微生物检验在儿科临床的应用学习教案.pptx

微生物检验在儿科微生物检验在儿科(r k)临床的应用临床的应用第一页，共47页。1穿过细菌外膜、肽聚糖或细胞膜，到达作用部位，并与作用靶位接合2经受住细菌产生的各种灭活酶的攻击3与参与细菌基本功能的结构相互作用，并充分地抑制该功能抗菌药物抑制抗菌药物抑制抗菌药物抑制抗菌药物抑制(yzh)(yzh)细菌生长，必须具备的条件：细菌生长，必须具备的条件：细菌生长，必须具备的条件：细菌生长，必须具备的条件：第1页/共47页第二页，共47页。细菌细菌(xjn)(xjn)耐药性耐药性的概念的概念致病微生物对于抗菌药物作用的耐受性或对抗性概念概念是抗菌药物、细菌本身及环境共同作用的结果第2页/共47页第三页，共47页。1 1：按遗传物质分类：按遗传物质分类(fn(fn li)li)固有耐药固有耐药获得性耐药获得性耐药2 2：按耐药现象分类：按耐药现象分类(fn(fn li)li)交叉耐药交叉耐药多重耐药多重耐药细菌细菌(xjn)耐药性的耐药性的分类：分类：第3页/共47页第四页，共47页。细菌耐药性的产生细菌耐药性的产生(chnshng)机制机制 分子分子(fnz(fnz)遗传遗传机机制制 生化机制生化机制 第4页/共47页第五页，共47页。细菌耐药的遗传性变异是基因结构发生改变。结构改变主要通过基因突变(j yn t bin)和基因的转移与重组。分子分子(fnz)遗传机制：遗传机制：第5页/共47页第六页，共47页。一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变一、细菌的抗菌药物作用靶位的改变(gibin)(gibin)二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰二、细菌产生灭活酶（水解酶或修饰 酶）酶）酶）酶）三、药物累计不足三、药物累计不足三、药物累计不足三、药物累计不足生化生化(shn hu)机机制：制：第6页/共47页第七页，共47页。细菌产生诱导酶对抗生素的细菌产生诱导酶对抗生素的作用作用(zuyng)靶位进行化学修饰靶位进行化学修饰基因突变造成基因突变造成(zo chn)靶位变异使抗靶位变异使抗菌药物不易或不能与靶位结合菌药物不易或不能与靶位结合一、抗菌药物作用一、抗菌药物作用(zuyng)靶靶位的改变位的改变产生耐药产生耐药细细菌菌的的生生理理功功能能正正常常第7页/共47页第八页，共47页。青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变核糖体靶位酶亲和力的下降核糖体靶位酶亲和力的下降核糖体靶位酶亲和力的下降核糖体靶位酶亲和力的下降:导致细菌对氨基糖苷类、导致细菌对氨基糖苷类、导致细菌对氨基糖苷类、导致细菌对氨基糖苷类、磺胺类、红霉素类、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物耐药。磺胺类、红霉素类、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物耐药。磺胺类、红霉素类、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物耐药。磺胺类、红霉素类、四环素类、氟喹诺酮类抗菌药物耐药。型拓扑异构酶或型拓扑异构酶或型拓扑异构酶或型拓扑异构酶或DNADNADNADNA解旋酶的改变解旋酶的改变解旋酶的改变解旋酶的改变:导致金黄色葡萄球菌、表导致金黄色葡萄球菌、表导致金黄色葡萄球菌、表导致金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌等对氟喹诺酮类抗生素皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌等对氟喹诺酮类抗生素皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌等对氟喹诺酮类抗生素皮葡萄球菌、肠杆菌科细菌和假单胞菌等对氟喹诺酮类抗生素耐药。耐药。耐药。耐药。二氢叶酸代谢酶的改变：细菌改变二氢叶酸合成酶构型，可使二氢叶酸代谢酶的改变：细菌改变二氢叶酸合成酶构型，可使二氢叶酸代谢酶的改变：细菌改变二氢叶酸合成酶构型，可使二氢叶酸代谢酶的改变：细菌改变二氢叶酸合成酶构型，可使该酶与磺胺类抗菌药物的亲和力大为降低，导致细菌对磺胺药该酶与磺胺类抗菌药物的亲和力大为降低，导致细菌对磺胺药该酶与磺胺类抗菌药物的亲和力大为降低，导致细菌对磺胺药该酶与磺胺类抗菌药物的亲和力大为降低，导致细菌对磺胺药耐药。耐药。耐药。耐药。肠球菌对万古霉素的耐药机制：主要是其作用靶位，细胞壁五肠球菌对万古霉素的耐药机制：主要是其作用靶位，细胞壁五肠球菌对万古霉素的耐药机制：主要是其作用靶位，细胞壁五肠球菌对万古霉素的耐药机制：主要是其作用靶位，细胞壁五肽末端肽末端肽末端肽末端(m dun)(m dun)(m dun)(m dun)的的的的D-D-D-D-丙氨酰丙氨酰丙氨酰丙氨酰-D-D-D-D-丙氨酸突变为丙氨酸突变为丙氨酸突变为丙氨酸突变为D-D-D-D-丙氨酰丙氨酰丙氨酰丙氨酰-D-D-D-D乳乳乳乳酸或酸或酸或酸或D-D-D-D-丙氨酸而导致耐药。丙氨酸而导致耐药。丙氨酸而导致耐药。丙氨酸而导致耐药。第8页/共47页第九页，共47页。PBPPBP：是是是是 内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白内酰胺类抗生素的作用靶位蛋白 具有具有具有具有(jyu)(jyu)转肽酶或羧肽酶活性转肽酶或羧肽酶活性转肽酶或羧肽酶活性转肽酶或羧肽酶活性 位于细胞膜上，参与细胞壁合成位于细胞膜上，参与细胞壁合成位于细胞膜上，参与细胞壁合成位于细胞膜上，参与细胞壁合成 在正常情况下：在正常情况下：在正常情况下：在正常情况下：内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与内酰胺类抗生素与PBPPBP结合，可干扰细菌肽聚糖的正常结合，可干扰细菌肽聚糖的正常结合，可干扰细菌肽聚糖的正常结合，可干扰细菌肽聚糖的正常合成。合成。合成。合成。在异常情况下：当某些细菌获得外源性在异常情况下：当某些细菌获得外源性在异常情况下：当某些细菌获得外源性在异常情况下：当某些细菌获得外源性DNADNA时，编码产生新的低亲和力的时，编码产生新的低亲和力的时，编码产生新的低亲和力的时，编码产生新的低亲和力的PBPPBP或或或或PBPPBP本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而导致该细本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而导致该细本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而导致该细本身发生修饰改变，对抗菌药物亲和力降低，从而导致该细菌对菌对菌对菌对 内酰胺类抗生素产生耐药。内酰胺类抗生素产生耐药。内酰胺类抗生素产生耐药。内酰胺类抗生素产生耐药。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:（MRSAMRSA）产生一种新的低分子量的产生一种新的低分子量的产生一种新的低分子量的产生一种新的低分子量的PBP2aPBP2a，当有，当有，当有，当有 内酰胺类抗生素存在时，内酰胺类抗生素存在时，内酰胺类抗生素存在时，内酰胺类抗生素存在时，细菌表面细菌表面细菌表面细菌表面5 5种正常的种正常的种正常的种正常的PBPPBP被抑制，不能发挥正常生理功能，而被抑制，不能发挥正常生理功能，而被抑制，不能发挥正常生理功能，而被抑制，不能发挥正常生理功能，而PBP2aPBP2a不不不不被抑制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使被抑制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使被抑制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使被抑制，可作为转肽酶完成细胞壁的合成，使MRSAMRSA对所有对所有对所有对所有 内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类抗生素产生耐药。类抗生素产生耐药。类抗生素产生耐药。类抗生素产生耐药。例如：青霉素结合蛋白例如：青霉素结合蛋白(dnbi)（PBP)的改变的改变第9页/共47页第十页，共47页。内酰胺酶 氨基(nj)糖苷类钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 红霉素酯化酶二、细菌产生二、细菌产生(chnshng)的灭活酶的灭活酶（水解酶或修饰酶）（水解酶或修饰酶）第10页/共47页第十一页，共47页。内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶:细菌产生的以细菌产生的以细菌产生的以细菌产生的以内酰胺类抗菌药物为水内酰胺类抗菌药物为水内酰胺类抗菌药物为水内酰胺类抗菌药物为水解产物的多种不同类型的降解酶，可使解产物的多种不同类型的降解酶，可使解产物的多种不同类型的降解酶，可使解产物的多种不同类型的降解酶，可使内酰胺键断内酰胺键断内酰胺键断内酰胺键断裂造成裂造成裂造成裂造成内酰胺类药物失去活性。目前已知的内酰胺类药物失去活性。目前已知的内酰胺类药物失去活性。目前已知的内酰胺类药物失去活性。目前已知的内内内内酰胺酶有酰胺酶有酰胺酶有酰胺酶有200200200200多种。多种。多种。多种。内酰胺酶类抗菌药物内酰胺酶类抗菌药物内酰胺酶类抗菌药物内酰胺酶类抗菌药物:包括青霉素与头孢菌素类等包括青霉素与头孢菌素类等包括青霉素与头孢菌素类等包括青霉素与头孢菌素类等,为为为为临床最常用的抗菌药物之一。这类药物的化学结构中均临床最常用的抗菌药物之一。这类药物的化学结构中均临床最常用的抗菌药物之一。这类药物的化学结构中均临床最常用的抗菌药物之一。这类药物的化学结构中均有有有有内酰胺环内酰胺环内酰胺环内酰胺环,可抑制细菌细胞壁的合成可抑制细菌细胞壁的合成可抑制细菌细胞壁的合成可抑制细菌细胞壁的合成,此环与他们此环与他们此环与他们此环与他们的抗菌作用的抗菌作用的抗菌作用的抗菌作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)密切相关密切相关密切相关密切相关,当环被打开当环被打开当环被打开当环被打开,则抗菌活则抗菌活则抗菌活则抗菌活性消失。性消失。性消失。性消失。第11页/共47页第十二页，共47页。内酰胺酶的分类内酰胺酶的分类(fn li)(fn li)功能分类(Bush)结构分类(Ambler)作用底物酶抑制剂EDTA名称（代表酶）1C头孢菌素-头孢菌素酶(G杆菌的AmpC酶)2aA青霉素+-青霉素酶(G球菌的青霉素酶)2bA青霉素；一、二代头孢菌素+-广谱酶(TEM-1,TEM-2,SHV-1)2beA青霉素；一、二、三代头孢菌素；单环类+-超广谱酶(TEM-3至TEM-26;SHV-3至SHV-5)2brA青霉素+/-耐酶抑制剂酶(TEM-30至TEM-36)2cA青霉素；羧苄西林+-羧苄西林酶(PSE-1,PSE-3,PSE-4)2dD青霉素；苯唑西林+/-苯唑西林酶(OXA-1至OXA-27,PSE-4)2eA头孢菌素+-普通变形杆菌的可诱导的头孢菌素酶2fA青霉素；头孢菌素；碳青霉烯类+-非金属碳青霉烯酶(阴沟杆菌的NMC-A,粘质沙雷菌的Sme-1)3A绝大多数内酰胺类，包括碳青霉烯类-+金属酶(铜绿假单胞菌的IMP-1,VIM-1)4B青霉素-洋葱伯克霍尔德菌的青霉素酶第12页/共47页第十三页，共47页。超广谱超广谱超广谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLsESBLsESBLs）主要由大肠杆菌）主要由大肠杆菌）主要由大肠杆菌）主要由大肠杆菌(d chn(d chn(d chn(d chn n jn)n jn)n jn)n jn)和肺炎克雷伯菌的广谱酶和肺炎克雷伯菌的广谱酶和肺炎克雷伯菌的广谱酶和肺炎克雷伯菌的广谱酶TEM-1TEM-1TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2TEM-2TEM-2和和和和SHV-1SHV-1SHV-1SHV-1突突突突变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。AmpCAmpCAmpCAmpC酶为染色体介导的头孢菌素酶，几乎所有肠杆菌科细菌酶为染色体介导的头孢菌素酶，几乎所有肠杆菌科细菌酶为染色体介导的头孢菌素酶，几乎所有肠杆菌科细菌酶为染色体介导的头孢菌素酶，几乎所有肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产生此酶。当此酶大量表达时，可导致细和铜绿假单胞菌都产生此酶。当此酶大量表达时，可导致细和铜绿假单胞菌都产生此酶。当此酶大量表达时，可导致细和铜绿假单胞菌都产生此酶。当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺类抗生素耐药。且对类抗生素耐药。且对类抗生素耐药。且对类抗生素耐药。且对内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及EDTAEDTAEDTAEDTA均不敏感。均不敏感。均不敏感。均不敏感。金属金属金属金属内酰胺酶是一群能水解碳青酶烯类抗生素的酶，能内酰胺酶是一群能水解碳青酶烯类抗生素的酶，能内酰胺酶是一群能水解碳青酶烯类抗生素的酶，能内酰胺酶是一群能水解碳青酶烯类抗生素的酶，能被金属螯合剂螯合，不被酶抑制剂抑制。到目前为止至少发被金属螯合剂螯合，不被酶抑制剂抑制。到目前为止至少发被金属螯合剂螯合，不被酶抑制剂抑制。到目前为止至少发被金属螯合剂螯合，不被酶抑制剂抑制。到目前为止至少发现了现了现了现了28282828种。种。种。种。第13页/共47页第十四页，共47页。药物吸收药物吸收(xshu)(xshu)减少减少由于细胞壁的有效屏障(pngzhng)或细胞膜通透性的改变，阻止药物吸收，使抗生素无法进入体内发挥作用主动主动(zhdng)(zhdng)外排泵作用外排泵作用在某些细菌外膜上存在特殊的能量依赖性的药物泵系统，能将进入菌体内的药物不断泵出，使菌体内的药物浓度不足以发挥抗菌作用而导致耐药三、三、药药物累物累计计不足不足第14页/共47页第十五页，共47页。细菌名称抗菌药物主要耐药机制葡萄球菌青霉素产生内酰胺酶耐酶青霉素青霉素结合蛋白改变氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵红霉素核糖体保护蛋白的产生肺炎链球菌内酰胺类青霉素结合蛋白改变红霉素核糖体保护蛋白的产生肠球菌内酰胺类青霉素结合蛋白改变氨基糖苷类钝化酶糖肽类结合蛋白改变流感嗜血杆菌淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌青霉素产生内酰胺酶氯霉素乙酰转移酶肠杆菌科细菌内酰胺类产生内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵铜绿假单胞菌内酰胺类内酰胺酶、外膜通透性改变氨基糖苷类钝化酶氟喹诺酮类DNA解旋酶、药物外排泵、外膜通透性改变磺胺类双氢叶酸合成酶改变临床常见临床常见(chn jin)细菌对常见细菌对常见(chn jin)抗抗菌药物的主要耐药机制菌药物的主要耐药机制第15页/共47页第十六页，共47页。供临床选择治疗药物疗效差，考虑更换抗菌药了解病原菌耐药性的变迁评价新药抗菌谱及抗菌活性抗菌谱有助于某些菌种鉴定药敏试验药敏试验(shyn)的目的的目的第16页/共47页第十七页，共47页。细菌细菌(xjn)耐药耐药性监测性监测 以临床细菌标本的药敏试验为基础，分析所在医院或地区(dq)常见病原菌耐药性的变迁。第17页/共47页第十八页，共47页。2008年我院细菌(xjn)耐药性监测药名头 孢 唑 啉头孢他啶头 孢 噻 肟青 霉 素头孢曲松名次11234药 名G肠杆菌（24株）耐药率名 次头孢呋辛95.8（23）1头孢曲松95.8（23）1头孢他啶62.5（15）2氨苄西林/舒巴坦62.5（15）2哌拉西林/他唑巴坦25.0（6）3环丙沙星25.0（6）3头孢吡肟16.7（4）4丁胺卡那12.5（3）5头孢哌/舒巴坦4.2（1）6亚安培南4.2（1）6药 名G球菌（13株）耐药率名 次青霉素G76.9（10）1红霉素76.9（10）1苯唑西林61.5（8）2环丙沙星46.2（6）3庆大霉素38.5（5）4洛美沙星38.5（5）4万古霉素15.4（2）52008年年7-9月月G-杆菌杆菌(gnjn)耐药率耐药率2008年抗生素使用年抗生素使用(shyng)排名排名2008年年1-6月月G+球菌耐药率球菌耐药率药 名G肠杆（22株）耐药率名 次头孢唑啉90.1（20）1哌拉西林86.4（19）2阿莫西林/棒酸77.3（17）3氨苄西林63.6（14）4庆大霉素54.5（12）5亚胺培南45.4（10）6环丙沙星36.4（8）72008年年1-6月月G-杆菌耐药率杆菌耐药率第18页/共47页第十九页，共47页。2008年年10-12月细菌月细菌(xjn)耐药性监测耐药性监测药 名G肠杆菌（19株）耐药率名 次头孢呋辛78.9（15）1头孢曲松73.7（14）1头孢他啶57.9（11）2氨苄西林/舒巴坦36.8（7）2头孢吡肟21.1（4）3哌拉西林/他唑巴坦15.8（3）3环丙沙星15.8（3）4头孢哌酮/舒巴坦10.5（2）5丁胺卡那5.3（1）6亚安培南5.3（1）6培养出的细菌数量（株）来源科室肺炎克雷伯菌9新生儿科8株；产一科1株大肠埃希菌6新生儿科6株铜绿假单胞菌1新生儿科1株阴沟杆菌2新生儿科2株克吕沃尔菌1新生儿科1株金黄色葡萄球菌2产一科2株表皮葡萄球菌2新生儿1株；产一科1株注：注：超广谱超广谱(un p)内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLs）检测）检测19株株G肠杆菌，肠杆菌，14株阳性，阳性率为株阳性，阳性率为73.7。培养培养(piyng)出出的细菌种类的细菌种类第19页/共47页第二十页，共47页。特殊细菌特殊细菌特殊细菌特殊细菌(xjn)(xjn)的耐药菌株检测的耐药菌株检测的耐药菌株检测的耐药菌株检测试验试验试验试验耐甲氧西林葡萄球菌检测耐甲氧西林葡萄球菌检测1超广谱超广谱内酰胺酶检测内酰胺酶检测2AmpC酶的检测酶的检测3 耐万古霉素肠球菌检测耐万古霉素肠球菌检测4第20页/共47页第二十一页，共47页。1.1.耐甲氧西林耐甲氧西林耐甲氧西林耐甲氧西林(x ln)(x ln)葡萄球菌检测葡萄球菌检测葡萄球菌检测葡萄球菌检测(MRSA)(MRSA)由染色体由染色体由染色体由染色体mecAmecAmecAmecA基因介导产生对苯唑青霉素等基因介导产生对苯唑青霉素等基因介导产生对苯唑青霉素等基因介导产生对苯唑青霉素等内酰胺类抗内酰胺类抗内酰胺类抗内酰胺类抗生素亲和力很低的青霉素结合蛋白生素亲和力很低的青霉素结合蛋白生素亲和力很低的青霉素结合蛋白生素亲和力很低的青霉素结合蛋白(dnbi)(dnbi)(dnbi)(dnbi)（PBP2aPBP2aPBP2aPBP2a）。包）。包）。包）。包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）和耐甲氧西林凝固酶）和耐甲氧西林凝固酶）和耐甲氧西林凝固酶）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNSMRCNSMRCNS）。）。）。）。苯唑西林纸片法：苯唑西林纸片法：苯唑西林纸片法：苯唑西林纸片法：MRSA13mmMRSA13mmMRSA13mmMRSA13mm，MRCNS18mmMRCNS18mmMRCNS18mmMRCNS18mmMRSAMRSAMRSAMRSA阳性结果应注意：该菌对所有青霉素类、头孢菌素类、阳性结果应注意：该菌对所有青霉素类、头孢菌素类、阳性结果应注意：该菌对所有青霉素类、头孢菌素类、阳性结果应注意：该菌对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶抑制剂的复合碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶抑制剂的复合碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶抑制剂的复合碳青酶烯类、氨基糖苷类、大环内酯类和含酶抑制剂的复合剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏感。剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏感。剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏感。剂为耐药，不论检验报告的结果是否敏感。第21页/共47页第二十二页，共47页。2.2.超广谱超广谱超广谱超广谱(un p)(un p)内酰胺酶检测内酰胺酶检测内酰胺酶检测内酰胺酶检测（ESBLsESBLs）ESBLsESBLsESBLsESBLs可与可与可与可与内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水解。内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水解。内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水解。内酰胺环的羧基共价结合，使其酰胺键水解。主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶主要由大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的广谱酶TEM-1TEM-1TEM-1TEM-1、TEM-2TEM-2TEM-2TEM-2和和和和SHV-1SHV-1SHV-1SHV-1突变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大突变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大突变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大突变形成。使细菌的耐药谱从青霉素和一、二代头孢菌素扩大到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳到青霉素和一、二、三代头孢菌素及单环类，但对头霉素、碳青酶烯类及酶抑制剂敏感。青酶烯类及酶抑制剂敏感。青酶烯类及酶抑制剂敏感。青酶烯类及酶抑制剂敏感。采用双纸片扩散法，即头孢他啶与头孢他啶采用双纸片扩散法，即头孢他啶与头孢他啶采用双纸片扩散法，即头孢他啶与头孢他啶采用双纸片扩散法，即头孢他啶与头孢他啶/棒酸，头孢噻肟与棒酸，头孢噻肟与棒酸，头孢噻肟与棒酸，头孢噻肟与头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟/棒酸组合，任何一组药物的抑菌直径之差棒酸组合，任何一组药物的抑菌直径之差棒酸组合，任何一组药物的抑菌直径之差棒酸组合，任何一组药物的抑菌直径之差5mm5mm5mm5mm时判时判时判时判断断断断(pndun)ESBLs(pndun)ESBLs(pndun)ESBLs(pndun)ESBLs阳性。阳性。阳性。阳性。第22页/共47页第二十三页，共47页。3.AmpC酶的检测酶的检测(jin c)AmpCAmpCAmpCAmpC酶为染色体介导的头孢菌素酶，优先作用底物是酶为染色体介导的头孢菌素酶，优先作用底物是酶为染色体介导的头孢菌素酶，优先作用底物是酶为染色体介导的头孢菌素酶，优先作用底物是头孢菌素。头孢菌素。头孢菌素。头孢菌素。几乎所有几乎所有几乎所有几乎所有(suyu)(suyu)(suyu)(suyu)肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌都产生此酶。当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代生此酶。当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代生此酶。当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代生此酶。当此酶大量表达时，可导致细菌对除第四代头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有头孢菌素、碳青酶烯类之外的所有(suyu)(suyu)(suyu)(suyu)内酰内酰内酰内酰胺类抗生素耐药。且对胺类抗生素耐药。且对胺类抗生素耐药。且对胺类抗生素耐药。且对内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及内酰胺酶抑制剂及EDTAEDTAEDTAEDTA均均均均不敏感。不敏感。不敏感。不敏感。5 5 5 5种纸片初筛试验：头孢他啶、头孢他啶种纸片初筛试验：头孢他啶、头孢他啶种纸片初筛试验：头孢他啶、头孢他啶种纸片初筛试验：头孢他啶、头孢他啶/棒酸、头孢棒酸、头孢棒酸、头孢棒酸、头孢西丁、亚胺培南和头孢吡肟，前三种耐药，后两种敏西丁、亚胺培南和头孢吡肟，前三种耐药，后两种敏西丁、亚胺培南和头孢吡肟，前三种耐药，后两种敏西丁、亚胺培南和头孢吡肟，前三种耐药，后两种敏感。感。感。感。第23页/共47页第二十四页，共47页。4.耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(qijn)检测（检测（VRE）：）：耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）可）可分为分为VanA、VanB、VanC三三种类型。种类型。由于由于MRSA增加，万古霉素使增加，万古霉素使用大幅上升，导致用大幅上升，导致(dozh)临床临床VRE感染病人增加；感染病人增加；VRE治疗比较困难，没有特定治疗比较困难，没有特定规律；规律；可供选择的有四环素、氯霉素、可供选择的有四环素、氯霉素、喹诺酮类，泌尿系可考虑呋喹诺酮类，泌尿系可考虑呋喃妥因或磺胺类。喃妥因或磺胺类。第24页/共47页第二十五页，共47页。微生物检验在儿科临床微生物检验在儿科临床微生物检验在儿科临床微生物检验在儿科临床(ln(ln chun)chun)的应用的应用的应用的应用 沟沟 通通 理理 解解 合合 作作第25页/共47页第二十六页，共47页。血培养标本血培养标本(biobn)的采集和的采集和运送运送1.1.血培养的数量血培养的数量血培养的数量血培养的数量研究结果研究结果研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为6565二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为8080三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为9696CLSICLSI建议方针建议方针建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2 2至至至至3 3套。套。套。套。对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许(ynx)(ynx)的。因为单一血培养的结果的临床意义很难的。因为单一血培养的结果的临床意义很难的。因为单一血培养的结果的临床意义很难的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。解释。解释。解释。采血培养后的采血培养后的采血培养后的采血培养后的2 2至至至至5 5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的疗后的疗后的2 2至至至至5 5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。第26页/共47页第二十七页，共47页。2.2.血培养的采血量和时间血培养的采血量和时间对于成年患者，每套血培养瓶推荐对于成年患者，每套血培养瓶推荐的采血量为的采血量为0 0至至0ml0ml对于婴幼儿患者，采血量不超过患对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的者总血量的1 1（1kg 1kg采血采血2ml;1.1-2kg2ml;1.1-2kg采血采血2ml2ml；2.1-2.1-12.7kg12.7kg采血采血4ml;4ml;，12.8-36.3kg12.8-36.3kg采血采血10ml10ml）采血尽量在寒战采血尽量在寒战(hnzhn)(hnzhn)或发热或发热后及未使用抗生素之前完成。在后及未使用抗生素之前完成。在评估可疑新生儿败血症时，除发评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌的，热或低烧外，很少培养出细菌的，应该补充尿液和脑脊液培养。应该补充尿液和脑脊液培养。第27页/共47页第二十八页，共47页。3.标本标本(biobn)的运送的运送血培养瓶在采血接种后必须马上送检血培养瓶在采血接种后必须马上送检血培养瓶在采血接种后在室温中不得血培养瓶在采血接种后在室温中不得超过数小时超过数小时血培养瓶不得在采血接种后放入冰箱血培养瓶不得在采血接种后放入冰箱或冷冻或冷冻第28页/共47页第二十九页，共47页。4.4.培养时间与阳性率培养时间与阳性率培养时间与阳性率培养时间与阳性率 BACTEC 9240 BACTEC 9240 需氧瓶中需氧瓶中需氧瓶中需氧瓶中5 5天的培养结果天的培养结果天的培养结果天的培养结果 孵育孵育孵育孵育5 5天后天后天后天后(tin hu)(tin hu)共检出共检出共检出共检出11331133株有临床意义的株有临床意义的株有临床意义的株有临床意义的菌株菌株菌株菌株 907 907株株株株(80.0%)(80.0%)在在在在2424小时内检出小时内检出小时内检出小时内检出 162 162株株株株(14.3%)(14.3%)在在在在24-48 24-48 小时检出小时检出小时检出小时检出 18 18株在株在株在株在9696小时以后检出小时以后检出小时以后检出小时以后检出 在第在第在第在第5 5天检出的细菌天检出的细菌天检出的细菌天检出的细菌 S.aureus 4 E.faecalis 1 S.aureus 4 E.faecalis 1 Klebsiella spp.5 Serratia spp.1 Klebsiella spp.5 Serratia spp.1 Brucella spp.2 Candida spp.3 Brucella spp.2 Candida spp.3 C.neoformans 1 C.neoformans 1第29页/共47页第三十页，共47页。痰标本的采集(cij)和运送小儿取痰方法小儿取痰方法小儿取痰方法小儿取痰方法(fngf)(fngf)用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽用压舌板向后压舌，用棉拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上，取后立即部或气管分泌物粘在拭子上，取后立即部或气管分泌物粘在拭子上，取后立即部或气管分泌物粘在拭子上，取后立即送检。送检。送检。送检。第30页/共47页第三十一页，共47页。痰标本的检验(jinyn)与临床痰中可分离到的三大类呼吸道感痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌染的病原菌结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌咳杆菌公认公认(gngrn)(gngrn)的病的病原菌原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌它布拉汉菌逐渐被认识的逐渐被认识的CAPCAP病原菌病原菌肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等球菌等条件致病菌条件致病菌第31页/共47页第三十二页，共47页。痰中检出结核杆菌痰中检出结核杆菌痰中检出结核杆菌痰中检出结核杆菌,白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌,百日咳杆菌属于确百日咳杆菌属于确百日咳杆菌属于确百日咳杆菌属于确诊报告诊报告诊报告诊报告痰中培养出肺炎链球菌痰中培养出肺炎链球菌痰中培养出肺炎链球菌痰中培养出肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他布拉汉氏菌卡他布拉汉氏菌卡他布拉汉氏菌卡他布拉汉氏菌基本上可以确诊为社区获得性肺炎的病原菌基本上可以确诊为社区获得性肺炎的病原菌基本上可以确诊为社区获得性肺炎的病原菌基本上可以确诊为社区获得性肺炎的病原菌.除此以外的其他除此以外的其他除此以外的其他除此以外的其他(qt)(qt)(qt)(qt)革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌,真真真真菌属参考报告菌属参考报告菌属参考报告菌属参考报告.参考的价值约参考的价值约参考的价值约参考的价值约30%.30%.30%.30%.第32页/共47页第三十三页，共47页。目前，痰中分离出的细菌种类大致排位是：绿脓杆菌(gnjn)，不动杆菌(gnjn)，肺炎克雷伯菌，阴沟肠杆菌(gnjn)，变形杆菌(gnjn)，大肠杆菌(gnjn)，某些少见的肠杆菌(gnjn)科细菌及非发酵菌，葡萄球菌，念珠菌，粪肠球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌(gnjn).几乎全部是条件致病菌第33页/共47页第三十四页，共47页。条件致病菌的几种身份条件致病菌的几种身份病原菌：患者由这类菌引起感染，用细菌报病原菌：患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效告提示的抗生素治疗，疗效(lioxio)明明显显定植菌：定植菌：用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在失，感染症状依然存在 或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在用药，感染症状好转，但该菌依然存在 上述两种现象说明，细菌报告中的病原菌上述两种现象说明，细菌报告中的病原菌与感染毫无关系与感染毫无关系污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌位的细菌第34页/共47页第三十五页，共47页。某种情况(qngkung)：患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告做为停止治疗患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告做为停止治疗患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告做为停止治疗患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告做为停止治疗,出院的凭证。出院的凭证。出院的凭证。出院的凭证。培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌 患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀患者已接受了较长时间的抗生素治疗，在清除了病原菌的同时，上呼吸道的正常菌同时被杀伤，定植抗力削弱伤，定植抗力削弱伤，定植抗力削弱伤，定植抗力削弱(xuru)(xuru)(xuru)(xuru)，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性极强，有机会在，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性极强，有机会在，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性极强，有机会在，医院中常见的绿脓杆菌，不动杆菌由于耐药性极强，有机会在上呼吸道大量生长。上呼吸道大量生长。上呼吸道大量生长。上呼吸道大量生长。这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这是典型的定植现象。这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这是典型的定植现象。这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这是典型的定植现象。这类细菌致病力较弱，与宿主形成和平共处的状态，这是典型的定植现象。清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新清除这些不应在呼吸道大量生长的定植菌最佳的手段是停用抗生素，让呼吸道正常菌群重新生长，拮抗定植菌。生长，拮抗定植菌。生长，拮抗定植菌。生长，拮抗定植菌。第35页/共47页第三十六页，共47页。粪便(fnbin)标本的采集和运送自自然然排排便便法法：自自然然排排便便后后，挑挑取取有有脓脓血血、黏黏液液部部位位的的粪粪便便2 23 3克克，液液状状粪粪便便取取絮絮状状物物盛盛于于无无菌菌的的容容器器内送检。内送检。直直肠肠拭拭子子方方法法：如如不不易易获获得得粪粪便便时时或或排排便便困困难难的的患患者者(hunzh)(hunzh)及及幼幼儿儿，可可采采取取直直肠肠拭拭子子方方法法采采集集，取出后插入灭菌试管内送检。取出后插入灭菌试管内送检。以以肥肥皂皂，水水和和7070的的酒酒精精，将将肛肛门门周周围围洗洗净净，然然后后用用一一根根浸浸过过无无菌菌生生理理盐盐水水的的棉棉拭拭子子，插插入入肛肛门门约约mmmm处处，轻轻轻轻旋旋转转，使使之之与与直直肠肠黏黏膜膜表表面面接接触触，然然后后取取出出置置于于无无菌菌试试管管中中立立刻刻送送至至微