心电图危急值识别学习教案.pptx

心电图危急心电图危急(wij)值识别值识别第一页，共22页。心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅流动力学异常甚至威胁患者生命，如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效速给予患者有效(yuxio)(yuxio)的干预措施或治疗，就可能挽救患的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。第1页/共23页第二页，共22页。一、心脏(xnzng)停搏心脏停搏（又称全心停搏）是指心脏射血功能的突然终止，大动脉搏动与心音消失，重要器官严重缺血、缺氧，可导致死亡。引起心脏停搏最常见的原因(yunyn)是快速室性心律失常（室速、室颤、室扑），其次为缓慢性心律失常或心室停搏，较少见的为无脉电活动。临床根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型：（1）心室颤动（心脏不能搏血）；（2）电-机械分离（心肌已无收缩能力）；（3）心室停搏（心肌完全失去电活动能力，心电图呈一直线）（见图13）。心脏停搏的心电图表现为一段较长时间内无 P-QRS-T 波群，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间歇后可见交界性、室性逸搏或逸搏心律。第2页/共23页第三页，共22页。第3页/共23页第四页，共22页。二、急性心肌缺血、损伤二、急性心肌缺血、损伤(snshng)、梗死、梗死1、急性心肌缺血心电图特征、急性心肌缺血心电图特征急性心肌缺血时急性心肌缺血时ST段呈水平段呈水平型、下斜型、下垂型及型、下斜型、下垂型及 J 点型压低，点型压低，ST 段压低段压低0.10 mv，持续时间，持续时间1 min以上，以上，ST 段压低出现在两个段压低出现在两个或两个以上相邻的导联，或两个以上相邻的导联，ST 段压段压低可以单独发生、也可同时伴有低可以单独发生、也可同时伴有QRS波群、波群、T波或波或U波的改变，如波的改变，如T波对称波对称(duchn)倒置等（见图倒置等（见图 4）第4页/共23页第五页，共22页。2、急性心肌损伤心电图特征、急性心肌损伤心电图特征(tzhng)急性心肌损伤心电图主要表现为急性心肌损伤心电图主要表现为 ST 段抬高及段抬高及 T 波高尖（图波高尖（图5）。）。ST段改变常具有以下特点:有动态变化；能定位诊断；有对应性改变；在慢性冠状动脉供血不足的基础上发生急性(jxng)心肌缺血时，ST-T改变的程度加重。第5页/共23页第六页，共22页。3、急性心肌梗死心电图特征(tzhng)心电图特征(tzhng)：（1）宽而深的Q波，Q波R/4、0.04 s。（2）ST段弓背向上型抬高。（3）T波倒置。（4）对应导联ST段压低（见图 6）。第6页/共23页第七页，共22页。心肌梗死分期：（心肌梗死分期：（1）超急性期：急性）超急性期：急性心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，心肌梗死发生后数分钟至数十分钟，T波高耸，波高耸，ST段斜型抬高段斜型抬高(ti o)，无病理性无病理性Q波。（波。（2）急性期：急性心）急性期：急性心肌梗死发生后数小时至数天，心电图肌梗死发生后数小时至数天，心电图表现为表现为R波降低，坏死性波降低，坏死性Q波形成，波形成，ST段呈弓背型抬高段呈弓背型抬高(ti o)，T波对波对称性倒置。（称性倒置。（3）亚急性期：急性心肌）亚急性期：急性心肌梗死发生后数天至数周，梗死发生后数天至数周，ST段回至基段回至基线，线，T波转变为双向或倒置。（波转变为双向或倒置。（4）陈）陈旧期：急性心肌梗死发生旧期：急性心肌梗死发生36个月后，个月后，可有可有Q波或波或Q波消失，波消失，ST段回至基线，段回至基线，T波直立或双向、倒置。波直立或双向、倒置。急性无急性无Q波型心肌梗死曾称为波型心肌梗死曾称为“非透非透壁性壁性”心肌梗死，心电图主要表现为心肌梗死，心电图主要表现为ST-T改变，但始终不出现异常改变，但始终不出现异常Q波，波，ST段改变视梗死部位的不同有抬高段改变视梗死部位的不同有抬高(ti o)和下移两种，其中以后者多和下移两种，其中以后者多见，因此急性无见，因此急性无Q波型心肌梗死基本波型心肌梗死基本等同于非等同于非ST段抬高段抬高(ti o)型心肌型心肌梗死。有人提出上述梗死。有人提出上述ST-T改变持续改变持续24小时以上时，才考虑急性无小时以上时，才考虑急性无Q波型心波型心肌梗死的诊断。肌梗死的诊断。酷似心肌梗死的心电图表现酷似心肌梗死的心电图表现:心肌炎：心肌炎：ST-T变化累及的导联较广泛而非与冠变化累及的导联较广泛而非与冠状动脉支配区相一致的导联，且常伴状动脉支配区相一致的导联，且常伴有传导系统异常；有传导系统异常；心包炎、心包炎、肺栓肺栓塞心电图变化仅局限于右心导联，很塞心电图变化仅局限于右心导联，很少波及少波及V5V6导联，且常伴有导联，且常伴有S1QT，电轴右偏，电轴右偏，右束支阻滞；，右束支阻滞；第7页/共23页第八页，共22页。心肌梗死定位：心肌梗死定位：以病理性以病理性Q波出现的导联波出现的导联或或 ST 段抬高的导联定位。（段抬高的导联定位。（1）高侧壁：）高侧壁：、aVL 导联；（导联；（2）下壁：）下壁：、aVF 导联；（导联；（3）间隔部：）间隔部：V1、V2导联；导联；（4）前壁：）前壁：V3、V4导联；（导联；（5）前间壁：）前间壁：V1、V2、V3、V4导联；（导联；（6）心尖部：）心尖部：V3、V4、V5 导联；（导联；（7）外侧壁：）外侧壁：V5、V6 导联；（导联；（8）前外侧壁：）前外侧壁：V3、V4、V5、V6 导联；（导联；（9）侧壁：）侧壁：V5、V6、aVL 导联；（导联；（10）广泛前壁：）广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6导联；（导联；（11）正后壁：）正后壁：V7、V8、V9导联。以往认为额面导联中导联。以往认为额面导联中的的aVR导联对急性心肌梗死的定位诊断意导联对急性心肌梗死的定位诊断意义不打，但最近的研究表明，义不打，但最近的研究表明，aVR导联在导联在急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，急性心肌梗死的诊断上亦有很大的价值，主要观点有：主要观点有：前壁急性心肌梗死如伴有前壁急性心肌梗死如伴有aVR导联导联ST段太高，提示左前降支闭塞段太高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧；发生在第一间隔支近侧；下壁或前壁急下壁或前壁急性心肌梗死如伴有性心肌梗死如伴有aVR导联导联ST段下移，段下移，提示梗死面积大，预后提示梗死面积大，预后(yhu)不良；不良；心绞痛发作时，如果心绞痛发作时，如果、V4V6导导联联ST段下移伴有段下移伴有aVR导联导联ST段抬高，则段抬高，则提示左主干病变。提示左主干病变。第8页/共23页第九页，共22页。三、致命性心律失常三、致命性心律失常(xn l sh chn)1 1、心室扑动、颤动、心室扑动、颤动、心室扑动、颤动、心室扑动、颤动心室扑动（心室扑动（心室扑动（心室扑动（ven-tricular flutterven-tricular flutter）和心室颤动（）和心室颤动（）和心室颤动（）和心室颤动（ventricular ventricular fibrillationfibrillation）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果）分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿阿阿阿-斯综合征发作和猝死。斯综合征发作和猝死。斯综合征发作和猝死。斯综合征发作和猝死。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常室颤是导致心源性猝死的严重心律失常室颤是导致心源性猝死的严重心律失常室颤是导致心源性猝死的严重心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)，也是临终，也是临终，也是临终，也是临终前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治前循环衰竭的心律改变；而室扑则为室颤的前奏。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：疗室扑和室颤的首选措施。心室扑动的心电图特征：P-QRS-T P-QRS-T 波群全消波群全消波群全消波群全消失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率失，代之以形态、振幅、间隔较为匀齐的正弦波（扑动波），频率 150250 150250 次次次次/min/min。心室颤动的心电图特征：。心室颤动的心电图特征：。心室颤动的心电图特征：。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T P-QRS-T 波群完全消失，代波群完全消失，代波群完全消失，代波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率 25O5OO 25O5OO 次次次次/min/min第9页/共23页第十页，共22页。2、室性心动过速、室性心动过速室性心动过速（简称室速），室性心动过速（简称室速），是指起源于希氏束分叉处以下的是指起源于希氏束分叉处以下的3个或个或3个以上宽大畸形个以上宽大畸形QRS波组成波组成的心动过速。的心动过速。心电图特征：（心电图特征：（1）3个或以上个或以上的室性早搏连续的室性早搏连续(linx)出现；出现；（2）QRS波群形态宽大畸形，时波群形态宽大畸形，时限限 0.12 s，ST-T方向与方向与 QRS 波波群主波方向相反；（群主波方向相反；（3）心室率通）心室率通常为常为100250次次/min，心律规整，心律规整，也可不匀齐；（也可不匀齐；（4）室房分离；）室房分离；（5）通常突然发作；（）通常突然发作；（6）心室夺）心室夺获与室性融合波：室速发作时少数获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在夺获，表现为在P波之后，突然发波之后，突然发生一次正常的生一次正常的QRS波群。波群。室性融合波的室性融合波的QRS波群形态介波群形态介于窦性与室性搏动之间（见图于窦性与室性搏动之间（见图 810）。心室夺获与室性融合波）。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。的存在为确诊室速提供了重要依据。按室速发作时按室速发作时QRS波群的形态，可波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室将室速分为单形性室速和多形性室速。速。QRS 波群方向呈交替变换者波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达存在者病死率可达 5O%以上，所以上，所以必须及时诊断，及时处理以必须及时诊断，及时处理第10页/共23页第十一页，共22页。第11页/共23页第十二页，共22页。3、多源性、RonT型室性早搏多源性室性早搏 由两个或两个以上异位起搏点产生(chnshng)的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者第12页/共23页第十三页，共22页。4、频发室性早搏并Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起 Q-T 间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把 Q-T 间期延长看成危险的预后指标(zhbio)之一。然而，Q-T 间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有 Q-T 间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T 间期延长的主要病因有原发性 Q-T 间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长 Q-T 间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（Torsad de Pointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约 310 个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP 发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T 波宽大切迹，U 波高大，可与 T 波融合在一起。TdP 常出现于长 R-R 周期之后，由 RonT 现象室性早搏所诱发（见图 16、17）第13页/共23页第十四页，共22页。第14页/共23页第十五页，共22页。5、预激伴快速心房颤动、预激伴快速心房颤动预激合并房颤是常见的恶性心律预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心房颤动响心室的射血功能。心房颤动 f 波波主要主要(zhyo)经旁路下传，心室率经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障快而不规则，易导致血流动力学障碍，若碍，若 R-R 间期间期 0.25 s可以引发可以引发室颤而危及生命。心电图特点：心室颤而危及生命。心电图特点：心室率极快（室率极快（200 次次/min），），QRS 波群可呈完全、部分预激或室上性波群可呈完全、部分预激或室上性第15页/共23页第十六页，共22页。6、心室(xnsh)率180 次/min 的心动过速心室(xnsh)率180 次/min 时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。临床表现：（1）心率快，多在160220次/min，节律规则。（2）心悸或胸内有强烈的心跳感。（3）多尿、出汗、呼吸困难。（4）持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。（5）突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生晕厥者。（6）刺激迷走神经多可终止。（7）心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降（见图 2022）。第16页/共23页第十七页，共22页。第17页/共23页第十八页，共22页。7 7、二度、二度型及高度型及高度(god)(god)、三度房室阻滞、三度房室阻滞二度二度型房室阻滞心电图特点：（型房室阻滞心电图特点：（1 1）P P波规律出现，波规律出现，发生周期性发生周期性QRSQRS波群脱漏，房室传导为波群脱漏，房室传导为2:12:1、3:13:1；（；（2 2）P-P-R R间期固定；（间期固定；（3 3）长）长R-RR-R间期是短间期是短R-RR-R间期的整倍数。间期的整倍数。高度高度(god)(god)房室阻滞是指房室传导比例超过房室阻滞是指房室传导比例超过2:12:1的房的房室阻滞，表现为室阻滞，表现为3:13:1、4:14:1、5:15:1等。心电图特点：（等。心电图特点：（1 1）P P 波波频率大于频率大于QRSQRS波群频率。（波群频率。（2 2）绝大多数）绝大多数P P波受阻未下传。波受阻未下传。（3 3）常有心室夺获，）常有心室夺获，P-RP-R间期延长。高度间期延长。高度(god)(god)房室阻滞房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似房室阻滞相似第18页/共23页第十九页，共22页。8、心室率、心室率45 次次/min 的心动过的心动过缓缓心动过缓是由于心脏病变引起心动过缓是由于心脏病变引起(ynq)博动异常变慢的病理现象。博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为正常成人的窦性心率为 60100 次次/min，如果超过，如果超过 100 次次/min 称为称为窦性心动过速，低于窦性心动过速，低于 60 次次/min 称称为窦性心动过缓。患者心率下降到为窦性心动过缓。患者心率下降到 45 次次/min 以下，可出现头晕、一以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥（见图可发生晕厥（见图 25）第19页/共23页第二十页，共22页。9、2 s的心室停搏 2 s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于 2 s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过 3 s是非常危险(wixin)的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死（见图 26、27）第20页/共23页第二十一页，共22页。10、严重高钾血症心电图改变血钾浓度参考范围为 3.55.5 mmol/L，血钾浓度 5.5 mmol/L，称为高血钾症。心电图特征：（1）T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在、V2、V3、V4导联最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；（2）QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；（3）ST段下移；（4）各种心律失常(xn l sh chn)，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动（见图 28）第21页/共23页第二十二页，共22页。