_道路交通事故受伤人员伤残评定_GB18667_2002_标准刍议.pdf
新道路交通事故伤残评定标准专题编者按:中华人民共和国国家标准 道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)(简称新标准)于2002年3月11日由国家质量技术监督检疫检验总局发布,并于2002年12月1日正式实施。该标准的前身是 中华人民共和国公共安全标准 道路交通事故受伤人员伤残评定(GA35-92)(简称旧标准)。比较两个标准,应当说新标准由较大的改变,并有一些进步。但同时又产生一些问题,而且有些是原则性和技术性的问题。一时间,新标准在整个鉴定行业引起了轩然大波,批评者众,而褒奖者寡。为了探讨新标准中存在的问题,研究一些不太好把握的条款的具体操作方法,为立法者提供将来修改的参考依据,我刊特开辟本专题供专业技术人员发表自己的观点和见解。道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)标准刍议王 旭 常 林【关键词】道路交通事故,伤残,评定【中图分类号】D919.4;D922.14【文献标识码】B【文章编号】1007-9297(2004)01-0061-04道路交通事故受伤人员伤残评定工作是道路交通事故处理的重要组成部分,其标准也是很多临床法医工作者进行伤残评定遵循的惟一依据。1992年公安部颁布的 道路交通事故受伤人员伤残评定(GA35292),1实施至今已有近10年,对正确、及时、合理地处理道路交通事故,保护当事人的合法权益,维护社会安定,起到了积极的作用,但该标准在运用过程中,从多个层面上反映出一定的缺陷与不足,已不适应当前该类事件处理的要求。2002年3月11日国家质量监督检疫总局发布了 道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002)2,简称 新交通标准,该标准旨在原部颁标准的基础上,总结、吸取原部颁标准的精华,引入国内外新资料,体现先进性、科学性、实用性。此标准于2002年12月1日实施,是目前处理道路交通事故受伤人员伤残评定及赔偿必须遵循的国家强制性标准。作为一个国颁标准,应该遵循科学、严谨、准确、全面、实用、易操作等原则。结合本标准实施以来的鉴定实践,将 新交通标准 与原部颁标准的比较,应该说,新标准是在某些体例、内容上有了一些改进(如多处伤残的累加计算问题),但该标准仍然存在严重的技术问题,现就相关问题分析如下。一、标准的体系构建存在的问题新交通标准 的体系共分5部分,第一至第三部分为范围、术语和定义、评定的总的原则;第四部分为伤残等级;第五部分为附录。现就第四、五部分存在的问题分析如下:(一)伤残等级标准中关于系统的划分的问题新交通标准 伤残评定等级中关于系统的划分如下:(1)颅脑、脊髓及周围神经损伤;(2)头面部损伤;(3)脊柱损伤;(4)颈部损伤;(5)胸部损伤;(6)腹部损伤;(7)盆部损伤;(8)会阴部损伤;(9)肢体损伤;(10)全身皮肤损伤;应该说,系统的划分是一个很难的问题,上述这种分类方式有其优点,它按照神经系统及人体从上到下(头面部-脊柱-颈部-胸部-腹部-会阴部等等)的解剖顺序划分系统,条理相对清晰,但本标准过分强调按解剖部位划分“系统”,一定程度的割裂了人体内在固有系统的分类。比如:消化系统,包括胃、肠、消化腺等器官,大部分位于腹腔内,一部分位于盆腔内。实际上,腹腔与盆腔脏器是连贯相通的,在“腹部损伤”一则中关于“胃、肠、消化腺”的条款同样适用于“盆部损伤”一则,但是,因为“腹部损伤”、“盆部损伤”这样“系统”的划分而使消化系统这样一个真正的系统损伤被割裂开来。这样的分类方法容易造成:(1)标准中对同一损伤描述的重复。(2)使得标准各个系统条款的衔接出现漏洞或不严谨、不全面的现象。例如:II级“颅脑、脊髓及周围神经损伤”一则中的4.2.1 b)“双眼盲目5级;”与“头面部损伤”一则中的4.2.2 c)“双眼盲目5级;”两者分毫不爽,同一损伤的残疾标准因分属两个“系统”而重复描述。再如:“泌尿系统损伤”,一般应包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道的损伤。作为一个内在的系统,不同部位的损伤(如肾损伤;输尿管严重狭窄、尿道严重狭窄),可引起共同的改变-即肾功能损害,如将此类损伤放在一个“系统”里规定,有些条款可以统一地根据肾功能受损的情况来衡量,比较科学。但本标准中因肾脏、输尿管、膀胱、尿道解剖部位跨越“腹腔”“盆腔”甚至“会阴部”,而将其割裂开来,这样一方面损害了同一类损伤真正的系统性、连贯性。另一方面使得标准“各个系统”条款的衔接不够严谨、不够全面。(二)附录C中存在的问题本标准附录C作为规范性附录,是标准操作中的补充材料,具体指导标准的正确使用。针对附录C,作者认为存在如下问题:1.某些部分描述不清,与伤残等级标准衔接不良。C.1.2面部瘢痕面积的计算称:“本标准采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。”既然为规范性附录,即意为必须执行。那么,如何5等分面部?如何分别计算瘢痕面积?附录中均未予以说明;相对应的伤残等级标准中也无相关陈述,执行者不知如何操作。2.附录C对人体常见功能的描述不全面。附录C对呼吸、心功能的分级给予了界定;对于肾功能,消化功能,视、听功能均未予以界定,也没有给出所要参照的临床规范的出处。如视功能:何为盲目4级,以什么标准?WHO制定的盲及低视力诊断标准与我国制定的视力残疾标准是有所出入的,3因此应给予明示。在这一点上,新交通标准 较原部颁标准更差。3.手功能的部分描述有误。手功能对于示、中、环、小指的末节、中节、近节缺失的描述是正确的,但对其丧失功能的描述是错误的,此错误源自 手功能评定标准的改进 一文中计算上16法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/的错误。4二、癫痫命名的用语陈旧,分类不科学,明显滞后于临床医学实践新交通标准 癫痫的命名及分级详见表1。(一)该标准中用以描述癫痫的用语陈旧,不够严谨、规范早在1981,国际抗癫痫联盟就制定了痫性发作的国际分类标准,51985年,中华医学会第一届全国癫痫学术会议拟定了癫痫发作分类法(草案),即国内分类标准。新的癫痫分类方法将癫痫发作分为两个主要类型:部分发作和全身发作。部分发作又分为单纯部分发作(不伴有意识障碍)和复杂部分发作(伴有意识障碍)。新的命名方式更科学、严谨,优于过去的分类(大发作、小发作、精神运动性发作以及局限性发作);对于指导临床治疗、合理用药、判断预后等都有良好的作用。癫痫分类国内标准公布距今时日已远(17年),临床已普遍采用,且1998年第3版高等院校教科书 神经病学6中也明确引用。作为 新交通标准,理应采纳。同时也说明,新交通标准 中用以描述癫痫的用语陈旧,不够严谨、规范。例如:新交通标准 文中描述外伤性癫痫:“大发作、小发作、精神运动性发作以及局限性发作”,其中“小发作”一般指典型的失神发作,是原发性癫痫,与外伤无关,用此命名来描述外伤性癫痫的发作形式,容易造成误解,其描述不够贴切。(二)新交通标准 中关于外伤性癫痫的某些描述不够全面新交通标准 中X级(10%残疾)称“外伤性癫痫,药物能够控制,但遗留脑电图中度以上改变”。众所周知,外伤性癫痫者的异常脑电图中,7局限性异常占40%,广泛性异常占60%。广泛异常一般分为轻、中、重度,而局灶性异常一般仅诊断为异常脑电图。新交通标准 中之规定“遗留脑电图中度以上改变”为X级。但实际情况中,约有40%的异常癫痫脑电图不表现为中度以上脑电图改变(如:局限性异常)。显然,这一条款规定得过于严格且不全面。(三)新交通标准 中,外伤性癫痫的伤残程度分级与旧的部颁标准无异,其分级不够科学根据癫痫发作的临床特点,临床上,一般对于癫痫严重程度的分级视发作类型的不同,以药物能否控制及每周、月、年发作1次为时限,作为划分严重程度的分级方式,如下:8(1)轻度:需系统服药治疗方能控制的各种类型癫痫发作者。(2)中度:各种类型的癫痫发作,经系统服药治疗两年后,全身性强直 阵挛发作、单纯或复杂部分发作,伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动性发作)平均每月1次或1次以下,失神发作和其他类型发作平均每周1次以下。(3)重度:各种类型的癫痫发作,经系统服药治疗两年后,全身性强直 阵挛发作、单纯或复杂部分发作,伴自动症或精神症状(相当于大发作、精神运动性发作)平均每月1次以上,失神发作和其他类型发作平均每周1次以上者。其中 新交通标准 之V、VII、IX级基本相当于临床标准的“中度”一个级别。如果为体现公正,将临床“中度”适当拆开分级,还可认为有一定的道理,但将其拆分过细,造成残疾等级高低相差40%之多,则一方面脱离了临床的实际情况,另一方面造成实际鉴定中鉴定人员难以准确把握条款,稍有不慎将造成鉴定错误,而这种错误很可能是由于分级不合理所致。因此,可以认为 新交通标准 关于癫痫的分级不够科学。三、某些条款之间严重不平衡,缺乏严谨性以颈部损伤一则为基础,详见表2(节录),其他部分的损伤与之相比较。表1 新交通标准 外伤性癫痫的分级 级伤残严重外伤性癫病,药物不能控制,大发作平均每月1次以上或局限性发作平均每月4次以上或小发作平均每周7次以上或精神运动性发作平均每月3次以上;级伤残外伤性癫痫,药物不能完全控制,大发作平均每3月1次以上或局限性发作平均每月2次以上或小发作平均每周4次以上或精神运动性发作平均每月1次以上;级伤残外伤性癫痫,药物不能完全控制,大发作平均每6月1次以上或局限性发作平均每2月2次以上或小发作平均每周2次以上或精神运动性发作平均每2月1次以上;级伤残外伤性癫痫,药物不能完全控制,大发作1年1次以上或局限性发作平均每6月3次以上或小发作平均每月4次以上或精神运动性发作平均每6月2次以上;级伤残外伤性癫痫,药物能够控制,但遗留脑电图中度以上改变;本部分4.6.4“颈部损伤致瘢痕形成,颈部活动度丧失25%以上”为VI级(50%残疾);在脊柱损伤中4.9.3a)“颈椎畸形愈合,颈部活动度丧失25%以上”为IX级(20%残疾);同样是颈部活动度丧失25%以上,因损伤的原因不同,考虑到疤痕对体貌等的影响,可以适当考虑级别有所差别(高一级),但级别相差30%之多,则明显提示标准之间不平衡。颈部损伤IIV和X级,规定了吞咽障碍(详见表3);吞咽障碍可以由颈部损伤(包括神经损伤)引起;也可以由颅脑损伤引起。神经损伤引起的吞咽障碍常常合并有构音障碍,吞咽障碍的程度与构音障碍的程度大致平行。而4.4.4“颈部损伤致:b)影响呼吸和吞咽功能。”为IV级伤残(70%残疾),而颅脑损伤中4.7.1“d)严重构音障碍;”为 级伤残(40%残疾),两条款严重不平衡,缺乏严谨性。作为一个技术标准,应该以一些技术参数为指标,尽可能少用一些含糊的、模棱两可的用语,以避免操作中的错误,9新交通标准 中多处描述如“功能严重障碍”、“功能障碍”、“严重影响功能”、“影响功能”、“轻度影响功能”等含糊的措辞,在脊柱损伤、颈部损伤、胸部损伤、腹部损伤中均存在这类用语(详见表3及表4),且没有相应的释意,因此,本标准很不严谨。四、某些相近损伤其残疾等级跨度太大,不科学、不合理再如颈部损伤(详见表2)4.6.4“颈部损伤致瘢痕形成,颈部活动度丧失25%以上;”为VI级伤残(50%残疾);4.10.4“颈部损伤瘢痕形成,颈部活动度丧失10%以上;”为X级伤残(10%残疾);其两者实际功能障碍相接近,差别不显著,等级相差一级26法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/为宜,但两者相差40%之多,跨度太大。再如颈部损伤,4.4.4“颈部损伤影响呼吸和吞咽功能”为 级伤残(70%残疾);4.10.4“颈部损伤轻度影响呼吸和吞咽功能;”为 级伤残(10%残疾),两者从字面上稍有差别,难以确切区分及界定,但跨度相差60%之多。反映该标准某些部分设计不科学、不合理,同样的问题也存在于脊柱、盆腔损伤部分。表2 颈部损伤(节录)级伤残4.1.4颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍。级伤残4.2.4颈部损伤致呼吸和吞咽功能障碍。级伤残4.3.4颈部损伤致:a)瘢痕形成,颈部活动度完全丧失;b)严重影响呼吸和吞咽功能。级伤残4.4.4颈部损伤致:a)瘢痕形成,颈部活动度丧失75%以上;b)影响呼吸和吞咽功能。级伤残4.5.4颈部损伤致:a)瘢痕形成,颈部活动度丧失50%以上;b)影响呼吸功能。级伤残4.6.4颈部损伤致瘢痕形成,颈部活动度丧失25%以上。级伤残4.7.4颈部损伤致颈前三角区瘢痕形成75%以上。级伤残4.8.4颈部损伤致颈前三角区瘢痕形成50%以上。级伤残4.9.4颈部损伤致:b)颈前三角区瘢痕形成25%以上。级伤残4.10.4颈部损伤致:a)瘢痕形成,颈部活动度丧失10%以上;b)轻度影响呼吸和吞咽功能;五、某些条款的规定过于理想化,脱离临床实际如颈部损伤(详见表2)IIIVI级描述了疤痕形成造成颈部活动受限;而VIIIX级则描述了单纯颈前三角区疤痕形成的状态。临床实践中,很少有只形成疤痕(如疤痕面积达到75%以上)而丝毫不影响颈部功能的理想状态。再如:4.5.7“盆部损伤致:a)双侧输尿管缺损或闭锁;”等等,见表3。表3 新交通标准 盆部损伤 部分条款节录4.5 级伤残4.5.7盆部损伤致:a)双侧输尿管缺损或闭锁;c)尿道闭锁;4.7 级伤残4.7.7盆部损伤致:c)一侧输尿管缺失或闭锁,另一侧输尿管严重狭窄。4.8 级伤残4.8.7盆部损伤致:b)双侧输尿管严重狭窄;或一侧输尿管缺失(或闭锁),另一侧输尿管狭窄;c)尿道严重狭窄。4.10 级伤残4.10.7盆部损伤致:f)一侧输尿管严重狭窄;试想如果医疗终结以后(一般评残时多为伤后几个月),一个人双侧输尿管缺损或闭锁,会是一个什么情形,难以想象,其规定远不如“永久性输尿管腹壁造瘘;”更为符合实际;从表3中,我们还可以看出,关于输尿管损伤的伤残标准同其他部位的损伤的伤残等级比较,标准过于严格、苛刻。再如脊柱损伤:该部分IIV级“脊柱胸段损伤致严重畸形愈合,呼吸功能障碍”云云。让我们分析一下:胸椎为胸廓的组成部分;胸椎的损伤可能会对呼吸功能有所影响,其影响可以由以下方面引起:(1)椎体损伤;(2)脊髓神经损伤。本部分IV级情况规定:“脊柱胸段损伤致(严重)畸形愈合”,从字面上理解:应为单纯椎体骨质损伤(严重畸形愈合),造成胸廓的形态改变等,而导致呼吸功能障碍,在实际鉴定中,此种情况极为罕见,因为单纯胸椎骨质的变化很难导致胸廓的严重畸形,即便受伤当时造成了胸廓严重畸形,也可以通过手术纠正。因此,当其医疗终结后进行鉴定时,一般不会遗留上述情形。同时比照 职工工伤与职业病致残程度鉴定 标准“脊柱损伤”一则,8相对应的条款为空缺,也印证了 新交通标准 此问题的脱离实际。六、需要细化的部分条款线条粗犷,可操作性差,影响鉴定人员合理把握如上所述,新交通标准 中某些条款的规定过于理想化,过于细化,脱离实际,实用性差。但某些需要细化的条款,却线条粗犷,可操作性差,影响鉴定人员合理把握。如:腹部、四肢损伤是交通事故常见的损伤形式,腹部脏器多,应该细化条款以利操作。但相关条款寥寥数语,如“胃、肠、消化腺等部分切除,消化吸收功能障碍;”等(见表4),用语含糊,可操作性差。表4 腹部损伤标准(除外肾损伤)级伤残4.1.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等部分切除,消化吸收功能严重障碍,日常生活完全不能自理;级伤残4.3.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等部分切除,消化吸收功能障碍;级伤残4.5.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等部分切除,严重影响消化吸收功能;级伤残4.8.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等部分切除,影响消化吸收功能;级伤残4.9.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等部分切除;b)胆囊切除;c)脾部分切除;级伤残4.10.6腹部损伤致:a)胃、肠、消化腺等破裂修补;b)胆囊破裂修补;c)肠系膜损伤修补;d)脾破裂修补;f)膈肌破裂修补。从上述条款中还可以看出,“胃、肠、消化腺”损伤的条款“跳级”规定,为I、III、V、VIII、IX、X级,腹腔脏器的损伤是交通事故较为常见的,其级别规定应该是较为连续的,否则,将难以很好的体现一个标准的公正性,特别是如上V级到VIII级相差30%之多,非常不易操作。四肢损伤的条款中如“一肢丧失功能25%以上”等条款,非常难以界定和操作,且缺乏明确的释义,容易造成鉴定人员之间理解上的偏差,引起无谓的学术争鸣,甚至也给某些居心叵测者留有鉴定条款的空子。总之,纵观 新交通标准,仍存在诸多技术问题,有些问题还相当严重,该标准尚缺乏足够的科学性、先进性、严谨性,亟待修改及补充。参考文献1公安部.道路交通事故受伤人员伤残评定(GA35-92,1992-05-01).19922国家技术监督局.道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667-2002).20023刘英奇,赵亮主编.现代眼科学.南昌:江西科学技术出版社,北京科学36法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/技术出版社,19964赵书强,王澍寰,徐军,等,手功能评定标准的改进.中华外科杂志,1994,32(2):695郑建仲,田时雨.神经病诊断学.第2版.上海:上海科学技术出版社,19946侯熙德主编.神经病学.第3版.北京:人民卫生出版社,19987吴逊主编.神经病学第13卷-癫痫和发作性疾病.北京:人民军医出版社,20018国家技术监督局.职工工伤与职业病致残程度鉴定(GB/T16180-1996).19969王世凡,王大进.伤残鉴定标准的比较分析与新标准的初步构想.法律与医学杂志,2000,7(增刊):3(收稿:2003-12-03,修回:2004-01-30)作者单位:北京市法庭科学技术鉴定研究所,100051 新道路交通事故伤残评定标准专题试论伤残鉴定标准的不均衡性夏 辉【关键词】道路交通事故,伤残,评定【中图分类号】D919.4;D922.14【文献标识码】B【文章编号】1007-9297(2004)01-0064-02我国现行的伤残鉴定标准,诸如 道路交通事故受伤人员伤残评定标准(以下简称 道标)、职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 及各省制定的 人体损伤致残程度鉴定标准 等,在依据标准进行伤残评定中往往存在伤残等级不能完全反映伤者实际状况,或同样的伤残等级的个体状况存在明显差异,给实际处理带来很大的困惑,往往产生矛盾,增加了实际检案的难度。究其原因是伤残标准存在不均衡性。纵观伤残鉴定标准,以 道标 为例,说明其存在的几方面的不均衡性。一、不均衡性的表现(一)同一级别间存在不均衡性如 道标4.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致:h)一肢体完全性感觉缺失与4.10.10肢体损伤致:b)双手感觉缺失25%以上间明显存在不均衡性;如 道标4.10.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致:b)外伤性癫痫,药物能控制,但遗留脑电图中度以上改变与4.10.4胸部损伤致:b)4肋以上骨折间明显存在不均衡性等。后者的严重程度明显轻于前者。(二)不同等级间存在不均衡性从伤残等级划分依据看,所反映对个体影响的程度存在不均衡性,如 道标4.8.6腹部损伤致:b)脾切除与 道标4.9.1颅脑、脊髓及周围神经损伤致:a)轻度智力缺损或精神障碍,日常活动能力部分受限间,从对伤残等级划分所依据的几方面影响的程度看,前者虽然评定的伤残等级高于后者,但影响的程度明显要低于后者,对于从事智力劳动者更是如此。(三)多部位损伤与单一部位损伤之间,虽然伤残等级相近,但个体伤后状况差异较大,存在明显不均衡性如一伤者伤后有颅脑损伤、眼睛损伤和肢体损伤,愈后存在轻度智力障碍、视力障碍盲目3级及肢功能障碍丧失功能25%以上,3处损伤对照 道标 相应条文分别评定为 级伤残;另一伤者伤后眼睛损伤致盲目4级,对照 道标 相应条文评定为 级伤残,虽然伤后伤残等级相近,但所反映的对机体的影响程度差之甚远。多部位损伤所评定的伤残等级结果不能反映损伤对机体影响的程度,对伤者不能体现出合理的赔偿。二、伤残等级划分的依据一般伤残鉴定标准是以下几方面来作为衡量伤残等级的依据:(1)日常生活自理能力;(2)机体运动能力;(3)职业、劳动能力;(4)社会交往能力等。如 道标 级伤残的划分依据为:a)日常生活完全不能处理;b)意识丧失;c)各种活动均受到限制而卧床;d)社会交往完全丧失。级伤残的划分依据为:a)日常生活有关的活动能力部分受限;b)远距离活动受限;c)能从事复杂工作,但效率明显降低;d)社会交往受约束。从伤残等级划分依据看,从以上几方面影响程度的不同而确定不同的伤残等级应是合理的,反映了损伤对人体各方面机能影响的程度不同,有其合理性。作者认为伤残等级划分依据包含有以下几方面的含义:(一)明确不同伤残等级的构成要素各种损伤对人体机能的影响最终是否构成伤残等级具体从以上4个方面来衡量,影响的程度不同决定构成不同的伤残等级。(二)明确了伤残等级的整体性人体是由各个系统共同组成的一个整体,各系统有其功能,但相互联系、协同,按其生理规律发挥整体功能和作用,综合整体功能的影响才能反映出损伤对人体机能影响的程度。损伤后是否构成伤残等级及伤残等级的程度是以上4个方面情况的综合反映。(三)避免构成伤残等级要素间的分离将损伤后对人体机能各方面的影响机械地、分立地看待,就不能全面、客观、科学地反映出对人体影响的程度。三、现行伤残标准产生不均衡性的原因出现伤残标准的不均衡性有以下几方面的原因:(一)未能严格地按照伤残等级的划分依据进行确定各伤残等级的标准有些损伤对人体机能的影响是单方面的,有些损伤主要是形态上的改变,而有些损伤对人体机能的影响是多方面的。同一伤残等级或不同伤残等级标准间体现伤残等级的划分依据不一,势必出现不均衡性。(二)缺乏将损伤后不同系统功能影响进行整体糅合,违背了伤残等级划分依据所确定的整体性要求应该说将不同的损伤所造成的对人体功能的不同影响,或46法律与医学杂志2004年第11卷(第1期)1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/
