一级医院医疗质量管理考核评分标准.xls

附件1:重重点点要要求求检检查查方方法法与与检检查查内内容容得得分分(一一）依依法法执执业业（1010分分）1、医疗机构及工作人员依法执业。（5分）查看医疗机构执业许可证正本及副本：医疗机构执业许可证在有效期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；不在有效期内或未按时校验扣0.5分，未及时变更注册扣0.5分；实地查看并核实：未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣1分。实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣3分。2、按照医疗机构管理条例的规定，重点考核诊疗科目许可情况。（2分）实地查看医疗机构执业许可证正本及副本、变更记录。发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，3、落实执业医师法、护士管理办法医疗广告管理办法等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。（2分）执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员的执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证明。0.5分未落实各岗位任职资格条件扣0.5分。如发现有卫生技术人员非法执业或违法发布或变相发布医疗广告行为不得分。4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见（1分）查看卫生行政部门监督意见书。未落实监督意见不得分。监督意见落实不到位扣0.5分。(二二）医医疗疗与与应应急急（1010分分）1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室等重点部位有专门监管制度。（3分）查阅管理标准及工作记录。未建立标准扣2分。监管不力扣1分2、组织机构设置（3分）实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。（1分）查看领导班子成员名单及合理分工的文件。提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.2分。院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重30%扣0.2分。视员工对领导班子的评价情况扣0.2-0.6分。建立院、科两级管理责任制。（2分）有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有记录。结果与科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全措施不到位扣0.5分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。3、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。（4分）有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力0.5分 考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。0.5分 检查前两年医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。无报告制度扣0.2分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣0.2分。发现一例严重差错无登记扣0.2分，或医疗事故不及时报告扣0.2分。无正确处理总结经验教训及整改措施扣0.2分，发生二级以上医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京重复访扣1分；发生一起到省赴京集体访扣2分，扣完为止。-1-(三三）严严格格落落实实医医疗疗质质量量和和医医疗疗安安全全的的核核心心制制度度，保保证证医医疗疗服服务务的的安安全全性性和和有有效效性性。（3535分分）1、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。（15分）1.1首诊负责制（3分）1.1.1了解内科、外科、妇产科、儿科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣0.2分，概念不清、掌握不全每人0.5分（每项缺3条以上）。1.1.2了解外科1名医师对复合伤病人的首诊处理流程；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣0.2分。1.1.3了解外科、内科、妇产科、儿科病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中，上级医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的每人扣0.2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣0.5分。1.2查房制度（3分）：查外科、内科、妇产科、儿科，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，共查8份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.2分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣2分。1.3危重患者抢救制度（3分）：查看放射科、心电图室、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：辅助科室无危重患者抢救预案的，按科室扣1分/科；辅助科室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣0.5分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣0.5分/科。1.4会诊制度（3分）：查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科、妇产科病房各2份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣0.2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。1.5交接班制度（3分）：查看内、外科、妇产科、儿科病房的交接班记录本、病历：夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣0.5分；无交接班本的，每病房扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。2、急诊急救工作（10分）1、建立健全急诊急救制度；2分2设立抢救室，通道方便快捷3分；抢救配备：担架、氧气瓶、吸痰设备、急救箱（内有血压计、止血带、纱布、绷带、听诊器、手电筒）、急救药品（大液体、强心剂、呼吸兴奋剂、付肾素、阿托品、多巴胺、654-2、镇静剂），（每缺一项扣0.1分共1.6分）急诊急救设备、物品完好率100%，并保持应急状态，否则扣1分；3医师相对固定，人员配备合理，至少一名以上主治医师，医护人员熟练掌握仪器使用操作；有重大特发事件和常见危重病人急救预案；院内急救，医务人员10分钟内到位；（3分）4抢救、留观病人必须有相应病历和床前交接班记录，急诊留观时间原则上不超过48小时；（2分）检查方法现场查看，重点检查人员、设备、药品配备，无制度扣2分；提问急诊室值班人员，不能熟练掌握基本急救技术的扣2分；，每发现一种过期药品扣2分；现场考核2名医务人员的心肺复苏的技能，抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握原则情况（休克、中毒等）每人不合格扣1分。3、调剂管理（10分）1、药房设施齐全，与生活区分开，方便调剂；人员资质符合要求。（2分）实地察看，药房面积与工作量不符扣0.5分；设施不健全扣0.5分；未与生活区分开扣0.5分；发现非药学人员从事药学专业技术工作扣0.5分。2、拆零药品包装袋应清洁卫生，并标明患者姓名、药品通用名称、规格、用法、用量、有效期、医疗机构名称、调配日期等内容。（2分）拆零药品包装袋上每缺一项内容扣1分；直接接触拆零药品材料和包装袋不清洁，裸手直接接触药品，工作环境、使用工具未定期清洗或消毒的均不得分。3、加强处方管理，处方的开具、保存应符合处方管理办法，并建立处方评价、公示制度，设立“处方公示栏”。（4分）查看处方，1处不符扣0.5分；未定期对处方评价扣2分；未设“公示栏”扣1分；未及时更换“公示栏”内容的扣0.5分。4、药房应设置药品价格公开栏，并及时修改。（2分）未设置药品价格公开栏不得分；未及时修改扣2分。-2-（四四）认认真真贯贯彻彻落落实实医医院院感感染染管管理理办办法法，预预防防和和控控制制医医院院重重点点部部门门、重重点点环环节节的的医医院院感感染染。（3030分分）1、建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合医院感染管理办法的要求。（5分）1.查阅资料，医院是否结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度、职责（0.5分）；2.医院是否设置医院感染管理委员会和医院感染管理部门、职责明确（0.5分），配备的专或兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）（0.5分）；3.查阅资料，医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结（0.5分），工作会议及总结有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进（0.5分）；4.查阅资料，医院是否开展了医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施（0.5分）；医院感染的报告是否符合办法要求（0.5分）；5.全院医院感染情况是否与有关部门沟通、反馈（0.5分）；6.检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查与控制总结（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的调查与控制能力）（0.25分）；7.查阅资料，医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结（0.5分）；8.购置一次性医疗用品证件齐全（0.25分）。2、医疗废物管理（2分）1.医疗废物集中处置，查看医疗机构与医疗废物处置中心的合同。未实行集中处置的医疗机构要进行焚烧处理（0.2分；2.在抽查科室查看医疗废物分类收集（0.2分），是否容器使用规范（0.2分）、标识明确（0.1分），出科交接齐全（0.1分）；3.查看暂存间建筑符合要求，有警示标识（0.2分），有防蝇、防蚊、防鼠、防盗设施，有清洁消毒设施（0.2分）；交接手续齐全（0.2分）；人员防护到位（0.2分），能掌握基本消毒知识（0.2分）；4、各种资料保存3年（0.2分）。3、供应室（5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）；2.建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.25分），3.是否具备非手触式洗手设施（0.25分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）；4.观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（0.25分）有无湿包，查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求（0.25分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（0.25分）；5.无菌物品的存放符合要求（0.5分）；6.一次性物品存放符合要求（0.25分）；7.下送车洁污分开，及时清洁消毒（0.5分）；8.工作人员在不同区域采取相应的防护措施（0.5分）；9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（0.5分）；10.各种监测资料齐全（0.5分）；11.有感染管理持续改进措施（0.25分）。4、门诊换药室（5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）；2.分区明确标识清晰（0.25分），紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）；3.是否具备洗手设施（0.5分），观察医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.5分）；4.器械清洗符合要求（0.5分），再抽查一个换药包观察外包装、标识等是否合格（0.25分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（0.25分）；5.一次性无菌物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线（0.25分）；6.无菌物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分）；7.一次性物品的使用（0.25分）、存放符合要求（0.25分），不得复用（0.25分）；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）；9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。-3-5、治疗室（5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）；2.分区明确，标识清晰（0.25分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.25分）；3.具备洗手、快速手消毒设施（1分），医护人员操作前后手卫生是否符合要求（0.25分）；4.消毒剂正确使用（0.25分）消毒方式正确（0.25分），消毒后物品存放符合要求（0.25分）；5.抽查治疗盘或膏缸观察外标识是否合格（0.25分），清洗状况是否符合要求（0.25分）；6.无菌物品的存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求；7.一次性物品存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求；8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.25分）；9.有感染管理持续改进措施（0.25分）。6、手术室（5分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.25分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.25分）；2.布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求（0.25分），空气消毒方法正确（0.25分）；3.具备非手触式洗手设施和外科手消毒装置（0.5分），医护人员手卫生符合要求（0.25分）；4.现场抽查手术器械包1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格（0.25分），查看包内所有器械的清洗状况（0.25分）、包内卡是否符合要求（0.25分），灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格（0.25分）；5.一次性使用物品的存放、使用（0.25分）符合要求，查看缝针、缝线、刀片（0.25分）。6.根据物品的性质采取合适的灭菌方式（0.25分），现场抽查电刀、电锯、石蜡油、油纱等物品的灭菌方式。7.无菌物品的存放（0.25分）、使用（0.25分）符合要求。8.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理检查标准（0.25分）；9.各种监测资料齐全（0.25分）；10.有感染管理持续改进措施（0.25分）。7、口腔科门诊（3分）1.是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（0.2分），有感染知识培训内容，每月至少1次（0.1分）；2.布局及流程符合环境卫生学和医院感染控制要求、标识清晰（0.1分）；紫外线消毒及监测记录规范（0.2分）；3.是否具备非手触式洗手设施（0.2分），并观察医护人员操作前后的手卫生是否符合要求（0.2分）；4.现场抽查手机、钻头、拔髓针、扩大针的灭菌方式是否正确（0.2分）；托盘（正畸模型）的消毒方式是否正确（0.2分）；5.抽查一个口腔器械包观察外包装、标识等是否合格（0.2分），查看包内所有器械的清洗状况是否符合要求（0.2分）；6.无菌物品的存放及使用符合要求（0.2分）；8.一次性物品使用、存放符合要求（0.2分），不得复用（0.2分）；9.医疗废物的处置是否规范，标准见前医疗废物管理标准（0.2分）；10.各种监测资料齐全（0.2分）；11.有感染管理持续改进措施（0.2分）。（五五）、认认真真贯贯彻彻落落实实护护士士条条例例保保障障患患者者安安全全，保保障障护护理理质质量量（1515分分）护理文书书写规范，及时、客观，准确记录患者护理过程（15分）1体温单、医嘱单书写符合山东省医疗护理文书书写规范要求。（3分）2一般患者护理记录单（3分）2.1眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。2.2记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。2.3修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝水笔在右下角签名。2.4入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。2.5病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人的病情变化。2.6特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药的原因、用药剂量、用法、观察内容及效果评价2.7一般情况每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。2.8护士记录后及时签全名。-4-护理文书书写规范，及时、客观，准确记录患者护理过程（15分）3危重患者护理记录单（6分）3.1根据医嘱（危重护理）及时进行记录。3.2日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。3.3记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。3.4眉栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。3.5每餐食物记录在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。3.6准确记录相应时间液体量、血液输入量。准确记录尿液量、大便及各种引流量。3.7将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。3.8一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。红线标识。3.9病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理记录措施和效果评价。手术病人还应记录麻醉方式、手术名称，患者返回病室状况、伤口、引流等情况。3.10病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病情变化。3.11护士于签名栏内签全名，护士长在每页右下角签名。4手术护理记录单（3分）4.1用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。4.2眉栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。4.3记录及时、准确：术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。4.4手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具名称、型号、产地、使用期限标识应贴在手术记录单背面。4.5物品的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确记录，不得空项，可填写“0”。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交接时，器械护士、巡回护士共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械护士与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。4.6器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辨。4.7术毕，巡回护士将手术护理单放于患者病历内。以上各项记录一处不符合要求扣0.2分-5-