二级医院评审标准.xls

福建省二级医院评审标准-分值表项项 目目分分值值扣扣分分得得分分项项 目目分分值值扣扣分分得得分分二二类类指指标标7070（五）、医院感染管理50三三类类指指标标10001000（六）护理质量管理与持续改进100一一、医医院院管管理理165165三三、医医院院安安全全45451、依法执业201、医疗服务安全202、组织机构和管理252、建筑、设备、设施安全153、人力资源管理203、危险物品及要害部门安全104、公共卫生与应急管理35四四、医医院院服服务务55555、信息管理151、服务行为和医德医风356、财务与价格管理302、服务环境及服务流程207、建设、设备和后勤保障管理20五五、教教学学科科研研管管理理与与水水平平5050二二、医医疗疗质质量量管管理理与与持持续续改改进进5455451、教学管理与水平25（一）建立院、科二级质量管理组织252、科研管理与水平25（二）实施全程医疗质量管理与持续改进55六六、技技术术水水平平130130（三）医疗技术管理20七七、统统计计指指标标1010（四）主要专业部门质量管理与持续改进2951、非手术科室152、手术科室153、门诊154、急诊305、重症监护306、临床检验307、输血质量158、病理质量159、医学影像2510、药事管理5511、病案管理50第 1 页 分值表福福建建省省二二级级医医院院评评审审标标准准-一一类类指指标标项项 目目检检 查查 方方 法法检检查查记记录录结结果果1、医院核定并实际开放床位数:甲等200张、乙等100张查阅卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：0.88以上；同上3、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动检查病历、各种医技报告单等医疗文书等，及现场检查相关人员的资格，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。（未注册人员和执业助理医师、未取得医院处方权的进修人员单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理）4、医院不得超范围开展诊疗活动根据医院医疗机构执业许可证所核定的执业范围，现场检查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目范围的即为不合格。5、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分查阅医疗机构执业许可证副本相关记录，超过30分即为不合格。6、医院无发生重大安全生产责任事故查卫生、安全、消防等有关部门提供的资料，医院发生一起造成人员、财产重大损失的安全生产责任事故，即为不合格第 2 页 一类指标福福建建省省二二级级医医院院评评审审标标准准-二二类类指指标标项项 目目分分值值检检 查查 方方 法法扣扣分分理理由由扣扣分分1、实际开放床位使用率85%1010查阅医院有关统计报表并实地检查，达不到要求扣10分。2、出院病人平均住院日12天1010查阅医院有关统计报表，达不到要求扣10分。3、医院实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上1010查阅医院资料，并实地检查，达不到要求扣10分4、主要科室高级卫生技术人员配备1010科室 二甲 二乙A为高级技术职称卫技人员，B为中级职称卫技人员内科 4A 2A1、查阅医院有关聘任文件、证书，人员花名册和人事档案，执业证书、聘用合同等，一个科室达不到要求扣1.5分。（未在本院工作一年以上的外聘、返聘、延聘人员不计）；外科 4A 2A妇产科 2A 1A儿科 2A 1A急诊科 1A 1A2、耳鼻喉科、眼科合并设科的，按耳鼻咽喉科要求配备中、高级卫生技术人员；ICU 1A 1A感染性疾病科（传染科）1A 1A耳鼻咽喉科 1A 1B眼科 1B 1B口腔科 1B 1B麻醉科 1A 1B中医科 1A 1B病理科 1A 1B检验科 1A 1B输血科或血库 1B 1B药剂科 1A 1B影像科 1A 1B5、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故1010查阅有关资料，达不到要求扣10分。6、住院病历书写甲级率90%。1010根据福建省病历书写规范（2003年修订版）住院病历质量评定标准（试行）进行评价，达不到要求扣10分。7、病人对医疗服务满意度90%1010实地调查20名门诊就诊患者，30名住院患者和家属，达不到要求扣10分。第 3 页 二类指标福建省二级医院评审标准-三类指标项项 目目分分值值 评评 审审 要要 点点检检 查查 方方 法法一、医院管理165165（一）依法执业20201、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行相关的执业登记和校验等101、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；1、抽考15名行政、医护人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2、医院应及时对相关许可证进行执业登记、注册、变更、校验等，医院内设科室名称规范；2、查阅医院医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证等有关许可证，并实地检查，不依法进行执业登记和校验、扣5分、科室名称不规范，发现1个扣2分；3、医院应当及时对执业医师、护士、从事母婴保健技术服务及其他需要许可的相关人员进行执业注册和登记3、查阅医院相关人员执业注册和登记资料，执业注册和登记不及时，资料不全不规范，各扣2分，4、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分4、一年内因违法、违规被卫生行政部门记分5-10分的，扣3分；记分11-19分的，扣6分；记20-29分的，扣10分；2、建立健全并认真执行各项规章制度和岗位责任制51、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度和岗位职责；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，工作制度和岗位职责，不符合本院实际的扣1分；2、医院应采取措施确保每位工作人员能方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；2、工作人员不能方便获得上述文件，扣1分；根据医院制度和岗位职责，抽考15名行政、临床和后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人未掌握扣1分；3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范5医院应有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面的扣2分，抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分；2、发现因违反诊疗规范和常规，发生任何级别医疗事故的不得分；（二）组织机构和管理25251、医院管理组织机构设置合理、高效，能满足医院管理工作需要3有承担行政、医疗、护理、人事、财务、后勤管理等职能管理部门，分工合理并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免文件、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，各扣1分。2、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程51、院级领导分工明确、各负其责；1、查阅医院文件，院级领导分工不明确的扣1分；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；2、抽查2位院级领导工作日程安排和工作记录，并到其分管的2个科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；没有对分管工作提出具体改进措施或督促工作落实的，扣2分；3、院级领导不得兼任科室行政职务；3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分；3、院级领导及各职能部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，不断提高科学管理水平4院级领导在任期内每人每2年至少参加1次设区市级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训；各职能管理部门负责人至少参加1次县级以上组织的相关培训。查相关培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。4、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度51、医院应当制定并实行院、科两级目标管理责任制；1、查阅医院与科室签订的目标管理责任书，未实行院、科两级目标管理责任制的，不得分；2、医院制定的目标管理责任制应突出医德医风、医疗质量与安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；2、医院目标管理责任制不能突出医德医风、医疗质量与安全等；有“开单提成”等违反规定的经济措施的不得分；3、院、科两级严格按照目标管理责任制要求，认真落实各项奖惩制度；3、查阅医院相关文件、记录、抽查3个科室记录，未认真按目标管理责任制落实奖惩制度的，扣2分；5、医院应根据实际制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施31、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；1、医院无中、长期发展规划，扣2分，规划未经职工代表大会通过，未向全院公布，各扣1分；第 4 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标2、医院有年度工作计划，并下发执行；2、医院无年度工作计划，扣2分；抽查3个科室，发现1个科室无年度计划的扣0.5分；3、医院应按照发展规划和年度工作计划要求组织实施，并定期组织监督检查和落实；3、查阅相关记录，医院未按发展规划和年度工作计划要求组织实施，做到半年进行一次检查、监督的，扣2分；6、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、病人对医疗服务满意，职工对医院管理组织机构和领导工作满意51、有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，1、查阅资料和实地检查，无院务公开制度和公示栏，各扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、病人对医疗服务满意度、职工对院领导工作满意度调查；2、查阅医院调查表及调查情况通报，未按要求开展三个满意度调查，一项扣1分；3、病人、职工对院务公开满意度、病人对医疗服务满意达到90%以上,职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。3、现场调查20名门诊就诊患者、30名住院患者和家属、20名医院职工，满意度一项未达到要求，不得分。（三）人力资源管理20201、实行岗位职务聘用制，聘用的三级医师、护理和医技人员结构合理6实行岗位职务聘用制，有各科室卫生专业技术人员配置标准，做到评聘分开，按岗聘用；所聘用的高、中、初三级卫生技术人员数量比例合理；医院未实行岗位职务聘用制，扣2分；无各科室卫生专业技术人员配置标准，扣2分；未按照配置标准聘任，高、中、初三级医师、护理和医技人员结构不成宝塔型，扣2分；2、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与能力评价的制度和程序，并严格执行4医院有不同类别卫生技术人员（包括临时聘用人员）的管理办法，明确录、聘用的基本条件、工作能力评价和工作程序等，并严格按照管理办法进行管理；医院无不同类别卫生技术人员管理办法，扣3分，未严格按照管理办法进行管理，扣2分；3、加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先10查查医医院院重重点点专专科科1、医院应制定倾斜政策和采取有效措施，在人力、物力和财力等方面，对重点专科建设进行重点扶持1、医院对重点专科建设在人力、物力和财力等方面，无倾斜政策和有效措施进行重点扶持的，扣2分；2、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备高级技术职务；2、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分；（四）公共卫生与应急管理35351、认真贯彻执行传染病防治法等法律法规，切实加强传染病管理81、建立健全传染病管理规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；1、查阅资料及实地检查，无制度，或制度未得到落实，各扣2分；2、按照传染病信息报告管理规范要求，做好传染病报告，做到有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告和网络直报；2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；发现有漏报或迟报，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；3、按照医疗机构传染病预检分诊管理办法要求，建立传染病预检分诊制度，设立感染性疾病科，并做到标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品；3、无建立传染病预检分诊制度扣1分；，感染性疾病科设置不符合要求,扣3分；未实行预检、分诊，扣2分；未配备必要的医疗防护设施，扣2分；4、医院每年应组织1次医务人员传染病防治知识的培训；4、未组织传染病知识培训，扣2分；查3个重点科室工作人员各1名，对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人未掌握，扣1分；2、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训51、有母乳喂养规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；1、使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分；2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；5、医院应根据实际制定中、长期发展规划和年度工作计划，并组织实施第 5 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及掌握母乳喂养知识和技巧；3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣1分。4、对产儿科医护人员进行母乳喂养知识和技巧的培训；4、提问产儿科医护人员各1人，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。3、开展健康教育，普及健康知识41、有负责全院健康教育工作的专兼职人员，有健康教育工作计划、并定期检查落实。1、无健康教育专兼职人员、未制定健康教育工作计划、无定期检查健康教育工作各扣0.5分；2、门诊和各病区有健康教育宣传栏和宣传资料，做到每季度出一期健康宣传、定期发放各种健康教育宣传资料。2、抽查门诊和3个病区的健康教育宣传栏、健康教育宣传资料、健康处方等，1个科室无健康教育宣传资料扣1分、宣传栏缺一期扣0.5分；4、医院有突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案并组织实施和演练41、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案，并组织实施；1、医院突发性公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案，缺1个扣1分；发生突发事件时，未按相关预案组织实施扣1分；2、应急预案应明确规定启动条件、信息报告与情况反馈等程序；2、医院应急预案未设定启动条件和信息报告与情况反馈程序，各扣1分；3、应急预案应方便所有工作人员获取，每年应组织一次人员培训和组织演练，工作人员对相关应急预案知晓率达100%；3、医院应急预案不方便所有工作人员获取的扣1分，未开展人员培训和组织演练，各扣1分；4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分；5、认真贯彻执行突发公共卫生事件应急条例，积极承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务81、医院有应急救援队伍和应急组织领导机构,统一协调指挥、处理各种突发事件的医疗救治工作；1、未建立突发事件应急组织领导机构和医疗救援队伍，各扣2分；2、医院应按规定做好应对突发事件的物资储备工作；2、没有按国家规定，做好应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）的扣2分；3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务；3、查阅医院工作记录，不能很好完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务的扣5分；6、认真完成政府和卫生行政部门下达的指令性任务和公共卫生工作任务；6认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务和公共卫生工作任务；根据卫生行政部门提供资料和查阅医院相关资料，不能认真完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其他指令性任务和公共卫生工作任务的，不得分；（五五）、信信息息管管理理151、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实行信息共享。6信息系统功能必须齐全，应符合卫生部医院信息系统基本功能规范的规定，并具备如下功能模块：1、临床诊疗部分：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站；1、了解各功能模块的应用规模（包括设备连接数、工作站数、应用覆盖率等）；2、药品管理部分：药品库房、门诊药房、住院药房；）2、现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块扣1分；模块功能不全的扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的扣3分。3、经济管理部分：门急诊病人登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理；4、其他部分：病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务；2、信息系统运行稳定，有安全保护措施51、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度，包括规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等；2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；第 6 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口端安装网络防火墙。3、每缺一项扣1分；3、按要求及时准确填报各种统计数据和报表4 4按照卫生行政部门和相关部门的要求，及时、完整、准确填报各种统计数据和报表，包括医院统计报表、财务报表、预防、妇幼保健报表等，并有统计分析。根据卫生行政部门、预防、保健机构提供的情况，及医院提供的相关报表进行评分，不能及时准确填报各种卫生统计数据和报表的不得分。无统计分析扣2分，（六）财务与价格管理30301、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理3按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；设有物价管理部门管理物价工作，不扣分；2、财务收支未统一管理、统一核算，或发现账外账、“小金库”的不得分；3、发现任用无会计从业资格证书人员从事会计工作的，1人扣1分；2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”。1、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；3、未按规定进行银行存款对账的，扣1分；4、抽查2个病区、1个医技科室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析3医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分；2、无正当理由未严格执行预算，扣1分；3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分；4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本4医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。1、未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1 分；未落实，每项扣1分；2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分；5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整3医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。查阅医院重大经济活动和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制31、年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医院，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。其他医院可以授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员。1、无机构、配备专职审计人员或无授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员，不得分，第 7 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标2、建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作2、无制度扣1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣1分7、建立医院奖金分配综合目标考核制度3奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。查阅医院奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用5建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定。查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，未执行1项扣1分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各扣1分；三单不符的扣1分；发现违规收费的扣1分。9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。3按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单；实地抽查3个科室，各2名患者或家属，未提供规范的清单扣3分，清单未按规定要求填写扣1分，患者对发生费用不了解的，一人扣1分；（七）建设、设备和后勤保障管理20201、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目，建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要5 51、医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制。1、查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。2、医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要求；2、医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分。2、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法管理的医用设备，应按规定申请配置许可4 4购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案。抽查3台10万元以上大型设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不规范、不齐全，扣1分。3、建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态41、设备的使用、运转、保养、维修情况记录完整。1、未制定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，缺1项扣1分；制度不落实，记录不完整、扣1分；2、医疗设备、仪器完好率95。2、现场抽查3个重点科室，发现1件设备不能正常使用的，扣1分。4、加强大、中型医疗设备合理应用的分析和监管，促进大型医疗设备合理使用31、医院半年应对大型医疗设备的运行情况进行分析，内容包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等；1、查阅医院对大型设备（CT、彩超等）运行情况的分析报告，发现1件大型设备无分析报告扣1分；缺1次扣0.5分；2、分析报告应送院领导、有关科室,并对存在的问题及时进行整改；2、分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；5、医院的后勤保障满足临床工作需要41、医院后勤保障设施和设备满足临床工作需要；1、实地查看后勤保障设施和设备不能满足临床工作需要的扣1分；2、建立二次供水定期清洗、检测制度，保证供水安全；2、没有制定二次供水定期清洗、检测制度，并开展定期清洗、检测的扣1分；3、营养食堂根据临床要求，能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要3、医院营养食堂不能提供治疗饮食，扣2分，通过住院患者了解饮食种类、质量情况，不能满足病人需要，扣1分；二、医疗质量管理与持续改进545545（一）建立健全院、科二级质量管理组织2525第 8 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标1、医院有健全的医疗质量管理组织，密切协作，发挥作用101、医院应建立健全医疗质量管理相关委员会，包括医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等；每季度进行一次医疗质量与安全的分析，分析报告应送院领导、有关科室,对存在问题及时进行整改；1、医疗质量管理组织，缺一个扣1分；医疗质量管理相关委员会开展质量和安全分析，缺1次,扣1分；分析报告，缺1次,扣1分；分析报告未送交院领导及有关科室并落实改进措施，扣1分；2、医院有专职医疗质量管理人员，负责并开展全院医疗服务质量的监管工作。2、无质量管理专职人员扣1分；查阅医疗服务质量的监管相关资料，质量管理工作不落实扣2分。3、各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作；3、科室未成立质控小组，扣1分；随机考核3个科室质控员，1人不能按要求履行职责，开展工作的扣1分；2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，对医疗质量管理工作负总责51、建立医院领导定期研究医疗质量管理的工作制度；1、未建立院领导定期研究医疗质量的工作制度，扣1分；2、每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议；2、查工作记录，医疗质量管理委员会会议缺1次，扣1分；3、每季度应开展院长行政查房，及时研究解决相关问题；3、查行政查房记录，缺1次，扣1分；对存在问题没有采取措施进行整改的扣2分；3、科室主任全面负责本科室医疗质量管理5科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。抽查3个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标，每人扣1分；科室质控小组无自查、整改资料，每个科室扣1分；科室未对质量问题定期进行分析，每个科室扣1分。4、实行医疗质量责任追究制5医院建立并落实医疗质量责任追究制，将医疗质量与科室、个人的奖金分配、评先评优、职务、职称晋升聘任挂钩；查相关记录和文件，未建立并落实质量管理责任追究制，不得分；（二）实施全程医疗质量管理与持续改进55551、医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施5医院制定的医疗质量管理方案应体现持续改进的原则和具体实施措施，通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。查阅资料，医院未制定质量管理方案，扣5分；每月未组织实施检查，扣5分；未定期进行分析、评价、提出整改措施，并反馈领导和科室，体现持续改进，扣3分。2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门的质量管理、评价和监督工作101、医疗管理职能部门应制定医疗质量检查、指导、考核、评价和监督的制度，并定期进行检查、指导、考核、评价和监督，确保医疗质量管理持续改进的各项措施得到全面落实；1、医疗管理职能部门无对医疗质量管理工作定期检查、考核、评价的工作制度和具体措施，各扣2分；不能有效体现对临床、医技、药剂等科室质量进行监督管理，促使其持续改进的，扣2分；2、各职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题；2、抽查3个职能部门，对医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施的配合执行情况，有1个部门配合不力，不能及时解决存在的问题；扣2分；3、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患151、医院应制定各项核心制度，并便于医务人员查阅；1、缺1项核心制度，扣 2分；不便于医务人员查阅扣 1分；2、医务人员应掌握并认真执行各项核心制度；2、现场抽考3个科室各3名医务人员，对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；第 9 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标3、抽查内、外科归档病历各6份、3个科室核心制度相关登记本，了解核心制度的执行情况，发现1项核心制度未能认真执行的，扣1分；4、应当加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理5医院应确定本院医疗质量管理关键环节、重点部门和重要岗位，并制定相应的质量管理办法加强管理。1、医院无确定医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位扣2分，无制定相应的质量管理办法的扣3分；2、现场抽查3个关键环节、重点部门和重要岗位，1个不能按照要求落实质量管理办法的,扣1分；5、加强医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”训练，提高医务人员的业务素质201、医院有“三基”训练和岗前培训制度并组织实施；1、医院未建立“三基”训练和岗前培训制度的，各扣3分；未进行岗前培训，扣3分，每年至少组织医务人员进行两次“三基”考试、考核，每少一次扣3分；2、科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标，优良率达到85%以上,2、抽查3个科室，发现1个科室未组织“三基”考试、考核，各扣3分；3、抽取15名医、技、护人员进行“基础理论、基本知识”闭卷考试，现场考核10名临床医师基本技能掌握水平，1人不合格各扣2分；考试、考核优良率达不到85%各扣5分；（三）医疗技术管理20201、按国家、省市有关规定，严格医疗技术的准入管理3医院应制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度，开展需要卫生行政部门审核批准的新技术、应经过卫生行政部门核准，不得应用未经批准的或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。1、查阅相关文件未建立技术准入制度扣3分,制度不落实,发现开展1项须经批准而未报批的技术项目、或应用未经批准、安全性和有效性未经临床实践证明技术的，各扣3分；2、无建立新开展的医疗技术档案，扣2分；无新技术、新项目不得分2、具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案21、开展新技术、新项目应制定相应的安全保障方案；1、查3项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案，扣1分；安全方案不落实，扣1分；2、当开展新技术、新项目的技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗质量与安全时，应当严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施，停止此项技术。需要恢复的，应按规定进行评估；2、当情况发生改变时，未严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施的，扣1分；3、未按规定对需要重新恢复的技术进行评估的，扣1分3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度31、医院应制定医疗技术损害处置预案，并组织实施；1、未制定医疗损害处置预案扣2分，未组织实施扣1分；2、医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有记录；2、查3项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录，扣1分；3、项目负责人应对新开展的医疗技术全过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度；3、查阅新技术追踪记录，发现新技术实施中发生意外无采取相应措施扣1分；4、医院应建立新技术档案包括申请、审批、实施及监控情况的记录等；4、发现档案管理不规范，档案资料不全扣1分；5、无新技术、新项目的不得分；4、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用21、医院制定医疗技术科研审批制度；1、无医疗技术科研审批制度扣1分；发现1项技术未审批，不得分；3、医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患第 10 页 三类指标福建省二级医院评审标准-三类指标2、在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书；2、未向医疗技术科研对象实施知情同意制度扣1分；3、科研项目不得向患者收取相关费用；3、发现1例科研项目向患者收取相关费用扣1分；5、医院应有一定数量的重点专科101、医院有2个以上的重点专科；每少1个重点专科扣5分；2、重点专科应同时满足下列条件，否则不计：每个专科床位15张；重点专科所开展的技术项目应达到相应等级的要求；专科学术带头人必须有高级技术职称；（四）主要专业部门质量管理与持续改进2952951 1、非非手手术术科科室室质质量量管管理理与与持持续续改改进进1 15 5抽查内科系统3个科室（组）,每个科室（组）抽查3份运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，通过病历进行综合评价：1、住院患者均有适宜的诊疗计划；1、住院患者无适宜的诊疗计划，发现1例扣2分；2、加强运行病历的监控与管理，持续提高诊断、治疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；2、各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求，1例3分。2 2、手手术术科科室室质质量量管管理理与与持持续续改改进进1 15 5抽查外科系统3个科室（组）,每个科室（组）抽查3份运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容，通过病历进行综合评价：1、住院患者均有适宜的诊疗计划；住院患者无适宜的诊疗计划，发现1例扣2分；2、加强运行病历的监控与管理，持续提高诊断、治疗质量，做到诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济；各种医学文书书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时、合理，不符合要求每项扣1分。3、严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度；发现重大手术未报医务科审批备案，1份扣2分；4、严格执行大中型手术术前讨论制度；大中型手术病例无术前讨论记录，扣2分；讨论分析不全面，1份扣1分；5、围手术期管理措施到位；发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等，1例扣2分；2、现场考核5位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解扣1分；3 3、门门诊诊工工作作质质量量管管理理与与持持续续改改进进1515（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量5门诊各专科根据就诊人数，合理安排门诊医师人数，门诊应由高年资住院医师以上担任，其中二级甲等医院每天门诊医师中高、中级职称以上人员占70%以上，二级