三级综合医院评审标准实施细则(2014年3月.xls

三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准实实施施细细则则（20132013年年版版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。一一、本本细细则则适适用用范范围围 三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二二、细细则则的的项项目目分分类类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表表 1 1 第第一一章章至至第第六六章章各各章章节节的的条条款款分分布布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合 计6734263648三三、评评审审表表述述方方式式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表表 2 2 标标准准条条款款的的性性质质结结果果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无四四、评评审审结结果果表表 3 3 第第一一章章至至第第六六章章评评审审结结果果项目第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款类别C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%补补充充：四川省医院评审管理方案评审总分2000分日常监管1000分现场检查1000分四川省医院等级评审实行2000分制国家卫计委相关医院等级评审标准实施细则专家现场检查1000分省医院等级评审与复查中的不定期重点检查1000分两者评分之和为医院等级评审与复查总分三级甲等医院总分不低于1550 分其中三级甲等医院现场检查不低于800分*新的医院评审标准设有“核心条款”（其中三级综合医院48 项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。项目第第一一章章 坚坚持持医医院院公公益益性性一一、医医院院设设置置、功功能能和和任任务务符符合合区区域域卫卫生生规规划划和和医医疗疗机机构构设设置置规规划划的的定定位位和和要要求求评评审审标标准准评评审审要要点点查查阅阅资资料料现现场场核核查查跟跟踪踪核核实实1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1.卫生行政部门等级审核文件。2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。3.床位编制批准文件。1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。3.核查从事医疗执业活动的时间。1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1。【】符合“”，并1.临床科室主任名单。2.在岗护士学历一览表。3.医院工作报表。4.卫生行政部门批准文件。1.核对临床科室主任技术职称证书。2.抽查1%在岗护士学历原件。3.抽查2个病区，核查床位使用率.加床数。4.核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。1.临床科室主任具有正高职称90%。2.护士中具有大专及以上学历者50%。3.平均住院日12 天。4.保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【】符合“”，并医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。【】1.急诊科、重症科设置文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。章项目2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“”，并1.重症医学管理架构图。2.重症医学床位分布表。3.抽查重症医护人员排班表。4.出院患者分类统计报表。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于80%。重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。【】符合“”，并1.核查重症床位占医院总床位比。2.随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。1.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1.已开展的诊疗科目(含一二级科目)的清单。2.临床学科带头人相关情况简介资料(一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团体的副主任委员或市州级的主任委员)。3.查看医院提供的能开展的临床技术项目清单(电子版)。1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个)，是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。2.核查医院临床重点专科(国家、省级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定。1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。(提供前一年手术和住院的前十大病种)【】符合“”，并省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【】符合“”，并省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。有卫生部批准的临床重点专科。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。1.急诊科、重症科设置文件和床位编制报表。2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1.医技科室设置一览表。2.各医技科室主要设备(50万以上)、已开展技术项目一览表(电子版)。3.医技科室人员编制.技术职称一览表。1.核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门相关规定。2.查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达省级卫生行政部门标准要求。医院医技科室人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。【】符合“”，并1.医技科室主任名单与技术职称一览表。2.实验室项目管理架构的相关文件。3.省(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科确认文件。4.(或市)级临床质量控制中心或省级医技重点专科工作总结。1.抽查20%医技科室主任的技术职称原件。2.核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。1.医技科室主任具有正高职称70%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3.有省级临床质控中心或重点专科。【】符合“”，并查看医院提供的国家临床质量控制中心或医技重点专科的确认文件和中心(专科)的工作总结。有国家级临床质控中心或重点专科。二二、医医院院内内部部管管理理机机制制科科学学规规范范评评审审标标准准评评审审要要点点查查阅阅资资料料现现场场核核查查跟跟踪踪核核实实1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。1.核查医院参与的社会公益活动的项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据。2.查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价。3.抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。【】符合“”，并1.体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划.考核办法及评价指标体系。2.年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结。3.开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书.媒体评价文章，以及社会.群众的评价资料。核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府(含省厅)嘉奖3次或省级政府(含卫生部)书面表扬或嘉奖1次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并医院提供案例说明医院在深化公立改革方面所取得的具体成效(便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等)，有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门认同，达到预期目标。1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】1.省级及以卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书(或文件)。2.制订的培训计划.实施方案和相关培训资料。3.培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的效果评估报告。1.核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家.省级卫生行政管理部门的相关规定。2.核对老师资质、课程设计.培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求。3.核查培训计划执行情况，执行率100%。1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【】符合“”，并医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议(每半年1次)的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.院刊报，医院形象标志(院徵、旗、歌)。2.每年开展的文艺.体育活动、主题教育活动资料。3.组织职工积极参加公益性活动(如下乡、义诊、献血、咨询、募捐等)。4.每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训资料。5.保障基本医疗服务质量的制度、规范。6.参加卫生行政部门组织的社会公益活动资料。定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【】符合“”，并医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每位培训学员都学有所获，达到了预期目标。根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【】1.实施临床路径管理的规定、制度、方案和规定。2.单病种质量管理实施方案。3.医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.医院护理工作规范、标准。1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则(试行)和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并1.明确专门管理的职能部门的文件。2.职能部门每半年对工作开展情况的评价考核结果。3.职能部门对科室相关工作督导检查的记录、总结报告，以及整改效果评估。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【】符合“”，并1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历(出院或在架)各2份，核查开展临床路径管理的病种数。2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率50%，人组后完成率70%。3.核查单病种规范管理的相关资料，符合相关要求(说明：在医院管理信息系统中的临床路径管理模块.单病种质量管理信息模块中实现相关核查)。1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议(每半年1次)的有关资料，以及针对意见与建议所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1.医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议。2.医院主要负责人对医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的指示。3.解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告(要有统计数据说明工作改进成效)。1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【】符合“”，并1.门诊候诊秩序与服务设施。2.核对医技科室申请与报告的时间(从普通X线、超声、心电图.生化检查登记本中各抽2例)，血、尿、便常规和生化.凝血、免疫、超声、心电、影像常规检查，实现100%当日出报告。医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【】符合“”，并1.实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告。2.提供近半年门诊等候时间监测统计数据。3.查看(近5年)平均住院日趋势图。1.查看医院门诊就诊情况，窗口无排队。2.抽查MRI、彩超、胃镜、结肠镜预约(查3个年度登记本，每项检查每个年度随机查5例，分别计算预约与出具报告时间)呈现逐年缩短，大型设备检查申请到出具结果时间48小时。1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。1.抽查实施临床路径管理的每个病种的病历(出院或在架)各2份，核查开展临床路径管理的病种数。2.抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求人组率50%，人组后完成率70%。3.核查单病种规范管理的相关资料，符合相关要求(说明：在医院管理信息系统中的临床路径管理模块.单病种质量管理信息模块中实现相关核查)。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【】1.医院制订的制度、规定、工作计划与实施方案。2.医院明确管理的职能部门与人员的文件。3.院领导定期听取职能部门工作汇报的记录。4.职能部门的工作记录、检查总结与通报(至少季度1次)。1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【】符合“”，并1.每季度国家基本药物使用统计表。2.职能部门每半年对国家基本药物使用情况分析总结报告。3.职能部门对存在问题所提出的整改意见，并形成的整改效果评估报告。有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【】符合“”，并1.核查列入医院用药目录的国家基本药物品种占全部药物品种90%。2.核查医院入库、出库药物登记本，国家基本药物月出库量占当月药品总出库量30%。1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物(门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6 控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【】1.医院特需服务管理办法。2.特需服务项目清单.每月特需服务量统计表。抽查2个科室的特需服务登记本，统计2个月的特需服务诊疗人次、收入与出诊医师数量，其服务量与收入占同类项目服务量10%(或统计到个人，占其服务量10%)。1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【】符合“”，并1.从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个工作日)，特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量10%)。2.核查医院提供的特需服务住院床位数，其占当天医院开放床位数7%。1.特需门诊量不超过专家门诊量 10%。2.住院特需床位数量占开放床位数7%。【】符合“”，并1.随机抽查特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次问题5%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量5%)。2.核查医院提供的特需住院床位数，其占当天医院开放床位数5%。1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。三三、承承担担公公立立医医院院与与基基层层医医疗疗机机构构对对口口协协作作等等政政府府指指令令性性任任务务评评审审标标准准评评审审要要点点查查阅阅资资料料现现场场核核查查跟跟踪踪核核实实1.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。()【】1.院长年度目标责任考核方案。2.医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结。3.设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件。4.重点扶持受援医院一.二级专业名录与能力评估报告。5.派出支援人员的阶段或年度考核总结、考核结果。1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【】符合“”，并1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。1.核查受援医院进修学习人员的技术档案。2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。3.核查受援医院(至少2所)县外转诊率10%。4.核查医务人员在受援医院的工作业绩与晋升考评挂钩的相关资料。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。1.从门诊挂号系统统计专家门诊人次、特需服务门诊诊疗人次(随机抽3个月中的5个工作日)，特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量10%(或抽2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量10%)。2.核查医院提供的特需服务住院床位数，其占当天医院开放床位数7%。主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并医院提供案例，说明：1.受援医院整体达到或相当于二级甲等医院水平。2.扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目与3年前相比，新增技术项目10项。通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1.3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1.医院制订的相关制度、规定与实施方案。2.承担政府指令性任务的工作总结、考核结果。3.上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【】符合“”，并1.职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料。2.项目培养资料(包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价)。1.核查晋升前到基层(含受援医院.农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例60%。2.从支援人员名单中抽取5人，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历.手术及开具的处方。核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例70%。1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。【】符合“”，并1.核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例90%。2.核查政府给予的熟读奖励、嘉奖或书面表扬(至少1次)。医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。()1.职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案。2.职能部门每半年对受援医院进行实地考查指导报告。3.受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计帮扶效果。1.核查受援医院进修学习人员的技术档案。2.抽查5名派到受援医院承担支援任务人员的工作记录。3.核查受援医院(至少2所)县外转诊率10%。4.核查医务人员在受援医院的工作业绩与晋升考评挂钩的相关资料。2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。1.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1.传染病管理的相关制度、管理办法与规定。2.负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作的人员名单。3.医疗废物、废水、废气处置规定与流程。4.医院研究传染病防控与医疗废物处理的相关会议记录、工作总结与考核通报。1.核查传染病疫情报告的流程及实时网络直报的实现情况。2.核查医院预检分诊制度落实情况(场地、人员安排、流程、登记本)。3.核查感染科门诊(发热门诊、肠道门诊)的布局、设施设备、登记、人员安排情况，符合卫生行政部门的有关规定。符合率100%。医院提供案例说明，医院对特定传染病的特定人群提供医疗救助服务的情况。1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等)提供医疗救助服务。【】符合“”，并1.抽查门诊、住院患者登记本(各1个)，按照卫生行政部门所要求的项目，记录信息完整，具有可追溯价值，符合率100%。2.抽查2个月的传染病报告卡，报告信息符合有关规定。门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【】符合“”，并医院职能部门的检查记录、整改意见与整改效果评估报告。主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1.核查晋升前到基层(含受援医院、农村社区)服务的医师占年度晋升人员比例90%。2.核查政府给予的熟读奖励、嘉奖或书面表扬(至少1次)。医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【】1.医院制订的院前急救与院内急诊、院内急诊与住院衔接的工作流程与考核标准。2.急诊“绿色通道”相关工作制度、规范。3.急诊护士与120急救人员间的患者交接制度与转接记录。4.急诊护士与病房护士间的患者交接制度与转接记录。核查急诊科的相关登记记录。跟踪1名院前急救患者，评价院前急救与院内急诊绿色通道衔接工作流程是否顺畅、合理。1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。【】2个年度。符合“”，并1.医院制订的特殊急诊病例抢救会诊制度、规范.工作流程。2.急诊“绿色通道”病情分级标准。3.急重症优先救治管理办法。医院提供案例说明，医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，采取保障绿色通道流程通畅的有效措施，使患者(特殊人群、特殊病种、群体性事件)的急诊救治及时、有效。1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。【】符合“”，并查看职能部门的检查记录、总结分析报告、整改通知及整改效果评价报告。医院提供案例说明，职能部门的督导检查对急诊绿色通道持续改进工作起到了一定的作用。主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1.3.5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】查看医院相关的管理规定及相关公益性活动的资料。核查统一设置的禁烟标志。1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。【】符合“”，并查看医院相关的对公益性活动开展情况效果评价及满意度调查的资料。开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。【】符合“”，并查看医院提供的有关部门授予“无烟医院”的文件。按照无烟场所验收标准，检查医院相关场所，评价医院是否符合无烟医院标准，符合率100%。医院达到无烟医院标准。1.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【】1.查看医院制订的相关制度、服务流程。2.查看医院提供的会议纪要、协议、登记本和双向转诊执行情况的报告与统计资料。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。【】符合“”，并查看医院提供的职能部门的检查记录、追踪随访报告与分析总结、效果评价，针对存在的问题提出的改进措施。主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【】符合“”，并1.查看医院提供的转诊协作单位名单及年度工作总结。2.查看协作单位提供的转出与接受转入患者统计表。转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1.3.7 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【】1.医院制订的相关制度与流程。2.具体信息报送情况工作总结。3.职能部门的检查记录。4.卫生行政部门对医院信息报送工作的评价。1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。【】符合“”，并.抽查审核表单(20份)，核查报送信息的审核情况，符合有关要求，符合率100%。.核查对被问责人员处理的相关资料。医院提供案例说明，医院强化制度落实，明确了信息报送责任。落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【】符合“”，并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：(1)未发生统计数据上报信息错误。(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。四四、应应急急管管理理评评审审标标准准评评审审要要点点查查阅阅资资料料现现场场核核查查跟跟踪踪核核实实1.4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。【】1.组织职工培训国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的资料。2.医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件。3.医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案。4.医院应急响应与完成相关指令性任务(医疗救援、突发公共卫生事件防控)的资料。1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。【】符合“”，并1.医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料。2.医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。医院提供案例说明，医院接受卫生行政部门指令，完成突发公共事件医疗救援与突发公共卫生事件防控工作的情况。1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。.抽查审核表单(20