三级中西医结合医院分等标准及评审核心指标(2012年版).doc

三级中西医结合医院分等标准及评审核心指标（2012年版）（提请局长会审议稿）一、三级中西医结合医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，三级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中西医结合服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中西医结合医院、三级乙等中西医结合医院和三级不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）三级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1总分900分；2第二部分得分300分；3核心指标全部达到要求。（二）三级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数9；综合服务功能部分核心指标符合要求数8。（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数9或综合服务功能部分核心指标符合要求数8。二、三级中西医结合医院评审标准（2012年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响中西医结合特色优势、临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例60%；或中医类别中医及民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了3.0个百分点。 核心指标三：科室制定至少3个以上常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的完善的中西医结合诊疗方案数量4个。核心指标四：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例7%。核心指标五：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过40%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了3个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了2个百分点。核心指标六：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科的6个病种中，符合要求的完善的中西医结合诊疗方案数量4个。核心指标七：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中西医结合诊疗方案的病历数4份。核心指标八：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。 核心指标九：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室开展中医护理技术项数6项。核心指标十：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，并与所在科室的中西医结合特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。核心指标十一：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。（二）综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标四：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心指标五：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标七：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。4