呼吸内科晋升副主任医师专题报告(慢阻肺常合并自发性气胸病例).docx

呼吸内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年 月日慢阻肺常合并自发性气胸病例分析专题病例1：患者，男，75岁，因反复咳嗽咳痰10余年， 气短5年就诊。既往有心绞痛史。诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿。在输液治疗中因与家人吵架，突然出现左侧胸痛、呼吸 急促加重、胸闷、心慌、大汗、脸色苍白、烦躁不安，心前 区疼痛似有压榨感，左臂内侧疼痛不明显，咳嗽加重、无白 色泡沫样痰。查体：P98 次/分，R30 次/分，BP115/80mmIIgo 神清， 急性病容，呼吸促，左肺呼吸音较前减弱。心音遥远，律齐， 未闻及明显杂音。急查心电图：aVF, VIV4导联出现异常Q波。立即以 急性心肌梗塞予扩张血管治疗，症状未见改善，仍进行 性加重。急请主任会诊，进一步检查发现左侧胸廓较对侧饱 满，考虑气胸可能，查X线胸透：左肺压缩25%。予吸氧、 胸腔闭室引流术，患者症状缓解，转送上级医院。经随访, 心肌酶正常，第二天心电图恢复正常。病例分析：该病例误诊为AECOPD合并冠心病急性心肌 梗塞，患者为左侧局限性气胸，呼吸困难，突然发生左侧胸 痛、血压波动、心电图有病理性Q波，临床医生没有及时拍 胸片故误诊为冠心病急性心肌梗塞。而在强心扩血管等治疗 无效的前提下，拍X线片发现气胸。自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜在没有外伤或人为 因素的情况下出现破裂，空气跑进胸膜腔，致胸膜腔积气, 是临床的常见病。青壮年自发性气胸诊断不难，但老年人自 发性气胸多不典型，且常因基础疾病的存在而掩盖症状或致 症状不典型，加上老年人多长期卧床易出现各种并发症，对 诊断造成干扰，故易误诊漏诊。发病机制老年自发性气胸多继发于肺部疾病，以慢阻肺占首位, 慢阻肺常反复肺部感染，易致肺泡纤维化，弹性降低，长期 慢性肺疾病易致小气道炎症性狭窄，肺内压升高，肺泡融合, 形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面间皮细胞的脱落是形成自发 性气胸的主要原因。慢阻肺患者肺组织病变广泛，肺内结构 出现不同程度的损害，加之患者年龄多数偏大，体质虚弱， 营养状况及免疫功能差，当活动、咳嗽、排便屏气等用力情 况下易引起肺大泡破裂而发生气胸。部分患者合并肺结核, 常有肺萎陷，胸膜肥厚粘连等异常改变，易发生气胸。研究发现2老年慢阻肺病人，因肺组织弹性防止及胸 膜粘连发生概率高，发生交通型、张力型气胸比例高。老年 人心、肺功能较差，即使肺压缩范围不到20%,仍会出现明 显的呼吸困难，常造成严重的低氧血症及高碳酸血症，加重 心、脑、肾等器官的损害，后果严重，甚至死亡。误诊原因1,慢阻肺患者多为老年人，老年人痛觉敏感性降低，急 性加重期，临床表现有咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难等，合 并自发性气胸后这些症状加重，与基础疾病的临床表现相似, 易造成慢阻肺急性加重的假象；尤其是少量气胸，常缓慢进 展，体征变化不明显，极易误诊。2 .慢阻肺患者肺部叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱。 发生气胸后，病变部位叩诊变为鼓音的变化不明显，听诊呼 吸音减弱的变化不明显，尤其是严重的肺气肿，呼吸音减弱 的变化更不明显，且易被痰鸣音、哮鸣音等掩盖，易发生误 诊。3 .若慢阻肺患者的基础病是支气管哮喘或者喘息性慢 支，当出现呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫为、双 肺哮鸣音时，很容易考虑为哮喘急性发作，而漏掉气胸的诊 断。4 .当出现端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快、血压升高、 烦躁不安，两肺布满哮鸣音时，表现与心源性哮喘极其相似， 易误诊。5 .慢性阻塞性肺疾病合并气胸，常出现气促、呼吸困难、 心率加快、发给，易考虑肺心病发作，而忽略了气胸的存在，导致漏诊。6,慢阻肺常有肺部感染，对于感染未控制的病例，当合 并气胸时，尤其是张力性气胸，纵隔移位，可迅速出现呼吸 循环障碍，血压下降，表现为休克的症状，易出现主观判断 为感染性休克，而忽略了客观检查，导致误诊。7 .若为骨折后长期卧床的老年病人并发的气胸为张力 性气胸时，且未得到及时处理，则出现胸部明显压榨性疼痛, 伴气急、发劣、濒死感及血氧饱和度下降，易误诊为急性肺 栓塞。8 .老年病人常因严重肺气肿而致气胸体征不典型，在无 双侧仔细对比时易被忽视，常误认为原来基础疾病的一般体 征。9 .老年慢阻肺病人常合并冠心病、高血压等基础疾病, 合并自发性气胸出现胸闷、胸痛进行性加重的时候，易被误 诊为急性左心衰竭等。当发生左侧自发性气胸时，若出现胸 痛则易误诊为心绞痛，如果有明显的右室肥大，顺钟向转位, 心电图可有类似QS波的改变，则易误诊为心肌梗死。10 .老年病人合并慢阻肺时，因心肺代偿能力下降，当 气胸发生时，使通气/血流比例失调而诱发或加重缺02和CO2 潴留，患者出现表情淡漠、神志恍惚、澹妄、昏迷时，且血 气分析提示H型呼吸衰竭时，诊断肺性脑病明确后，往往容 易忽略气管和胸部体征的检查，导致漏诊。且患者病情危重 不宜搬动无法及时行X线或CT检查，故易误诊。11 .老年患者起病隐匿，对疼痛刺激多不敏感，胸痛症 状较轻或无胸痛，尽管肺压缩体积不大，有时仅为10%左右， 尤其是双侧气胸，也易诱发呼吸衰竭，掩盖气胸的症状与体 征，气胸程度与症状严重程度不成比例，容易误诊。12 .局限性气胸可与心影、纵隔影重叠，在后前位胸片 易遗漏，若仅摄后前位胸片或阅片不仔细，容易漏诊。慢阻肺合并自发性气胸患者临床表现不典型，误诊漏诊 率高，出现下列情况时应高度怀疑气胸可能：1,进行性加重的呼吸困难、紫组，不能用原发疾病解释 者；2,肺部突发哮鸣音增多，双侧呼吸音减弱不对称者；3 .患者突发烦躁不安、大汗淋漓、紫细，有气管偏移、 胸廓隆起、呼吸音不对称者；4 .患者胸痛、气促、心率加快、血压升高，经扩管治疗 无效，不能用高血压、冠心病、心衰解释者；5 .慢阻肺尤其是合并肺大泡患者，突发神志改变、休克、 低氧血症加重者；6 .无典型气胸体征，但症状明显加重，不能用其他疾病 解释者7,呼吸衰竭，缺氧难以纠正者；8 .突发胸痛及刺激性咳嗽者。慢阻肺合并自发性气胸多数病情凶险，误诊漏诊率高, 死亡率高，因此，应高度重视，当慢阻肺患者出现病情加重， 应考虑气胸可能，认真仔细体格检查气管有无偏移，双侧胸 部对比叩诊、听诊，并做常规胸片、心电图检查，对于X线 胸片未发现气胸征象而不能用其他疾病解释者可考虑行肺 CT检查，紧急情况下时，急行诊断性胸腔穿刺术抽出气体可 以确诊，以降低其误诊率及漏诊率，使患者得到及时的救治。参考文献