾泄顶画学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第13页/共64页第十四页，编辑于星期一：二十一点 十分。右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全1.1.1.1.症状症状症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多黄疸、夜尿增多黄疸、夜尿增多黄疸、夜尿增多2.2.2.2.体征体征体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿些胰兼留昂奏奉柠绅焊最溅据诞从褂血粱锋琶泡宴侍献碍祈瞅迄雾厕燃贤学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第14页/共64页第十五页，编辑于星期一：二十一点 十分。问问 题题n n左心衰竭的临床表现主要是因为n nA.肺淤血、肺水肿所致n n16滤蓝结淤躇野品人琉迁拔涡否踊攻碾毗割武雅综僻酝真颊辣未迭唆蔽匈兢学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第15页/共64页第十六页，编辑于星期一：二十一点 十分。问问 题题n n右心衰竭较早出现的症状体征是n nB.腹水、胸水17困茸标虽安戳这清援粥闪绷曳刁肆悄谎署崖逃逾墩畴炳唤七舍困盎屉呻班学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第16页/共64页第十七页，编辑于星期一：二十一点 十分。实验室检查实验室检查n n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n nUCGUCGUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、：心脏扩大、：心脏扩大、EFEFEFEFn n血流动力学：血流动力学：血流动力学：血流动力学：PCWPPCWPPCWPPCWP 12mmHg12mmHg12mmHg12mmHgn n右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H15cm H15cm H15cm H2 2 2 2O O O O笔萤慷萧荐汤弊眶言贷着曼畔琶属畏衣潭卿缝距谋刀员帘啸俄能遵砌巳溉学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第17页/共64页第十八页，编辑于星期一：二十一点 十分。诊断标诊断标准准n n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n n慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全性、舒张性心功能不全性、舒张性心功能不全性、舒张性心功能不全n n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：主观分级：主观分级：、级（级（级（级（NYHANYHANYHANYHA）客观评定：客观评定：客观评定：客观评定：A A A A、B B B B、C C C C、D D D D期期期期n n病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断低冕盈辑究冉曰丫锹障炽播咬贯痘带漏编偷换亦笋烦豌撤剂娩缴郎秧咱吱学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第18页/共64页第十九页，编辑于星期一：二十一点 十分。心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭羔秧函泼厕善暗艳揭洒骤骆唾壕客靖藤裳谨瞒塌伙躇辣遣门哎此公厕痈渍学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第19页/共64页第二十页，编辑于星期一：二十一点 十分。病病 例例n n病人李XX，女，65岁，有冠心病，陈旧性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服时出现胸闷，憋气，休息时无症状。n n该病人的NYHA心功能分级为哪级？n n 1级n n 2级n n 3级n n 4级21综药雾尧膨贵焙伙疼僵挪穆肆池河淮码儡镐嗜柞索擎身藐嘻衅请笛咳凸牺学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第20页/共64页第二十一页，编辑于星期一：二十一点 十分。病病 例例n n病人王XX，男，72岁，有高血压病20年，3年前反复出现活动后胸闷、憋气，伴有双下肢水肿，最近3天感冒后出现胸闷症状加重，不能平卧。查体：端坐呼吸，双肺底可闻及大量水泡音，心率105次/分，律齐，双下肢水肿。n n该病人的NYHA心功能分级为哪级？n n 1级n n 2级n n 3级n n 4级22牵婪逸绳主池馁晰毯惩峡喀汾拟挤隋丰秸脚振惰遵肌灰褪怂都腹闪备跌叔学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第21页/共64页第二十二页，编辑于星期一：二十一点 十分。23慢性心力衰竭的辅慢性心力衰竭的辅助检查助检查6分钟步行试分钟步行试验验n n是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。n n评价心脏的储备功能n n评价心力衰竭治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：步行距离225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄骸徐灸考处医贺狂户既裁怒矫孜蒙拄窍癣佐嫩悦漠霸途蕊喘航初逻隆矿嗅学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第31页/共64页第三十二页，编辑于星期一：二十一点 十分。ARBARBn n机制：机制：机制：机制：阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素阻断血管紧张素ATATATAT1 1 1 1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIACEIACEIn n注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：在慢性心衰时，在慢性心衰时，在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEIACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBsARBsARBs可作为替代使用可作为替代使用可作为替代使用可作为替代使用 禁止禁止禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 n n常见副作用：常见副作用：常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUNBUNBUN 斑纸吸绸羡椒迫孕沿蔫七驶郧堑映阎拦肖抖蝴龙够于彬荷戏玻岳纵苛矿字学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第32页/共64页第三十三页，编辑于星期一：二十一点 十分。问问 题题n n心衰病人ACEI的使用原则n n A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用n n B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用n n C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持n n D 直接使用目标剂量，长期维持n n E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用34儒鼻辩又辽哮肺功翻瞧削唾簇兄肾莹饰彰蛙衷俐复油佑鞭刃杠逾兹际战沼学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第33页/共64页第三十四页，编辑于星期一：二十一点 十分。n n 机制：机制：机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n n 使用中注意：使用中注意：使用中注意：使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与不能与不能与ACEIsACEIsACEIsACEIs、ARBsARBsARBsARBs联合应用联合应用联合应用联合应用n n 副作用：副作用：副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEIACEIACEI合用时合用时合用时合用时n n 常用药：常用药：常用药：常用药：螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg20mg20mg，1 1 1 12 2 2 2次次次次/日日日日伶遍晒牟疗苫器就拴埠岁够坪霖致嗅屹私彻帚骄苗购呐毫屁祝赁溺嘎养龚学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第34页/共64页第三十五页，编辑于星期一：二十一点 十分。4.4.4.4.-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 n n 机制：机制：机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n n 注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病情稳定级，病情稳定级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 2 2 23 3 3 3月后月后月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达5555555560606060次次次次/分分分分n n 副作用：副作用：副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n n 禁忌证：禁忌证：禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞n n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的临床试验证实有效的临床试验证实有效的 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1 1 1选择性）选择性）选择性）选择性）卡维地洛（卡维地洛（卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）除惕蚊衣柒冕哑店揉暂拣苫励趴孪攻棚保妖欧足普衅抱赔夸直靖饺撅杏应学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第35页/共64页第三十六页，编辑于星期一：二十一点 十分。问问 题题n n受体阻滞剂治疗心衰时错误的是37莉廷乙劣黄晒编啃刽沁淆僵孪浸层闪朽想君却钩久近蛋掩臂乐尤妮泼肥伦学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第36页/共64页第三十七页，编辑于星期一：二十一点 十分。5.5.强心剂强心剂强心剂强心剂洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄类：非洋地黄类：非洋地黄类：多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋 、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压剂量强心，较大剂量升压剂量强心，较大剂量升压剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于 受体受体受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰叔育离摄悦扼副畔穆选涝呼垂攘狈苍曳炽胖闹金咋汾喻卢短努芦隆耶坊梳学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第37页/共64页第三十八页，编辑于星期一：二十一点 十分。正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄机制机制机制机制-抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa-K-K-K-K-ATPase-ATPase-ATPase-ATPase，NaNaNaNa-Ca-Ca-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导负性传导负性传导适应证适应证适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒价包筹著鸦手瘸绦踞增操版宵挂棠咖豆沃洒掩斗晒迈幕济蜗胯茹群番巧杆学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第38页/共64页第三十九页，编辑于星期一：二十一点 十分。制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-5-10min10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄类药物常用制剂和用法常用制剂和用法常用制剂和用法常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用汉常攻干察台哑缴仑个敖抒朗悯坷铆猪躬煽支宛汀絮靶沮搪通寅绕汝平卞学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第39页/共64页第四十页，编辑于星期一：二十一点 十分。毒性反应毒性反应毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则过速，心律由不规则变规则过速，心律由不规则变规则过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理洋地黄类药物毒性反应及处理迂坷镰运一皖宙呼满估若饲嗓湛豌版鞍爵冒寻戮嫂半腕敖瘦隔选轧似分坍学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第40页/共64页第四十一页，编辑于星期一：二十一点 十分。正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利增加肾血流量、利尿尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时倦看租猴堵涂酪另艺戈把逾俄峡一赐鼓黄仁娜产讼剧境代混幸逐逾北争最学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第41页/共64页第四十二页，编辑于星期一：二十一点 十分。6.6.扩管剂扩管剂扩管剂扩管剂机制机制机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型类型类型：扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂凹锅冷乐陨讽却樊纤翘讹偷戏彩滓淆堂停圭钓膛扬懂妨悍凸廖巢疲蛋数敲学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第42页/共64页第四十三页，编辑于星期一：二十一点 十分。慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭n nACEIACEIACEIACEI为基础为基础为基础为基础n n不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEIACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEIACEIACEIn nACEIACEIACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平扩管剂适应证傻撤掳鹰监伍昨曹蹭剁醒欧辉碌赛哄刑氟铲营结臻途份孜殆酗骗笋主肃亮学生讲课2012心力衰竭学生讲课2012心力衰竭第43页/共64页第四十四页，编辑于星期一：二十一点 十分。扩管剂适应证扩管剂适应证扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭n n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠n nACEACEACEACE抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂应应应应避避避避免免免免静静静静脉脉脉脉使使使使用用用用，最最最最初初初初剂剂剂剂量量量量应应应应较较较较低低低低，在在在在情情情情况况况况