ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗.docx

ACS急性期个体化降脂策略、PCSK9抑制剂应用、筛查家族性高胆固醇血症、他汀不耐受患者管理、出院后管理、生活方式治疗等降脂治疗急性冠脉综合征（ACS）后，尤其是早期阶段，患者很可能再次 发生缺血性心血管事件。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与动脉粥样 硬化具有因果关系，LDL-C水平越低，心血管风险也越低。ACS急性期个体化降脂策略急性ACS入院后，应尽快进行血脂检查（非空腹）。如果患者之 前未进行过Lp （a）水平检测，则本次应检查Lp （a）水平，以用于总体 风险评估。所有患者均应进行高强度他汀类药物治疗，且最好在冠脉造影前 和脂质检查结果出来前进行降脂治疗。对于已经接受他汀类药物治疗 继续进行高强度他汀类药物治疗或升级为高强度他汀治疗至关重要。在ACS后早期，他汀治疗后LDL-C水平在高强度他汀治疗基础上 加用依折麦布都是合理的。在ACS早期加用依折麦布耐受性较好且具 有临床获益，可以用LDL-C降低水平来解释。LDL-C水平与不良心血管结局之间具有线性相关性，且安全性较 高。ACS患者在出院时服用高强度他汀类药物和依折麦布是合理的。 基线LDL-C水平>100 mg/dl,预计高强度他汀不足以将其LDL-C降至 <55 mg/dl的患者，或可在早期双重降脂治疗中获益最大。ACS急性期患者PCSK9抑制剂应用有额外缺血危险因素是PCSK9抑制剂的潜在应用人群，此类患者LDL-C水平较高，仅进行常规降脂治疗不太可能使LDL-C达标。首发心血管事件2年内发生主要心血管事件的患者，在接受最大 耐受剂量他汀治疗时，LDL-C的目标值应V40 mg/dl。此类患者的风 险极高，仅进行常规降脂治疗LDL-C的达标率或降低，患者住院期间 可升级应用PCSK9抑制剂。筛查家族性高胆固醇血症所有ACS患者，尤其是LDL-C升高、早发急性心梗以及有早发急 性心梗家族史的患者，均应在住院期间筛查家族性高胆固醇血症。一 旦确诊家族性高胆固醇血症，应进行家族级联筛查。对于家族性高胆 固醇血症可能性高且LDL-C2190 mg/dl的患者，早期给予高强度他 汀、依折麦布和PCSK9抑制剂三联降脂治疗是合理的。管理他汀不耐受患者他汀服用者肌肉症状实际上是反安慰剂效益，且在试验完成后大 部分患者成功重启他汀治疗。在临床实践中，为确保在关键时期能进行有效的降脂治疗进行 PCSK9抑制剂和依折麦布联合应用，尝试起用他汀治疗合理。当PCSK9 抑制剂不可用时，联合应用依折麦布和贝派地酸，同时起用他汀并在 4-6周后再次评估合理。贝派地酸是一种新型降脂药物，可通过抑制ATP柠檬酸裂解酶， 抑制胆固醇合成，贝派地酸或为与依折麦布和PCSK9抑制剂联合使用 的理想药物。对于进行高强度他汀和依折麦布联合降脂治疗后，LDL-C 仍未达标患者，加用贝派地酸合理。出院后管理出院后缺乏沟通和支持会给患者体验和后续护理带来负面影响。在出院前，应制定所有患者急性期和出院后的血脂改善计划，并 确定早期随访和治疗的明确转诊途径。在出院后4-6周患者应在住院 医院或其他专门的二级预防医院/诊所进行ACS后的重新评估。在随 访时，应评估患者的LDL-C水平、药物耐受性、依从性、了解相关知 识和其他二级预防措施，同时评估患者是否需要升级降脂治疗。在ACS后6个月到1年，应评估已实现的目标及存在困难关键领 域。远程医疗从简单的电话随访至单人或小组电话会议，甚至专门的 小程序有助于提高用药依从性，另外简化降脂治疗策略，使用单片复 方制剂也有助于提高依从性及LDL-C达标率。生活方式治疗除通过药物治疗降低LDL-C外，在住院期间和后续门诊期间，对 患者进行生活方式适应教育也至关重要，可降低LDL-C的生活方式干 预措施包括饮食改善，如避免反式脂肪摄入，减少膳食饱和脂肪酸摄 入，增加膳食纤维和功能性食物摄入，影响LDL-C的其他生活方式因 素还包括控制体重、减少膳食胆固醇摄入、增加习惯性身体活动等。ACS患者复发风险较高，尤其是在早期阶段。LDL-C与心血管结 局存在明显的线性相关性，LDL-C越低，心血管事件风险越低，尤其 是在ACS早期。ACS患者出院后的药物调整率较低，在最佳情况下， 每4-6周升级一次降脂治疗，需要3个月才能使LDL-C达标，所有 ACS患者采取“尽早降脂、强效降脂”策略，立即开始他汀类药物治 疗，并将双重降脂策略作为默认策略。