医疗事故赔偿的确定与计算标准.doc

医疗事故赔偿项目的确定与计算标准 根据医疗事故处理条例第50条的规定，医疗事故赔偿的项目包括11项，具体为：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等，并较为明确地规定了上述赔偿项目的计算标准和计算办法。所规定的赔偿项目和标准与中华人民共和国民法通则第119条的规定基本一致，将原医疗事故的一次性补偿制度正式确立为民事损害赔偿制度。但在具体的医疗事故处理中，如何确定赔偿项目，正确计算赔偿数额，由于目前未出台相关解释，以致出现医患双方乃至卫生行政机关、司法机关因理解不一而发生分歧的情况。本文根据条例的起草背景和立法原意，结合民法通则等相关法律法规及司法解释，就医疗事故中如何确定赔偿项目和计算赔偿数额问题进行探讨。 （一） 医疗费 “按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。” 1、医疗费包括挂号费、检查费、治疗费、（中西）药费、住院费、医疗机构的护理费等。凭合法医疗机构出具的医疗收费单据计算。依据最高人民法院关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）第144条的规定，治疗一般应在发生医疗事故的所在地医疗机构进行治疗，未经医院批准或出具证明而强行转院、擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿；擅自购买与损害无关的药品或者治疗其他疾病的，其费用不予赔偿。患者经医院治疗已痊愈后，没有必要再住院治疗的，应当立即出院。如果无正当理由拒不出院的，继续住院的费用由患者自理。 此外，最高人民法院在关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释中，规定医疗费还包括“其他器官功能训练费”和“适当的美容费”，仅作参考。 2、“原发病医疗费用”是指非医疗事故所致的、患者治疗本身原有疾病的医疗费用。可从两个方面加以审查：（1）以医疗事故发生的时间判断。医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用；（2）以处方药品和治疗项目判断。凡用于治疗患者本身原有疾病或损伤的药费、检查费、治疗费等为原发病医疗费用。但上述原则也不完全尽然，如以时间判断为例，医疗事故发生前的医疗费用为原发病医疗费用，这是毫无疑问的。但反之却不必然，因为医疗事故发生后，往往两种医疗费用会同时交混发生，即在治疗因医疗事故给患者造成的损害的同时，也在治疗患者的原发疾病，特别是当患者的原发病为重危疾病、而医疗事故只给患者造成较轻伤害（如四级医疗事故）时，单纯以时间来划分，将医疗事故发生后的所有医疗费用视为非原发病医疗费用，显然有失公平。出现争议时，可根据实际情况酌情界定，必要时可通过司法鉴定部门单纯就医疗费用予以鉴定。 3、关于续医问题。由于医疗事故对患者造成的人身损害不可能在医疗事故解决阶段全部治愈，故条例对继续治疗费（亦称续医费、预期医疗费、二期医疗费）规定为：“结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。”首先，通过分析该立法用语可理解为，在解决医疗事故赔偿时（即结案时），对患者尚未发生的续医费不能以一次性结算的方式予以给付。因为续医费是指损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍，确需再次治疗的或伤情尚未恢复者未来治疗的费用，由于患者的体质、病情差异和各医院等级、技术水平、收费标准的不同，无法确定续医费数额，任何医疗机构或鉴定部门的估算都是不准确的，必然会损害医患一方的利益。故条例规定续医费的主张是在“结案后”；其次，是否需要继续治疗，应以专家鉴定组在医疗事故技术鉴定书“对医疗事故患者的医疗护理医学建议”为依据；其三，继续治疗费按照基本医疗费用计算支付。但目前我国还没有基本医疗的具体范围和项目，按国务院法制办教科文卫司、卫生部法制与监督司、卫生部医政司组织编写的<医疗事故处理条例>百问中解释：“1998年国务院做出了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，开展职工医疗保险制度改革，实施城镇职工基本医疗保险，各地确定了基本医疗保险的服务范围和标准等，基本医疗费用的范围和标准可以参照医疗机构所在地的省级城镇职工基本医疗保险范围。”但是，由于该条款操作起来较为复杂，加之法院系统对该规定本有抵触情绪（详见最高人民法院原副院长唐德华、最高人民法院法官、法学博士杨永清编写的<医疗事故处理条例>的理解与适用一书第379页“基本医疗费用问题”一节），笔者担心今后法院在审理医疗事故损害赔偿案件时，可能会对患者的继续治疗费问题采取“实报实销”的处理方式，甚至“根据案情一次性判决”（见最高法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释第四条（一）款）。 （二） 误工费 “患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生的上一年度职工平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。”误工费计算方式按患者有无固定收入分为两种。 1、固定收入，是指在国家机关、企事业单位、社会团体工作的人员本应按期得到的、却因医疗事故就医造成耽误工作而丧失的工资、奖金、津贴、特殊工种的补助费等合法收入。一般以单位出具的收入证明和工资表为准，奖金以患者上年度的单位人均奖金计算，超过奖金税起征点的以起征点为限。需要注意的是，个人独资、合伙企业等私营企业以及财务不健全的有限公司出具的特别是证明患者“固定收入”高于上年度职工年平均工资3倍以上的收入证明，不到单独作为认定依据，须结合税务机关的个人所得税纳税证明等材料方能认定。 2、无固定收入包括两类人员，一是从事农、林、牧、渔业生产的农村村民；二是有街道办事处、乡镇人民政府或者有关凭证，在医疗事故发生前从事某种劳动，其收入能维持本人正常生活的，包括承包经营户、城乡个体工商户、打工者（散工、短工、临工）、家庭劳动服务人员等。均按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。 此外，患者依法从事第二职业的，其实际减少的收入，应予以合理赔偿。患者系未成年人等本身无劳动收入而要求赔偿误工费的，不予支持。 3、误工日期的认定。根据最高法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见第143条“误工日期应当按其实际损害程度、恢复状况并参照治疗医院出具的证明或法医鉴定等认定”的规定，误工日期由患者的住院天数和出院后治疗医院出具证明的休养天数两部分组成，从医疗事故发生的当日开始计算，遇国家法定节假日均不扣减。治疗终结后无正当理由拒不出院或无相关证明擅自休养的，不予计算误工费。医疗事故造成患者残疾的，自专家鉴定组出具医疗事故技术鉴定书后不再计算误工费，即残疾者定残之后不再赔偿误工费。 （三） 住院伙食补助费 “按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。” “国家机关一般工作人员”按司法解释的原意，是指行政级别为“处级”以下的工作人员。其出差伙食补助标准各地均由规定，如重庆市现规定的出差伙食补助费为12元/天。 （四） 陪护费 “患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。” “陪护费”这一称谓比国务院1991年颁布的交通事故处理办法中所称的“护理费”要科学一些，因为医护人员进行的医疗活动中也有护理活动。陪护费的计算期间只限于患者发生医疗事故后的“住院期间”，均以上一年度事故发生地职工年平均工资为标准按日计算。需指出的是，条例作为行政法规，所规定的“一刀切”陪护费计算方式与最高法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见第145条规定的陪护费计算方式有所不同，该条规定：“经医院批准应以当地的一般临时工的工资标准为限。”人民法院在审理医疗事故损害赔偿案件时，如何适用还有待于最高法院解释的明确。 （五） 残疾生活补助费 “根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。” “平均生活费”是指事故发生地人民政府统计部门公布的，该地方上一年度居民家庭人均生活消费支出额。如重庆市2002年公布的居民年平均生活费为5767元。但交通事故处理机关每年在转发居民年平均生活费数据的同时，都要明确规定该数据使用于处理从什么时间至什么时间之间发生的交通事故，以便于操作，建议卫生行政机关可予以借鉴。 根据卫生部新公布的医疗事故分级标准（试行）中“本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级”的规定，只有经鉴定为三级以上医疗事故即构成十级伤残以上的，才能计算残疾生活补助费，等级为四级医疗事故的，不能计算该赔偿项目。 本项规定的30年、15年、5年只是承担残疾补助费责任的最高年限，并非任何一起医疗事故都必须赔偿满30年、15年或者5年。具体年限或赔偿金额应根据患者的伤残等级来确定： （1） 一级乙等医疗事故（一级伤残）计算30年，即100； （2） 二级甲等医疗事故（二级伤残）按一级伤残的90计算。计算公式为：居民年平均生活费×30年×90（伤残等级系数，下同）； （3） 二级乙等医疗事故（三级伤残）按一级伤残的80计算； （4） 二级丙等医疗事故（四级伤残）按70计算； （5） 二级丁等医疗事故（五级伤残）按60计算； （6） 三级甲等医疗事故（六级伤残）按50计算； （7） 三级乙等医疗事故（七级伤残）按40计算； （8） 三级丙等医疗事故（八级伤残）按30计算； （9） 三级丁等医疗事故（九级伤残）按20计算； （10） 三级戊等医疗事故（十级伤残）按10计算。 由于医疗事故处理条例中假定我国的人均寿命是75周岁（与道路交通事故处理办法中假定的人均寿命70岁相比，延长了5年），故该项中“60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年”的规定，可按60周岁以上年龄每增加1岁减少1年的 方式进行计算：60周岁计算15年、61周岁计算14年、62周岁计算13年、68周岁计算7年、69周岁计算6年，依次递减，70周岁以上按5年计算。须注意的十，计算年限确定后，仍要乘以伤残等级系数。 （六） 残疾用具费 “因伤残需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。” 残疾用具包括假肢、轮椅、助听器、义眼、假牙、假发、眼镜等。其中义眼、假发等虽无功能补偿作用，但为社会普遍观念所认同，仍属残疾用具。计算费用时既包括残疾用具的购入费，也包括安装费。费用按照市场上普及型器具的价格计算，也可以参照城镇职工医疗保险报销范围的规定。同时还应按照残疾用具的使用年限和人均寿命年限（75岁）把将来需要更换的费用计算在内。 所谓“普及型器具”，是指在同一品种中被广泛使用的器具，一般以国产为限，不包括豪华型的。最高人民法院在关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释中也规定残疾用具费“按照国产普通型器具的费用计算。”该项所述“医疗机构证明”并非专指发生医疗事故的医疗机构的证明，还包括为患者治疗医疗事故损害的县（市、市辖区）以上医疗机构的证明。医患双方为是否需要配置残疾用具发生争议时，可根据医疗事故鉴定结论中对患者的医学建议等综合确定。 （七） 丧葬费 “按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。” 目前，各地民政和财政部门都规定有丧葬费的具体标准，如重庆市规定的丧葬费标准为1500元。按医疗事故处理条例起草者的解释，此丧葬费已包括了“存尸费、尸体运转费、尸体整容费、火化费、寿衣费等费用。”至于死者方大办丧事所增加的费用，不予赔偿。 （八） 被扶养人生活费 “以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。” 1、参照公安部有关交通事故中伤残评定标准的规定，本项中所指“残疾者丧失劳动能力”，应以五级伤残以上程度（含五级）为限，即鉴定为二级丁等医疗事故的伤残患者，方能认定其丧失劳动能力。 2、“没有劳动能力的人”既包括未成年无劳动能力的人，也包括由于年老、疾病、残疾等原因而丧失劳动能力的人，他们都无法通过从事劳动来取得经济收入。但如果系失业、下岗或不愿工作的，则不符合被扶养人的认定条件，不应当计算本项费用。 3、确定被扶养人时，患方应当提供有扶养关系的证明，及劳动保障、户籍、民政等有关部门依法出具的相关证书、证明。卫生行政机关、人民法院在处理争议认为必要时，应当要求其公证。 4、被扶养人的生活费，应由具有扶养义务扶养能力的人共同承担，死者或丧失劳动能力的残疾者只承担本人应扶养的一份费用。换句话讲就是医疗机构只赔偿死者或丧失劳动能力的残疾者本人应承担的那一份费用。如A、B两夫妇有个10周岁的小孩，A因医疗事故死亡，计算被扶养人生活费时，应减开B应承担的费用份额即除以二，其计算公式为：（居民每月最低生活保障费×12个月×6年）÷2人。在死者或者残疾者的父母成为被扶养人时，应以该父母的子女（含非婚生子女、继子女、养子女）人数来确定扶养份额，计算生活费时有n个子女便除以n。 5、对已满60周岁以上的被扶养人，仍按60周岁以上年龄每增加1岁减少1年的方式计算扶养年限（见本文“残疾生活补助费”一节）。 （九） 交通费 “按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。” 包括必须转院治疗所必需的合理的交通费用等，一般视患者病情、伤型情况并结合当地交通条件而定。但是患者出于故意耗费而支付的不必要的各种交通费用，不应当列入赔偿范围。 （十） 住宿费 “按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。” 住宿费是指患者因转院治疗、检查往返等原因未能住院也未能住在家里确需就地住宿的扶养。需要指出的十，这里的“凭据支付”不是凭住宿发票上的金额支付，它只是表明患者确有住宿实施及计算住宿天数的凭据，发票金额高低不论，只按住宿天数支付出差住宿补助费，如重庆市目前规定标准为30元/人、天。 （十一）精神损害抚慰金 “按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限不超过3年。” 精神损害抚慰金是指患者及其近亲属因医疗事故遭受心理上或生理上的痛苦而以金钱支付方式给予的抚慰。最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释规定，自然人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等人格权利遭受非法侵害时，可以依法请求赔偿精神损害。医疗事故处理条例在赔偿项目中未列“死亡补偿费”而直接规定为“精神损害抚慰金”，与民法原理及司法解释是相符的，名称更为合理。因为“死亡补偿费”实际上就是对死者亲属的精神损害赔偿费用。 患者死亡后，有权要求赔偿精神损害抚慰金的，必须是死者的近亲属。最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释第7条规定：“自然人因侵权行为致死，死者的配偶、父母、子女向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，列其配偶、父母、子女为原告；没有配偶、父母和子女的，可以由其他近亲属提起诉讼，列其他近亲属为原告。”根据最高人民法院关于贯彻执行<民法通则>若干问题的意见第12条规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、孙子女、外孙子女。故死者无近亲属时，其他人不得主张精神损害赔偿。 与残疾生活补助费同样的道理，精神损害抚慰金并不是对每一例都计算为6年、3年。更不是对死者的每一个近亲属都要计算一笔精神损害抚慰金。具体计算年限时，可根据患者原有疾病状况、医疗过失行为的责任程度、医疗机构承担责任的经济能力、所在地平均生活水平等因素确定。对残疾者也可掌握在一至四级伤残赔偿3年、五至八级伤残赔偿2年、九至十级伤残赔偿1年的原则。否则，如果一级伤残与十级伤残的精神损害抚慰金没有区别的话，似乎不公。 此外，根据医疗事故处理条例第51条的规定，参加医疗事故处理的患者近亲属以及参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费、按上述相关规定计算，但计算费用的人数不超过2人。把上述（一）至（十一）项计算出的所有费用相加后所得出的总和，即为该起医疗事故给患者造成的损失总额。但是，计算出全部损失后，并不等于一律由医疗机构全部赔偿，具体赔偿金额要根据医疗机构在医疗事故中的责任程度大小来确定，卫生部颁布的医疗事故技术鉴定暂行办法第36条规定，医疗事故中医疗过失行为责任程度分为四种： （1） 完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。 （2） 主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。 （3） 次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。 （4） 轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用 故确定赔偿时应根据医疗机构的过错责任大小来划分：医疗机构负全部责任的，应承担全部损失的100；负主要责任的，应承担全部损失的6090；负次要责任的，应承担全部损失的1040；负轻微责任的，应承担全部损失的10。