商丘市人民医院清单楚秀荣.xls
商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）110900200床位费层流洁净病房床位费报同级价格、卫5 床日2001109003004 三人间新病房楼14 床日20s110900001电动所垫床原床位价格基础19 天7小计：38护理费120100001 重症监护包括重症监护病97 小时6120100003 I级护理14 日8120100011 吸痰护理以痰明显减少92 次3120100013 动静脉置管护理75 次5120100014 一般专项护理引流管护理以“290 项/次4120100015 引流管护理重症监护病人和6 日5s120100001机械深度排谈以痰明显减少9 次13 小计：523 2，412.00化验费2501010182 血细胞分析或血常规6 次20250102036 尿常规自动分析1 次22250203020 血浆凝血酶原时间测定2 项11250203025 活化部分凝血活酶时间2 项11250203030 血浆纤维蛋白原测定2 项0250203035 凝血酶时间测定（TT）2 项11250301001 血清总蛋白测定5 项5250301002 血清蛋白测定5 项5250303001 血清总胆固醇测定2 项5250303002 血清甘油三酶测定2 项5250303004 血清高密度脂蛋白胆固2 项9250303005 血清底密度脂蛋白胆固2 项9250304001 钾测定7 项5250304002 钠测定7 项5250304003 氟测定8 项5250304004 钙测定7 项5250304005 无机橉测定2 项6250304006 镁测定1 项6250304010 血清碳酸氢盐（HCO3）测1 项7250304013 微量元素测定每种元素计费一1 项7250305001 血清总胆红素测定5 项5250305002 血清直接胆汁酸测定5 项5250305005 血清总担汁酸测定1 项17250305007 血清丙氨酸氨基转移酶5 项5250305003 血清天门冬氨酸氨基转5 项5250305009 血清y-谷氨酰基转移酸2 项7250305011 血清碱性磷酸酶测定2 项7250306001 血清肌酸激酶测定2 项7250306002 血清肌酸激酶-MB同工1 项13备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）化验费250306005 乳酸脱氢酶测定2 项4250303007 血清a轻热丁酸脱氢酶1 项4250306011 血同型半胱氨酸测定1 项102250306015 B型尿肽（BWP）测定原s2503060021 次252250307001 尿素测定8 项4250307002 肌酐测定8 项13250307005 血清尿酸测定2 项7250308006 胰淀粉酶测定2 项252503100541 降钙素原（PCT）定量1 次198250403004 乙型肝炎表面抗原测定1 次4250403014 丙型肝炎抗体测定（Aut）1 项172504030190 人免疫缺陷病毒抗体测1 项172504030531 梅霉螺旋体特异抗体测1 项21250501009 一般细菌培养及鉴定1 项43250501043 无菌体液细菌培养+鉴定1 项130260000001 ABO红细胞定型20061714号1 次52600000020 ABO血型鉴定1 次202600000040 Rh血型鉴定1 次21260000024 不规则抗体筛查指卡式法20064 项17s250304001全血干式血气及离子分11 次77s250306001急性心肌梗死全定量测1 次252s250401004C-反应蛋白定量测定1 次33 小计：148 2，199.00检查费210102015 数字化摄影（DR）1 张702103000045 X线计算机体层（CT）检CT扫描数介于1 部位187022030100 彩色多普勒超声常规检4 次80310701001 常规心电图检查1 次93107010011 常规心电图检查1 次13 小计：16 2，273.00手术费330100001 局部浸润麻醉1 次65330201020 脑室钻孔伴脑室引流术1 次1706小计：2卫生材料费1200000004 一次性吸痰管25 个0.661200000005 一次性吸痰管33 个1.621200000006 一次性尿袋41 个1.221200000008 口腔护理包4 个5.041200000010 一次性导尿包1 个15.751200000016 尿袋1 个54.81备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）卫生材料费1200000025 一次性引流袋（蓝蛇）2 个42.531200000034 留置针（爱迪）1 个37.81204000117 无针密闭输液接头2 个51.451204000119 中心静脉套件（双腔）1 个2101208000001 一次性鼻肠管1 个173.252103000001 高压注射器（新CT）1 个134.4 小计：74 905.31西药费300033*头孢呋辛纳粉针0.75g/支5 支30.2/支300292*泮托拉唑粉针40mg/支14 支40.1/支300381*呋塞米注射液2ml:20mg*10/支34 支1.4/盒300391 非洛地平缓释片5mg*10片/盒10 片38.1/盒300433*硫销铝片0.25g*100片/瓶100 片5.5/瓶300444*二羟丙茶碱注射液2ml:0.25g*10支4 支1.7/盒300476*氨澳索注射液2ml:15mg*5支93 支36.5/盒300509*复方氨基酸（18AA-II250ml:12.25g/12 瓶26.7/瓶300515*脂肪乳（C14-24（注射 250ml:50g(20%5 瓶57.5/瓶300532*甲泼尼龙琥珀胆碱粉钠 40mg/瓶1 瓶30.3/瓶300602*洛贝林针1ml:3mg*10/支50 支9.4/盒300609*尼可刹米注射液1.5ml:0.375g*50 支3.5/盒300743*口服补液盐I14.75g*10袋/盒39 袋4/盒300876*10%葡萄糖注射液100ml/瓶8 瓶2.4/瓶300931 小牛血去蛋白提取物注：10ml:0.4g/支30 支30.9/支301046 甘油果糖氯化钠注射液250ml:25g/瓶12 瓶23.9/瓶301896*维生素C注射液5ml:lg*5支/盒3 支2.1/盒301930*20%甘露醇注射液250ml70 瓶4.49/瓶301944*七叶皂苷钠粉针5mg/支42 支13.4/支303832 异甘草酸镁注射液50mg:10ml/支45 支41.1/支304629*10%氟化钾注射液10ml:1.0g/支1 支1.6/盒308570 碘佛醇注射液50ml:33.9g/瓶2 瓶168.8/瓶309768*0.9%氟化钠注射液500ml:4.5g(029 瓶3.84/瓶309769*0.9%氯化钠注射液250ml:2.2bg(025 瓶3.27/瓶310890*乳酸钠林格注射液500ml/瓶31 瓶5.1/瓶756156*白眉蛇毒血凝酶粉针1KO/支7 支44.8/支756319*水深性维生素粉针复方5 支9.2/支757184*尿液酶粉针10万10/支6 支43.8/支757250*脂溶性维生素II粉针复方5 支42.5/支757272 依达拉奉注射液20ml:30mg/支9 支102.3/支757591*莫沙比利片5mg*10片/盒10 片26.1/盒758670*复方氨基酸（9AA）250ml:13.98g5 瓶8.6/瓶758701*葡萄糖氟化钠注射500ml/瓶1 瓶3.4/瓶备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）西药费759062*多索茶碱粉针0.1g/支30 支20.9/支759329*尼莫地平注射液10ml:2mg/支120 支10.6/支767205*硝苯地平缓释片10mg*16片/盒18 片5.5/盒790307*吡粒西坦注射液100ml:20g/瓶2 瓶26.4/瓶790422 托拉塞米注射液2ml:10mg/支39 支20.1/支790532 纳美芬注射液1ml:0.1mg/支20 支238/支790564*特布他林雾化溶液2ml:5mg/支47 支5.9/支790591*10%葡萄糖注射液500ml/瓶5 瓶3.81/瓶790592*5%葡萄糖注射液100ml/瓶18 瓶2.3/瓶790593*5%葡萄糖注射液250ml/瓶1 瓶3.35/瓶790594*5%葡萄糖注射液500ml/瓶34 瓶3.73/瓶790598*0.9%氟化钠注射液100ml:0.9g（0162 瓶2.7/瓶790601 血必净注射液10ml*5支/盒35 支47.5/支790607*0.9%氟化钠注射液10ml:90mg（0.9137 支1.5/盒790611*2%利多卡因注射液5ml:0.1g/支2 支1.7/盒790612*庆大霉素注射液2ml:40mg（4万48 支1.6/盒790613*阿米卡星注射液2ml:0.2g*10支30 支4.5/盒790620*氨甲苯酸注射液10ml:0.1g*5支6 支4.8/盒790625*肝素钠注射液2ml:1.25mg*121 支90.4/盒790631*地寨米松磷酸钠注射液1ml:5mg*10支/4 支1.4/盒790653*异丙哆注射液2ml:50mg*10支1 支2.1/盒790656*复方氨林巴比妥注射液 2ml*10支1 支2/盒790670*门冬氨酸钾镁注射液2ml*10支/盒5 支1.8/盒790635*头孢呋辛钠粉针5ml:25mg*5支/10 支51.3/支790690*灭菌注射用水1.5g13 瓶2.8/瓶791804*奥美拉唑钠粉针500ml/瓶7 支70.5/支792258*布地奈德混悬液42.6mg/支47 支18.4/支792361 生理氯化钠溶液1ml:5mg*19支/10 瓶8.8/瓶795958*胰岛素注射液10ml:400/支26 支20.5/瓶 小计：1846 22，665.78诊察费1102002001 住院诊查费19 床日2小计：19 38.00治疗费19 日2.4110900000 医疗废物处置费437 小时2120300001 3氧气吸入2 次2.5120400001 皮下、皮内、肌肉注射26 次4120400002 静脉注射10 次10120490004 动脉加压注射26第一瓶瓶5120400006 住院静脉输液备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）治疗费1204000060 住院静脉输液344lm瓶21204000062 微量泵小时后按50%161 小时4120400010 静脉穿刺置管术1 次12120400011 中心静脉穿刺置管术1 次54120700001 7雾化吸入64 次6120800001 鼻饲管置管取消原12080001 次91208000011 鼻饲管注食26 次2120900001 胃肠减压12008160号2 日17121400002 间断引流管冲洗8 次91216000010 留置导尿1第一天101216000011 留置导尿（加一天）20加一天3250302001 葡萄糖测定6 次72503020080 全血乳酸测定1 项22310205008 电脑血糖监测不得与其它项目70试验项9310701029 床边心电图加收2 次9311000031 膀胱灌注16 次17340100024 气压治疗48每部位8340200043 营养测评1 次17s310701002持续中心静脉压力监测14 小时9小计：24472447中成药液757919 痰热清注射液10ml/支30 支36/支757928 参芪扶正注射液200ml/瓶6 瓶158/瓶790508 醒脑静注射液5ml/支2 支30.3/支小计：38 2,100.60 金额合计：5151 53,451.29金额合计：39354.89元 打印时间：2013-08-09 16:12:52打印时间：2013年9月20日 16:12:52备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询总额（元）全额自付部分自付医保类别1,000.00280.00133.001,413.00582.00112.00276.00375.00920.0030.00117.00120.0022.0022.0022.0018.0022.0025.0025.0010.0010.0018.0018.0036.0035.0040.0035.0012.006.007.007.0025.0025.0017.0025.0014.0014.0014.0013.0025.05姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09 小计：523 2，412.00操作员：总额（元）全额自付部分自付医保类别8.004.00102.00252.0032.00104.0014.0050.00198.0017.0017.0021.0043.00130.005.0020.0021.0068.00118.00252.0038.0070.001，870.00320.009.0013.0065.001706.001，765.0016.5053.461.4220.162.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09 小计：148 2，199.0015.7554.81操作员：总额（元）全额自付部分自付医保类别85.0637.80102.20210.00173.25134.40151.00乙类561.40乙类4.76甲类38.10乙类5.50乙类0.68乙类678.00乙类320.40乙类287.50乙类30.30乙类47.00甲类17.50甲类15.60甲类19.20甲类927.00乙类280.80甲类1.20甲类314.30甲类562.80乙类849.50乙类19.52甲类337.00乙类111.36甲类81.75甲类158.10甲类313.60乙类46.00乙类262.80甲类2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09 小计：74 905.31212.50乙类920.70乙类26.10乙类43.00乙类3.40甲类操作员：总额（元）全额自付部分自付医保类别627.00乙类1,272.00乙类6.30乙类52.80非医保783.90甲类4,760.00甲类277.00甲类19.05甲类41.40乙类3.35甲类126.82甲类437.40乙类1,662.50乙类41.10乙类0.68甲类7.68甲类13.50甲类5.76乙类189.84乙类0.56乙类0.21乙类0.20乙类1.80乙类513.00乙类36.40乙类493.50乙类864.80乙类38.00甲类533.00甲类38.002.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09 小计：1846 22，665.7845.00374.005.00104.00100.00130.00操作员：总额（元）全额自付部分自付医保类别688.0064412.0054.00384.009.0052.0034.0072.0010.0060.0042.0022.00630.0018.00272.00384.0017.00126.004,788.601,092.00948.0060.602.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考姓名：王春萍 住院号：0668830（1）床：15 科：神经内二科 费别：自费 日期：2013-08-21-2013-09-09小计：38 2,100.60 打印时间：2013年9月20日 16:12:52操作员：2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：陈传金 住院号：0640782（床）床：50 科：消化内科 费别：新农合 日期：2013-07-28-2013-08-10项目编号费用项名称规格数量计量单位单价(元)化验费s250403003乙型肝炎五项定量测定 单项20元1 次81小计：检查费220301001彩色多普勒超声常规检2次80310701001常规心电图检查1次93109020051无痛电子胃镜1次680 小计：4输血费520100002 浓缩红细胞6 lu210520300001 手工分冰冻血浆26 100ml4055000001 白细胞除滤4 袋2055000003 病毒灭活根据临床需要在26 100ml40 小计：卫生材料费1200000003 避光输液器9个7.031200000018 留置针（安全密闭式）4个38.851200000034 留置针（爱迪）1个37.81200000051 特殊采血管4支0.55小计：18西药费300124*头孢哌酮/舒巴坦粉针2.0（1：1）/支4支16.7/支300292*泮托拉唑粉针40mg/支1支40.1/支300358 门冬氨酸鸟氢酸粉针2.5g/支52支39.5/支300370*生长抑素0.75mg/瓶128瓶58.5/瓶300381*呋塞米注射液2ml:20mg*10fc 15支1.4/盒301896*维生素C注射液5ml:1g*5支/盒24支2.1/盒304629*10%氟化钾注射液10ml:1.0g/支50支1.6盒307149*维生素B6注射液2ml:20mg*10支 24支1/盒308032*奥硝唑氯化钠注射液100ml:0.5g:(0.14瓶27.5/瓶309768*0.9%氯化钠注射液500ml:4.5g(0.2瓶3.84/瓶309769*0.10%氯化钠注射液250ml:2.25g(0.3瓶3.27/瓶315051*阿托品注射液2ml:1mg*10支/1支0.7/盒318568*左氧氟沙星氯化钠注射100ml:0.3g/瓶19瓶37.3/瓶756156*白眉蛇毒血凝酶粉针1KU/支21支44.8/支 757179*氨甲环酸氟化钢注射液100ml:1g:0.7g2瓶62.6/瓶757250*脂溶性维生素粉针复方14支42.5/支758701*葡萄糖氯化钠注射液500ml/瓶7瓶3.4/瓶758981*吲哚美辛栓剂0.1g*10粒/盒10粒2.5/盒790422 托拉塞米注射液2ml:10mg/支4支20.1/支790468*兰索拉唑粉针30mg/支24支107/支790476*泮托拉唑粉针60mg/支1支32.4/支790573 达克罗宁胶浆10ml:1.0g/支1支29/支790593*50%葡萄糖注射液250ml/瓶21瓶3.35/瓶备注：1.住院费用累计 是指自入院至计费日期”止发生的费用2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考3.以上清单如有疑问，请向责任护士查询总额(元)金额自付部分自付自付比例81.0001,704.0022.8160.0009.000680.00 680.00100849.00 680.001,260.0001,040.00080.0001,040.0003,420.0063.2763.27100155.4046.623037.8011.34302.200.6630258.6763.2758.6266.8013.362040.108.02202,054.00410.8207,488.001,497.60202.10010.08016.0002.400385.0077.00207.6809.8100.070708.700940.80188.1620125.200595.00119.002023.8002.50080.4016.08202,568.00513.602032.406.482029.005.8020姓名：陈传金 住院号：0640782（床）床：50 科：消化内科 费别：新农合 日期：2013-07-28-2013-08-1070.350操作员：2.当日清单费用是指系统已记帐的费用、医保、自费支付费用以结账时医保系统回传数据为准、本清单仅供参考商丘市第一人民医院住院费用汇总清单位姓名：陈传金 住院号：0640782（床）床：50 科：消化内科 费别：新农合 日期：2013-07-28-2013-08-10项目编号费用项名称规格数量计量单位单价（元）西药费790594*5%葡萄糖注射液500ml/瓶20 瓶3.73/瓶790598*0.9%氯化钢注射液 100ml：0.9mg(0.9)76 瓶2.7/瓶790607*0.9%氯化钢注射液 10ml：0.9mg(0.9)21 支1.5/盒790611*2%利多卡因注射液 5ml:0.1g/支1 支1.7/盒790625*肝素钠注射液2ml:1.25wlu*13 支90.4/盒790631*地塞米松磷酸钠注射 1ml:5mg*10支/1 支1.4/盒790636*甲氧氯普胺注射液 1ml:5mg*10支3 支1.8/盒790651*丙泊酚注射液20ml:0.2g*5支1 支444/盒791690*灭菌注射用水500ml/瓶1 瓶2.8/瓶小计：15，664.03 2，855.90 诊查费1102002001 住院诊查费12 床日 2 24.00小计：24.00治疗费110900000 医疗废物处置费12 日2.4120300001 3.氧气吸入必须为医用氧23 小时2120400001 皮下、皮内、股肉注射2 次2.5120400002 静脉注射54 次4120400006 住院静脉输液16第一 瓶51204000060 住院静脉输液124加一瓶21204000061 静脉注射原省发改委、省16袋101204000062 微量泵三小时后按50%39小时41204000063 输血反映征动态监测16次301204000064 微量泵257小时2120400010 静脉穿刺胃管术6次12250302001 葡萄糖测定不得与其它项目3次7310205008 电脑血糖监测无论监测多少参6试验项9310701022 心电监护104小时5310701029 床边心电图加收1次9小计：金额合计：25，007.50 1，442.07 2，937.32 此表中自付比例仅供参考，最后以实际结算为准 打印时间：2013-08-10 12:13:43总额（元）金额自付部分自付自付比例074.600205.2006.3000.34027.1200.1400.54088.8002.8/00000028.8100460502160800248.000160.000156.00 156.00100480.000514.00 514.00072.00021.00054.000520.000902,609.80 698.80姓名：陈传金 住院号：0640782（床）床：50 科：消化内科 费别：新农合 日期：2013-07-28-2013-08-10小计：15，664.03 2，855.90 12 床日 2 24.00小计：24.00 金额合计：25，007.50 1，442.07 2，937.32 此表中自付比例仅供参考，最后以实际结算为准 打印时间：2013-08-10 12:13:43
