气管插管的护理PPT学习教案.pptx

会计学1气管气管(qgun)插管的护理插管的护理第一页，共61页。人工人工(rngng)气道气道n n上人工气道：包括口咽气道和鼻咽气道上人工气道：包括口咽气道和鼻咽气道n n下人工气道：包括气管插管和气管切开等下人工气道：包括气管插管和气管切开等 n n机械通气患者建立人工气道可首选机械通气患者建立人工气道可首选(shu xun)经口气管插管经口气管插管 第1页/共61页第二页，共61页。气管气管(qgun)插管物品准插管物品准备备n n应备有气管插管包应备有气管插管包,包括直接喉镜、包括直接喉镜、各种各种(zhn)型号的气管插管、型号的气管插管、导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡导引钢丝、插管钳、牙垫、石蜡油、纱布、宽胶布、吸痰管、手油、纱布、宽胶布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需准备负压吸引器、中等。另外需准备负压吸引器、中心负压吸引及氧疗设施。每日检心负压吸引及氧疗设施。每日检查物品是否齐全，查物品是否齐全，n n 固定放置位置。固定放置位置。第2页/共61页第三页，共61页。第3页/共61页第四页，共61页。气管气管(qgun)插管的固定插管的固定第4页/共61页第五页，共61页。气管气管(qgun)切开切开n n短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 n n目前目前目前目前(mqin)(mqin)，越来越多的研究倾向于，越来越多的研究倾向于，越来越多的研究倾向于，越来越多的研究倾向于2 2周内可考周内可考周内可考周内可考虑气管切开虑气管切开虑气管切开虑气管切开第5页/共61页第六页，共61页。气管气管(qgun)切开物品的准备切开物品的准备n n准备气管切开专用包，负压吸引准备气管切开专用包，负压吸引(xyn)器，器，吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管吸痰管，抢救物品，氧气和气管切开套管等。选择合适的气管切开套管。多选用一等。选择合适的气管切开套管。多选用一次性低压高容型气管切开套管。次性低压高容型气管切开套管。第6页/共61页第七页，共61页。气管切开套管气管切开套管(to un)的固定的固定n n准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部(jn b)左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部迫颈部(jn b)静脉、动脉，导致血液回静脉、动脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。开，导致套管固定不牢脱出。第7页/共61页第八页，共61页。气管插管位置气管插管位置(wi zhi)管理管理a)a)视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；视诊：插管术后患者呼吸运动匀称、平稳；b)b)触诊触诊(ch zhn)：于胸骨上窝触及气管，：于胸骨上窝触及气管，在正中；在正中；c)c)叩诊：两侧对称；叩诊：两侧对称；d)d)听诊：双侧呼吸音对称；听诊：双侧呼吸音对称；第8页/共61页第九页，共61页。n n在气管插管上做好深度标示，记在气管插管上做好深度标示，记录插管外露长度即门齿录插管外露长度即门齿(mnch)至插管末端的距离，并严格交接至插管末端的距离，并严格交接班班n n若以后外留部分变长说明导管若以后外留部分变长说明导管n n有部分脱出，外留部分变短说明有部分脱出，外留部分变短说明n n有下滑，应及时复位。调整气管有下滑，应及时复位。调整气管n n插管深度时先抽出气囊内气体，插管深度时先抽出气囊内气体，n n再移动气管插管，深度合适后再再移动气管插管，深度合适后再将气囊充气。将气囊充气。第9页/共61页第十页，共61页。n n妥善固定气管导管，减少导管周妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜围皮肤、黏膜(ninm)的损伤。的损伤。对神志清醒者做好心理护理，防对神志清醒者做好心理护理，防止患者自行拔管。躁动患者及时止患者自行拔管。躁动患者及时应用镇静剂并使用约束带固定手应用镇静剂并使用约束带固定手脚。避免气管导管随呼吸运动而脚。避免气管导管随呼吸运动而损伤气管和鼻腔黏膜损伤气管和鼻腔黏膜(ninm)。n n经常改变体位可减轻导管对局部经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流。的损伤并利于痰液引流。第10页/共61页第十一页，共61页。人工人工(rngng)气道的不利影响气道的不利影响n n正常防御机制被破坏正常防御机制被破坏n n咳嗽咳嗽(k su)反射被抑制反射被抑制n n语言交流丧失语言交流丧失n n活动受限活动受限第11页/共61页第十二页，共61页。人工人工(rngng)气道的管理气道的管理n n维持人工气道的功能维持人工气道的功能(gngnng)n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n预防并发症预防并发症第12页/共61页第十三页，共61页。评估人工评估人工(rngng)气道通畅与气道通畅与否否 n n对机械通气的病人应通过各种指标来及时对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流n n听诊呼吸音粗糙听诊呼吸音粗糙n n在容量控制在容量控制(kngzh)机械通气时吸气峰机械通气时吸气峰压增加或在压力控制压增加或在压力控制(kngzh)机械通气机械通气时潮气量减少时潮气量减少 第13页/共61页第十四页，共61页。3.3.病人不能进行有效咳嗽，气道病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物内可见到分泌物4.4.监测到的流速压力波形变化监测到的流速压力波形变化5.5.可疑胃内容物或上呼吸道可疑胃内容物或上呼吸道(shnghxdo)分泌物的吸入分泌物的吸入6.6.临床可见明显呼吸做功增加临床可见明显呼吸做功增加7.7.动脉血气指标降低动脉血气指标降低8.8.影像学改变提示与肺内分泌物影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关潴留相关第14页/共61页第十五页，共61页。第15页/共61页第十六页，共61页。人工人工人工人工(rngng)(rngng)气道梗阻气道梗阻气道梗阻气道梗阻 n n导致气道梗阻的常见原因导致气道梗阻的常见原因导致气道梗阻的常见原因导致气道梗阻的常见原因(yunyn)(yunyn)包括：导管扭曲、气囊疝出而包括：导管扭曲、气囊疝出而包括：导管扭曲、气囊疝出而包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。n n采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用未然的作用未然的作用未然的作用 。n n一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。第16页/共61页第十七页，共61页。常规进行气囊压力常规进行气囊压力(yl)监测监测 n n维持高容低压套囊压力在维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O n n每天每天3次监测套囊压可预防气道次监测套囊压可预防气道n n 粘膜缺血性损伤粘膜缺血性损伤(snshng)和气管狭窄和气管狭窄 n n高容低压套囊不需要间断放气高容低压套囊不需要间断放气 第17页/共61页第十八页，共61页。胸部胸部(xin b)物理治疗物理治疗第18页/共61页第十九页，共61页。第19页/共61页第二十页，共61页。吸痰吸痰n n吸痰的方式吸痰的方式(fngsh)：开放式、：开放式、密闭式、纤维支气管镜吸痰。密闭式、纤维支气管镜吸痰。第20页/共61页第二十一页，共61页。第21页/共61页第二十二页，共61页。必要必要(byo)时吸痰时吸痰n n听诊时闻及明显痰鸣音听诊时闻及明显痰鸣音听诊时闻及明显痰鸣音听诊时闻及明显痰鸣音n n气道风压升高报警，血氧饱和度下降气道风压升高报警，血氧饱和度下降气道风压升高报警，血氧饱和度下降气道风压升高报警，血氧饱和度下降n n套管内有痰液喷出时套管内有痰液喷出时套管内有痰液喷出时套管内有痰液喷出时n n胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管胸肺部物理治疗、雾化治疗、气管导管(d(d oguogu n)n)或套管护或套管护或套管护或套管护理后理后理后理后n n病人示意有痰时病人示意有痰时病人示意有痰时病人示意有痰时n n咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽第22页/共61页第二十三页，共61页。吸痰管选择吸痰管选择(xunz)n n气管气管(qgun)插管内径插管内径 吸吸痰管型号痰管型号n n 7mm 10FRn n 7.5mm 12FRn n 8mm 14FRn n 8.5mm 14FRn n 9mm 16FRn n 气管气管(qgun)插管者长度约插管者长度约40-50cm，吸痰管应比气管，吸痰管应比气管(qgun)导管长导管长4-5cm插入深度一般为套插入深度一般为套管下方管下方1-2cm第23页/共61页第二十四页，共61页。痰液的粘度痰液的粘度(zhn d)分为分为3度度n n度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化轻，如量过多，提示气管滴注过量，湿化过度，可适当减少过度，可适当减少(jinsho)滴入量和次数，滴入量和次数，同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净吸净第24页/共61页第二十五页，共61页。n n度（中度粘痰）：痰的外观较度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净洗干净(gnjng)。提示有较明显。提示有较明显的感染，需加强抗感染治疗。白的感染，需加强抗感染治疗。白色粘痰可能与气道湿化不足有关，色粘痰可能与气道湿化不足有关，必须加强雾化吸入或气管内滴药，必须加强雾化吸入或气管内滴药，避免痰痂堵塞人工气道避免痰痂堵塞人工气道第25页/共61页第二十六页，共61页。n n度（重度粘痰）：痰的外观明度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。上滞留大量痰液且不易被水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施疗或已采取的措施(cush)无效无效必须调整治疗方案。痰液太粘稠必须调整治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措机体脱水现象，必须及时采取措施施(cush)第26页/共61页第二十七页，共61页。气道湿化装置气道湿化装置(zhungzh)n n机械通气时应在管路中常规应用气道湿化机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，机械通气时的气道湿化包括主动湿装置，机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。化和被动湿化。n n主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温湿化器进行呼吸气体的加温(ji wn)加加湿湿 n n被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温入气体的加温(ji wn)加湿加湿 第27页/共61页第二十八页，共61页。第28页/共61页第二十九页，共61页。第29页/共61页第三十页，共61页。第30页/共61页第三十一页，共61页。n n不论何种湿化，都要求进入气道不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到内的气体温度达到37摄氏度，相摄氏度，相对湿度对湿度(xingdu shd)100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生降低呼吸道感染的发生。n n呼吸机管路可以每周更换一次，呼吸机管路可以每周更换一次，若有污染应及时更换，管路中冷若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除凝水应及时清除第31页/共61页第三十二页，共61页。雾化雾化(w hu)吸入吸入n n可用于稀释分泌物，刺激可用于稀释分泌物，刺激(cj)痰液咳出痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰馏水或生理盐水，根据病情还可加入化痰和抗菌药物和抗菌药物第32页/共61页第三十三页，共61页。人工人工(rngng)气道湿化的标准气道湿化的标准n n湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅通畅n n湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咳出或吸出），吸引困难出或吸出），吸引困难(kn nn)，可有突，可有突然的呼吸困难然的呼吸困难(kn nn)，紫绀加重。湿化，紫绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数化液的量或增加滴入次数 第33页/共61页第三十四页，共61页。n n湿化过度；分泌物过分稀薄，咳湿化过度；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。对于湿化过度不安，紫绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量和次数的患者，滴入湿化液的量和次数应适当减少应适当减少(jinsho)，以免因，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，一般病情和痰液粘稠度调整，一般250400ml/d，以分泌物稀薄、，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。痰液易吸出为目标。第34页/共61页第三十五页，共61页。口腔口腔(kuqing)护理护理n n经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。冲洗。n n冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理的液体味。口腔护理的液体(yt)常采用生理盐常采用生理盐水、水、1%双氧水、双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。口液。第35页/共61页第三十六页，共61页。第36页/共61页第三十七页，共61页。避免避免(bmin)意外拔管意外拔管n n每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，每日检查并更换固定胶布、固定带、固定器，交接班做好插管深度记录交接班做好插管深度记录n n保持脸部清洁保持脸部清洁n n合理合理(hl)使用约束带使用约束带n n呼吸机管道固定不易过牢呼吸机管道固定不易过牢n n操作时先将管路从固定架上操作时先将管路从固定架上n n 取下取下n n做好沟通交流做好沟通交流第37页/共61页第三十八页，共61页。撤机的综合撤机的综合(zngh)指标指标a)a)达到呼吸机治疗目的者；达到呼吸机治疗目的者；达到呼吸机治疗目的者；达到呼吸机治疗目的者；b)b)神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；神志清醒，反应灵敏、安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；c)c)全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常(zhngchng)(zhngchng)，生命体征，生命体征，生命体征，生命体征平稳；平稳；平稳；平稳；d)d)无严重的组织水肿和酸中毒；无严重的组织水肿和酸中毒；无严重的组织水肿和酸中毒；无严重的组织水肿和酸中毒；e)e)无任何呼吸功能不全表现；无任何呼吸功能不全表现；无任何呼吸功能不全表现；无任何呼吸功能不全表现；f)f)心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用第38页/共61页第三十九页，共61页。g)g)外周循环好，排尿量不少，利外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；尿药用量减少；h)h)肛温肛温-皮温差皮温差(wnch)3;i)i)引流液不多，无出血与心包压引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；塞现象，无二次开胸的指征；j)j)估计拔管后可维持呼吸功能。估计拔管后可维持呼吸功能。第39页/共61页第四十页，共61页。撤机的生理撤机的生理(shngl)指标指标a)a)PaCO245mmHg;PaCO280mmHg;PaO280mmHg;c)c)FIO250%;FIO250%;d)d)PEEP 4cmH2O;PEEP 4cmH2O;e)e)自主呼吸潮气量成人自主呼吸潮气量成人自主呼吸潮气量成人自主呼吸潮气量成人(chng rn)8ml/kg(chng rn)8ml/kg，小儿，小儿，小儿，小儿5ml/kg.5ml/kg.第40页/共61页第四十一页，共61页。脱机失败脱机失败(shbi)的原因的原因原因原因描述描述神经系统的控制神经系统的控制中枢驱动；外周神经中枢驱动；外周神经心血管系统心血管系统心脏功能不全，缺血性心脏病心脏功能不全，缺血性心脏病呼吸系统呼吸系统机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸机的负荷增加吸机的负荷增加呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代呼吸肌肉的特性：自身的力量和耐力；代谢状态、营养、氧气的输送与摄取谢状态、营养、氧气的输送与摄取气体交换特性：血管特性和通气气体交换特性：血管特性和通气/血流比血流比心理因素心理因素焦虑和恐惧焦虑和恐惧第41页/共61页第四十二页，共61页。脱机筛查试验脱机筛查试验(shyn)1.1.导致机械通气的病因好转或去祛除导致机械通气的病因好转或去祛除导致机械通气的病因好转或去祛除导致机械通气的病因好转或去祛除 2.2.氧合指标：氧合指标：氧合指标：氧合指标：PaO2/FiO2PaO2/FiO2150-200150-200；PEEP5-8 cmH2OPEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 FiO20.4 toto 0.5 0.5；pH7.25pH7.25；COPDCOPD病人：病人：病人：病人：pHpH7.307.30，PaO2PaO250mmHg50mmHg，FiO2FiO20.350.353.3.血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-5-10ug/kg/min10ug/kg/min）4.4.有自主呼吸有自主呼吸有自主呼吸有自主呼吸(hx)(hx)的能力。的能力。的能力。的能力。第42页/共61页第四十三页，共61页。脱机常用脱机常用(chn yn)的的筛查标准筛查标准标准标准说明说明客观的测量结果客观的测量结果足够的氧合（如：足够的氧合（如：PaO260mmHg且且FiO20.4；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）；）；稳定的心血管系统（如：稳定的心血管系统（如：HR140；血压稳定；不需；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；（或最小限度的）血管活性药；没有没有高高发热（发热（T38C）；）；没有明显的呼吸性酸中毒；没有明显的呼吸性酸中毒；足够的血色素（如：足够的血色素（如：Hgb810 g/dL）；）；足够的精神活动（如：可唤醒的，足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS13，没有连续，没有连续的镇静剂输注）；的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估主观的临床评估疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可疾病的恢复急性期的恢复；医师相信认为可以脱机是可能的；充分的咳嗽能的；充分的咳嗽 第43页/共61页第四十四页，共61页。自主自主(zzh)呼吸试验（呼吸试验（SBT）n n通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行3 3分钟自主呼吸试验（分钟自主呼吸试验（分钟自主呼吸试验（分钟自主呼吸试验（SBTSBT）n n目前较准确目前较准确目前较准确目前较准确(zh(zh nqu)nqu)的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟分钟分钟分钟T-T-管试验和管试验和管试验和管试验和CPAP5cmH2O/psvCPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生试验，三分钟自主呼吸试验期间医生试验，三分钟自主呼吸试验期间医生试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征应在病人床旁密切观察患者的生命体征应在病人床旁密切观察患者的生命体征应在病人床旁密切观察患者的生命体征 n n当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气 第44页/共61页第四十五页，共61页。1.1.呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率/潮气量（潮气量（潮气量（潮气量（L L）（浅快指数）应）（浅快指数）应）（浅快指数）应）（浅快指数）应105 105 2.2.呼吸频率应呼吸频率应呼吸频率应呼吸频率应8 8或或或或3535次次次次/分分分分 3.3.自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应自主呼吸潮气量应4 4毫升毫升毫升毫升/公斤公斤公斤公斤(nn jn)jn)4.4.5.5.心率应心率应心率应心率应140140次次次次/分或变化分或变化分或变化分或变化20%20%，没有新发的心，没有新发的心，没有新发的心，没有新发的心律失常律失常律失常律失常 6.6.氧饱和度应氧饱和度应氧饱和度应氧饱和度应90%90%第45页/共61页第四十六页，共61页。常用常用(chn yn)的耐受的耐受SBT标准标准标准标准描述描述SBT成功的客观指标成功的客观指标血气指标：（血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加增加10 mmHg）；）；血流动力学稳定（血流动力学稳定（HR120-140次次/分；分；HR改变改变20%；收缩压；收缩压180200并并90mmHg；血压改变；血压改变20%，不需要用血管活性升压药）；，不需要用血管活性升压药）；呼吸（例如，呼吸（例如，RR30-35次次/分；分；RR改变不改变不50%）。）。SBT失败的主观临床失败的主观临床评估指标评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；出汗；呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）吸）第46页/共61页第四十七页，共61页。n n三分钟自主呼吸通过后，继续自三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸主呼吸30-120分钟，如患者能够分钟，如患者能够(nnggu)耐受可以确定脱机成耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管功，准备拔除气管插管 n n停用呼吸机需逐步过渡：从机械停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气通气 SIMV/IMVCPAP;当患当患者达到停机标准时，先降低者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减，然后减SIMV/IMV频频率，每隔率，每隔30min减减5次次/min，最后，最后降至降至5次次/min；病情严重者，应延；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。长间隔时间，减低减少幅度。第47页/共61页第四十八页，共61页。拔管拔管1.1.拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加拔管前应消除患者的心理负担，取得患者的配合。提高吸入氧浓度，增加体内氧储备体内氧储备体内氧储备体内氧储备2.2.拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；3.3.解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；4.4.对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min30min静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松静脉注射地塞米松510mg510mg，拔管前，拔管前，拔管前，拔管前4h4h停用镇静药、松肌药。拔管前停用镇静药、松肌药。拔管前停用镇静药、松肌药。拔管前停用镇静药、松肌药。拔管前46h46h停止鼻饲。停止鼻饲。停止鼻饲。停止鼻饲。5.5.备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气备齐雾化罐、螺纹管、面罩、鼻塞或氧气(y(y ngq)ngq)头罩。头罩。头罩。头罩。第48页/共61页第四十九页，共61页。6.6.充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速布，再次吸痰后快速(kui s)拔除气管插拔除气管插管；管；7.7.拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；的分泌物；8.8.立即用鼻塞、面罩或头罩雾化给氧。立即用鼻塞、面罩或头罩雾化给氧。第49页/共61页第五十页，共61页。第50页/共61页第五十一页，共61页。第51页/共61页第五十二页，共61页。拔管后的处理拔管后的处理(chl)严密观察生命体征：注意严密观察生命体征：注意严密观察生命体征：注意严密观察生命体征：注意(zh y)(zh y)有无鼻翼扇动，呼吸增快、费有无鼻翼扇动，呼吸增快、费有无鼻翼扇动，呼吸增快、费有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min30min复查动复查动复查动复查动脉血气；脉血气；脉血气；脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；碱（喘定）；碱（喘定）；碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；第52页/共61页第五十三页，共61页。减轻发热、疼痛和烦躁不安，减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；降低氧的需要量；术后有肺部并发症、肺动脉高术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限压、心功能不全者，应严格限制补液量；制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。鼻塞鼻塞(b si)吸氧，注意鼻道畅吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。通，定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压吸氧；持续气道正压吸氧；第53页/共61页第五十四页，共61页。体疗体疗体疗体疗k k拔除气管插管后拔除气管插管后拔除气管插管后拔除气管插管后1h1h后开始做体疗，每后开始做体疗，每后开始做体疗，每后开始做体疗，每2h2h一次；一次；一次；一次；l l教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；mm鼓励患者自己咳嗽；鼓励患者自己咳嗽；鼓励患者自己咳嗽；鼓励患者自己咳嗽；n n切口切口切口切口(qi k(qi k u)u)疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；予镇痛药；予镇痛药；予镇痛药；o o每每每每2h2h翻身翻身翻身翻身1 1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各各各各5min;5min;第54页/共61页第五十五页，共61页。f)f)对拔管后存在喉头水肿或气管对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；喉要给有效的雾化药物吸入；喉水肿一般在拔管水肿一般在拔管6h内易出现吸内易出现吸气性喘鸣，当喘鸣减轻气性喘鸣，当喘鸣减轻or消失消失可能为完全性上呼吸道梗阻征可能为完全性上呼吸道梗阻征象；象；g)g)术后术后45d生命体征平稳，而肺生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；背部叩击及振颤，有利于排痰；h)h)帮助帮助(bngzh)患者肢体活动，患者肢体活动，早期床上或离床活动。早期床上或离床活动。第55页/共61页第五十六页，共61页。第56页/共61页第五十七页，共61页。人工人工(rngng)气道相关的并发气道相关的并发症症 1.1.导管易位导管易位 2.2.插管过深或固定不佳，均可使导管进入支插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊吸音减低伴叩诊(ku zhn)呈鼓音提示气呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片光片确认导管位置。确认导管位置。第57页/共61页第五十八页，共61页。2.2.气道损伤气道损伤 3.3.困难插管和急诊插管容易损伤困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。少类似并发症的发生。4.4.气囊充气过多、压力太高，压气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死迫气管，气管粘膜缺血坏死(hui s)，形成溃疡，可造成出，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，避免充气压力过高，第58页/共61页第五十九页，共61页。3 3 人工人工人工人工(rngng)(rngng)气道梗阻气道梗阻气道梗阻气道梗阻 n n导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。顿于隆突、气管侧壁或支气管。n n一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整(tiozhng)人工气道位置、气囊气体抽出、人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。后重新建立人工气道。第59页/共61页第六十页，共61页。4.4.气道出血气道出血 5.5.人工气道的患者出现气道出血，人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道特别是大量鲜红色血液从气道涌出