手外伤教学学习教案.pptx

会计学1手外伤手外伤(wishng)教学教学第一页，共127页。第1页/共127页第二页，共127页。概概 述述手手手手 外外外外 伤伤伤伤第2页/共127页第三页，共127页。一、手的特殊性一、手的特殊性n n手是人类特殊的劳动器官，创造了人类的现代文明和财富手是人类特殊的劳动器官，创造了人类的现代文明和财富n n手是感觉器官，是人体触觉最灵敏的部位之一手是感觉器官，是人体触觉最灵敏的部位之一n n手是人们社交的工具，传达信息，表达感情手是人们社交的工具，传达信息，表达感情n n手更是人体完善手更是人体完善(wnshn)(wnshn)的一部分的一部分n n手与外界的接触最频繁，受伤的机会最多手与外界的接触最频繁，受伤的机会最多n n随着城乡机械化程度的提高，手外伤日益增多随着城乡机械化程度的提高，手外伤日益增多n n手外伤的治疗往往不为人所重视手外伤的治疗往往不为人所重视概概概概 述述述述第3页/共127页第四页，共127页。二、手外伤二、手外伤(wishng)发生率发生率及重要性及重要性1.手部外伤发生率较全身其他部位都高，约占全部外伤的1/41/2左右，其中大多数是开放性损伤。2.手外伤占劳动力损失(snsh)的第一位，应引起足够的重视。概概概概 述述述述第4页/共127页第五页，共127页。三、解剖三、解剖(jipu)要点要点1.手是人体的一个重要(zhngyo)器官，能完 成各种灵巧动作，如抓、握、夹、提等，且具有灵敏的感觉，如触、痛、温度觉、实体感觉等。2.手的复杂功能与其解剖结构有密 切关系。概概概概 述述述述第5页/共127页第六页，共127页。第6页/共127页第七页，共127页。手外伤手外伤(wishng)的处的处理原则理原则手手手手 外外外外 伤伤伤伤第7页/共127页第八页，共127页。一、早期一、早期(zoq)处理的处理的一般原则一般原则手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理(chl)(chl)原则原则原则原则第8页/共127页第九页，共127页。手部创伤可以分为手部创伤可以分为(fn wi)(fn wi)开放开放性及闭合性两大类，而以开放伤最多性及闭合性两大类，而以开放伤最多见。不论其损伤程度及损伤类型如何，见。不论其损伤程度及损伤类型如何，开放伤的治疗应包括彻底清创，及时开放伤的治疗应包括彻底清创，及时修复各种组织以及闭合伤口三个部分。修复各种组织以及闭合伤口三个部分。一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第9页/共127页第十页，共127页。（一）清创（一）清创1.1.目的目的(md)(md)2.2.清除污物、异物、失活组织清除污物、异物、失活组织3.3.污染伤口污染伤口清洁伤口清洁伤口一期愈合一期愈合一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第10页/共127页第十一页，共127页。2.步骤麻醉刷洗(shux)清创去除异物，失活组织，了解伤情冲洗双氧水，抗菌素，生理盐水重新消毒，更换敷料、器械手套、手术衣组织修复一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第11页/共127页第十二页，共127页。（二）闭合（二）闭合(b h)伤口伤口1.1.直接(zhji)缝合2.2.缺损小或无缺损3.3.不可张力过大 一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第12页/共127页第十三页，共127页。2.皮片移植(yzh)基底组织血运良好 手背中厚，掌侧全厚 一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第13页/共127页第十四页，共127页。3.皮瓣移植(yzh)局部皮瓣指端三角皮瓣鱼际皮瓣邻指皮瓣 一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第14页/共127页第十五页，共127页。n远位皮瓣n交臂(jio b)皮瓣n胸肩皮瓣n腹部皮瓣 一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第15页/共127页第十六页，共127页。n n皮管n n带血管蒂皮瓣n n食指近节背侧岛状皮瓣n n指掌侧皮瓣n n前臂逆行(nxng)岛状皮瓣n n游离皮瓣一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第16页/共127页第十七页，共127页。第17页/共127页第十八页，共127页。第18页/共127页第十九页，共127页。第19页/共127页第二十页，共127页。第20页/共127页第二十一页，共127页。第21页/共127页第二十二页，共127页。第22页/共127页第二十三页，共127页。第23页/共127页第二十四页，共127页。第24页/共127页第二十五页，共127页。第25页/共127页第二十六页，共127页。第26页/共127页第二十七页，共127页。第27页/共127页第二十八页，共127页。第28页/共127页第二十九页，共127页。第29页/共127页第三十页，共127页。皮瓣手术皮瓣手术(shush)应应遵循遵循n n 能局部不转移n n能岛状不游离(yul)n n游离(yul)移植则：能近不求远n n 能简不繁n n 能小不大一般一般一般一般(ybn)(ybn)原则原则原则原则第30页/共127页第三十一页，共127页。二、肌腱与神经二、肌腱与神经(shnjng)损损伤的处理伤的处理手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理(chl)(chl)原则原则原则原则第31页/共127页第三十二页，共127页。（一）屈肌腱（一）屈肌腱(jjin)损伤损伤n n屈指肌腱损伤的处理(chl)n n 根据屈指肌腱的解剖特点及n n 处理(chl)原则，将其分为五个区。肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第32页/共127页第三十三页，共127页。区：在前臂部区：在腕管内一号缝深不缝浅区：在手掌内区：在手指(shuzh)纤维鞘管内号缝 深不缝浅区：接近屈指深肌腱止点肌腱肌腱肌腱肌腱(jjin)(jjin)与神经损伤与神经损伤与神经损伤与神经损伤第33页/共127页第三十四页，共127页。屈肌腱无人区损伤后腱带有肌腱划的修复与重建是个重要(zhngyo)步骤肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第34页/共127页第三十五页，共127页。国外分法相反即末端为区。现国内多数学者(xuzh)已接受该分类法肌腱肌腱肌腱肌腱(jjin)(jjin)与神经损伤与神经损伤与神经损伤与神经损伤第35页/共127页第三十六页，共127页。n n肌腱缝合方法n n 端 端(dun dun)，Bunnell，Kasslern n 编织法，结扣法肌腱肌腱肌腱肌腱(jjin)(jjin)与神经损伤与神经损伤与神经损伤与神经损伤第36页/共127页第三十七页，共127页。第37页/共127页第三十八页，共127页。第38页/共127页第三十九页，共127页。第39页/共127页第四十页，共127页。第40页/共127页第四十一页，共127页。第41页/共127页第四十二页，共127页。第42页/共127页第四十三页，共127页。n n伸指肌腱损伤的处理(chl)n n 扣眼畸形侧腱滑脱n n 锤状指末节伸肌腱损伤肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第43页/共127页第四十四页，共127页。n n屈肌腱修复(xif)术n n预防和处理肌腱粘连n n断端回缩 陈旧性者难以直接吻合肌腱肌腱肌腱肌腱(jjin)(jjin)与神经损伤与神经损伤与神经损伤与神经损伤第44页/共127页第四十五页，共127页。第45页/共127页第四十六页，共127页。第46页/共127页第四十七页，共127页。第47页/共127页第四十八页，共127页。第48页/共127页第四十九页，共127页。第49页/共127页第五十页，共127页。第50页/共127页第五十一页，共127页。第51页/共127页第五十二页，共127页。第52页/共127页第五十三页，共127页。第53页/共127页第五十四页，共127页。（二）神经（二）神经(shnjng)损损伤伤n n神经(shnjng)缝合原则n n精确n n精细肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第54页/共127页第五十五页，共127页。n n神经神经(shnjng)(shnjng)缝合方法缝合方法n n 在手术显微镜下酌情采用外膜缝合及神经在手术显微镜下酌情采用外膜缝合及神经(shnjng)(shnjng)束膜缝合，束外膜联合缝合束膜缝合，束外膜联合缝合肌腱肌腱肌腱肌腱(jjin)(jjin)与神经损伤与神经损伤与神经损伤与神经损伤第55页/共127页第五十六页，共127页。指总神经、指神经为感觉神经(n ju shn jn)，修复后恢复快，效果好肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第56页/共127页第五十七页，共127页。n n手部特殊的神经(shnjng)支n n 鱼际支（正中神经(shnjng)遍支）n n 尺神经(shnjng)深支肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经肌腱与神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤损伤损伤第57页/共127页第五十八页，共127页。三、骨与关节三、骨与关节(gunji)损损伤的整复伤的整复固定方法固定方法手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理手外伤的处理(chl)(chl)原则原则原则原则第58页/共127页第五十九页，共127页。（一）掌、指骨（一）掌、指骨(zhg)骨折骨折n n第一掌骨骨折第一掌骨骨折n n 若为基底部骨折，远端由于大若为基底部骨折，远端由于大鱼际肌牵拉多向掌侧内侧移位；鱼际肌牵拉多向掌侧内侧移位；近端由于拇长展肌作用近端由于拇长展肌作用(zuyng)(zuyng)而拉向背侧及外侧。而拉向背侧及外侧。骨与关节骨与关节骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)损伤损伤损伤损伤第59页/共127页第六十页，共127页。若若 合合 并并(hbng)(hbng)脱脱 位位 称称 本本 氏氏(Bennett)(Bennett)骨折骨折 处理：处理：复位螺丝钉或克氏针固定复位螺丝钉或克氏针固定骨与关节骨与关节骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)损伤损伤损伤损伤第60页/共127页第六十一页，共127页。第61页/共127页第六十二页，共127页。n n第25掌骨骨折(gzh)n n 向背侧成角n n 夹板或石膏固定n n 小钢板或克氏针固定骨与关节骨与关节骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)损伤损伤损伤损伤第62页/共127页第六十三页，共127页。n n指骨骨折n n近节指骨骨折n n石膏(shgo)或金属板固定于屈曲位n n中节指骨骨折n n手术克氏针，微型钢板内固定n n未节指骨骨折累及关节面内固定骨与关节骨与关节骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)损伤损伤损伤损伤第63页/共127页第六十四页，共127页。第64页/共127页第六十五页，共127页。第65页/共127页第六十六页，共127页。第66页/共127页第六十七页，共127页。第67页/共127页第六十八页，共127页。（二）关节韧带损伤（二）关节韧带损伤(snshng)及及闭合脱位闭合脱位n n指间关节侧副韧带损伤指间关节侧副韧带损伤n n掌指关节脱位掌指关节脱位n n指间关节脱位指间关节脱位n n 复复位位简简单单，固固定定容容易易，僵僵直直(jingzh)(jingzh)发生率高，必要时手术发生率高，必要时手术骨与关节骨与关节骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)损伤损伤损伤损伤第68页/共127页第六十九页，共127页。第69页/共127页第七十页，共127页。四、手外伤四、手外伤(wishng)的晚的晚期修复期修复手外伤手外伤手外伤手外伤(wishng)(wishng)的处理原则的处理原则的处理原则的处理原则第70页/共127页第七十一页，共127页。屈肌腱屈肌腱(jjin)的晚期的晚期修复修复 肌腱的修复是一项较复杂而细致的外科手术，手术效果和病例选择是否得当与手术设计和手术过程中操作技术有密切关系。修复屈指肌腱必须在各关节被动活动(hu dng)良好及有良好软组织条件的情况下进行。手外伤手外伤手外伤手外伤(wishng)(wishng)晚期修复晚期修复晚期修复晚期修复第71页/共127页第七十二页，共127页。n n屈指肌腱断裂后，断端无缺损及无明显回缩者，可行直接吻合n n屈指深、浅肌腱均断裂，有缺损或近端显著回缩无法直接缝合者，可行游离(yul)肌腱移植术，通常以掌长肌、屈指浅为首选移植材料手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期(wnq)(wnq)修复修复修复修复第72页/共127页第七十三页，共127页。n n屈指深肌腱损伤，屈指浅肌腱功能良好(lingho)者，可行游离肌腱移植或未节指间关节融合手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期(wnq)(wnq)修复修复修复修复第73页/共127页第七十四页，共127页。再造拇指再造拇指(mzh)的方的方法法n n掌骨拇化虎口加深n n局部帽状皮瓣提升n n示指转位术n n皮管加植骨n n残指延长(ynchng)n n足趾移植手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期手外伤晚期(wnq)(wnq)修复修复修复修复第74页/共127页第七十五页，共127页。断肢断肢(dun zh)及断指及断指再植再植手手手手 外外外外 伤伤伤伤第75页/共127页第七十六页，共127页。第76页/共127页第七十七页，共127页。一、历史一、历史(lsh)与现状与现状断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)及断指再植及断指再植及断指再植及断指再植第77页/共127页第七十八页，共127页。我国1960年以后，就开始(kish)进行断肢再植的研究工作。1962年我校著名专家屠开元教授首次成功地进行狗断肢再植动物实验。历史历史历史历史(lsh)(lsh)现状现状现状现状第78页/共127页第七十九页，共127页。1963 年1 月上海第六人民医院陈中伟，第一次为一位前臂完全离断的病人，进行了再植手术(shush)，获得成功。国外再植成功的时间基本相同。历史历史历史历史(lsh)(lsh)现状现状现状现状第79页/共127页第八十页，共127页。近年，国内许多基层医院都已开展了这项工作，使断肢再植工作在深度和广度上取得(qd)了很大进展，积累了丰富经验。历史历史历史历史(lsh)(lsh)现状现状现状现状第80页/共127页第八十一页，共127页。我国手外科，特别是断指再植，手再造(zizo)水平在国际领先。历史历史历史历史(lsh)(lsh)现状现状现状现状第81页/共127页第八十二页，共127页。二、肢体二、肢体(zht)离断离断伤的急救处理伤的急救处理急诊急诊急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第82页/共127页第八十三页，共127页。（一）现场（一）现场(xinchng)急救急救 离断的远端肢体或手指应用无菌敷料或清洁的布包裹，如在炎热季节或转运时间较长，可外用(wi yn)塑料或橡皮布包严，周围放置碎冰块，保存在低温环境中，切忌使用任何液体浸泡。急诊急诊急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第83页/共127页第八十四页，共127页。（二）转运（二）转运(zhun yn)n n如有可能，尽早通知准备转送的医院，以便(ybin)做好抢救和断肢再植的各项准备工作。急诊急诊急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第84页/共127页第八十五页，共127页。（三）急诊室处理（三）急诊室处理(chl)n n伤肢的处理伤肢的处理n n 迅迅速速全全面面进进行行全全身身检检查查，摄摄肢肢体体X X线线片片（包包括括离离断断肢肢体体），配配血血及及必必要要的的化化验验检检查查，尽尽快快送送手手术术室室施施术术。对对扎扎有有止止血血带带或或用用止止血血钳钳止止血血者者，医医师师(ysh)(ysh)了了解解情情况况后后要要妥善处理。妥善处理。急诊急诊急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第85页/共127页第八十六页，共127页。n n全身情况的处理n n 先处理危及生命的合并症，纠正(jizhng)休克，合理处理各种合并伤急诊急诊急诊急诊(jzhn)(jzhn)处理处理处理处理第86页/共127页第八十七页，共127页。三、适应三、适应(shyng)证与证与禁忌证禁忌证断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)及断指再植及断指再植及断指再植及断指再植第87页/共127页第八十八页，共127页。（一）伤员全身情况（一）伤员全身情况(qngkung)许可许可n n无 重 要 脏 器 伤 血 容 量(rngling)纠正n n无重要脏器器质性病变适应适应适应适应(shyng)(shyng)证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证第88页/共127页第八十九页，共127页。（二）断肢应有（二）断肢应有(yn yu)一一定的完整性定的完整性术后可恢复术后可恢复(huf)(huf)功能功能适应适应适应适应(shyng)(shyng)证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证第89页/共127页第九十页，共127页。（三）断肢（三）断肢(dun zh)再植再植的时限的时限n n通通常常在在2020室室温温下下，离离断断的的肢肢体体完完全缺血全缺血6h6h后，不宜再植。后，不宜再植。n n断断肢肢的的体体积积越越大大，时时限限越越短短；4 4以以上上(y(y shng)shng)温度越高，时限越短。温度越高，时限越短。适应适应适应适应(shyng)(shyng)证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证第90页/共127页第九十一页，共127页。（四）离断再植的目的（四）离断再植的目的(md)恢恢复功能复功能 若再植后无功能的肢体若再植后无功能的肢体(zht(zht)，反，反而给伤员带来负担，不应再植。而给伤员带来负担，不应再植。适应适应适应适应(shyng)(shyng)证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证证与禁忌证第91页/共127页第九十二页，共127页。四、断肢四、断肢(dun zh)再植技再植技术术断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)及断指再植及断指再植及断指再植及断指再植第92页/共127页第九十三页，共127页。（一）术前准备（一）术前准备(zhnbi)n n迅速了解伤情，制订(zhdng)救治计划n n参加手术者，必须有明确的分工，互相密切协作n n麻醉的选择n n器械准备断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第93页/共127页第九十四页，共127页。（二）手术操作（二）手术操作(cozu)要点要点n n清创术n n再植术断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第94页/共127页第九十五页，共127页。主要主要(zhyo)步骤步骤n n固定固定(gdng)(gdng)骨骼骨骼n n吻合血管吻合血管n n修复神经修复神经n n修复肌肉、肌腱修复肌肉、肌腱n n皮肤缝合皮肤缝合放置引流放置引流n n包扎与外固定包扎与外固定(gdng)(gdng)断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第95页/共127页第九十六页，共127页。第96页/共127页第九十七页，共127页。第97页/共127页第九十八页，共127页。第98页/共127页第九十九页，共127页。第99页/共127页第一百页，共127页。断肢(dun zh)再植以断腕再植为例断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第100页/共127页第一百零一页，共127页。第101页/共127页第一百零二页，共127页。第102页/共127页第一百零三页，共127页。第103页/共127页第一百零四页，共127页。第104页/共127页第一百零五页，共127页。第105页/共127页第一百零六页，共127页。第106页/共127页第一百零七页，共127页。（三）术后处理（三）术后处理(chl)原则原则n n密切观察(gunch)全身情况n n注意观察(gunch)肾功能变化n n病室温度应保持在23左右断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第107页/共127页第一百零八页，共127页。三抗三抗n n抗感染n n抗凝血n n抗 痉 挛(jn lun)断肢断肢断肢断肢(dun zh)(dun zh)再植技术再植技术再植技术再植技术第108页/共127页第一百零九页，共127页。五、再植术后的观察五、再植术后的观察(gunch)和护理和护理观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第109页/共127页第一百一十页，共127页。（一）全身（一）全身(qun shn)情况的观察和护理情况的观察和护理n n如体温(twn)、饮食、尿常规n n血液化验（常规、生化）等观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第110页/共127页第一百一十一页，共127页。（二）局部的观察（二）局部的观察(gunch)和护理和护理n n肢体位置抬高(ti o)n n敷料有无渗血等观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第111页/共127页第一百一十二页，共127页。n n密切观察再植肢体的远侧血运n n 皮色：苍白灰紫黑n n 肿胀程度：n n n n正常反应(fnyng)临界 回流不畅 危象n n 观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第112页/共127页第一百一十三页，共127页。末端毛细血管充盈时间(shjin)皮温：比对照指高0.51.0 超声多普勒观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第113页/共127页第一百一十四页，共127页。（三）抗凝药物（三）抗凝药物(yow)的应用的应用 再植肢体血循环是否通畅，主要决定于再植手术各个环节的质量。局部软组织挫伤较重，吻合血管不够理想时，可采用少量肝素。常用(chn yn)的为低分子右旋醣酐及川芎、阿斯匹林。观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第114页/共127页第一百一十五页，共127页。（四）抗生素的应用 要应用广谱抗菌素（五）再植肢体的功能(gngnng)恢复 康复训练观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第115页/共127页第一百一十六页，共127页。（六）再植肢体（六）再植肢体(zht)的的解脱解脱 断肢再植后出现下述情况者，可行(kxng)再植肢体解脱观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第116页/共127页第一百一十七页，共127页。n n再植肢体未成活；n n严重化脓感染致全身性感染；n n发生特殊感染，如气性坏疽(huij)等；n n再植的肢体没有功能，甚至造成患者累赘者观察观察观察观察(gunch)(gunch)和护理和护理和护理和护理第117页/共127页第一百一十八页，共127页。本次本次(bn c)课复习要点课复习要点n n手外伤（开放性）处理原则n n闭合创面的主要方法(fngf)和基本原则n n屈肌腱的分区和处理原则n n断肢再植的指征和术后观察要点第118页/共127页第一百一十九页，共127页。summary第119页/共127页第一百二十页，共127页。Hand InjuryDiagnosis precedes treatment 第120页/共127页第一百二十一页，共127页。Hand InjuryPREOPERATIVE PLANNINGn nRealistic expectations about outcomeRealistic expectations about outcomen nA thorough knowledge of hand morphology 第121页/共127页第一百二十二页，共127页。Hand InjuryESSENTIAL CRITERIAn nBloodless operating field Bloodless operating field n nAtraumatic tissue handling n nTension free suture第122页/共127页第一百二十三页，共127页。Replantationn nIndications n nContraindication第123页/共127页第一百二十四页，共127页。ReplantationGENERAL CONSIDERATIONSn nAge of patient n nSeverity of injury n nLevel of amputation n nPart amputated n nInterval between amputation and time of replantation(especially the warm ischemia time)第124页/共127页第一百二十五页，共127页。ReplantationGENERAL CONSIDERATIONS n nSegmental injuries to the amputated part n nPatients general condition,including other major injuries or diseases n nRehabilitation potential of patient(occupation and intelligence)n nEconomic factors第125页/共127页第一百二十六页，共127页。Thank you!第126页/共127页第一百二十七页，共127页。