内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准(刘卫平).pdf

内蒙古自治区医院感染管理质量控制 评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制 评价标准（试行）内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心内蒙古自治区人民医院内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心刘卫平刘卫平内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅内 蒙 古 自 治 区 卫 生 厅二二 0 一一 0 年八月年八月一、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）主要依据中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构传染病预检分诊管理办法、消毒技术规范（一、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）主要依据中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、消毒管理办法、医院感染管理办法、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗机构传染病预检分诊管理办法、消毒技术规范（2002 版）、医院感染暴发报告及处置管理规范、医院手术部（室）管理规范（试行）、手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）、医疗机构血液透析室管理规范、血液透析器复用操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范（版）、医院感染暴发报告及处置管理规范、医院手术部（室）管理规范（试行）、手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）、医疗机构血液透析室管理规范、血液透析器复用操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版）、医院消毒供应中心第年版）、医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范、医院消毒供应中心第部分：管理规范、医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心第部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医院消毒卫生标准部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、医务人员手卫生规范、医院消毒卫生标准 GB159821995、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定、抗菌药物临床应用指导原则、新生儿病室建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）、医院污水处理技术指南、医院感染诊断标准、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定、抗菌药物临床应用指导原则、新生儿病室建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、重症医学科建设与管理指南（试行）、医院污水处理技术指南、医院感染诊断标准(试行试行)、血液净化标准操作规程（、血液净化标准操作规程（2010 版）、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等卫生部医院感染相关法律、法规、规范、标准编制。版）、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等卫生部医院感染相关法律、法规、规范、标准编制。二、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）共分三部分，合计 1000 分。二、内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）共分三部分，合计 1000 分。第一部分：综合管理（300 分）第一部分：综合管理（300 分）1、医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况 50 分；2、医院感染管理组织机构 50 分；3、医院感染管理各科室部门协同 160 分；4、医院感染培训及继续教育 40 分。第二部分：重点项目管理（200 分）第二部分：重点项目管理（200 分）1、手卫生 40 分；2、医院感染监测 40 分；3、医院感染暴发管理 15 分；4、多重耐药菌的管理 40 分；5、抗菌药物应用管理 20 分；6、一次性无菌医疗用品管理 10 分；7、消毒灭菌药械管理 15 分；8、医疗废物管理、污水处理 20 分。第三部分：重点部门管理（500 分）第三部分：重点部门管理（500 分）1、消毒供应中心 50 分；2、手术室 50 分；3、血液净化室 50 分；4、重症医学科 50 分；5、新生儿科 40 分；6、产房与母婴同室 30 分；7、内窥镜室 30 分；8、口腔科 30 分；9、感染性疾病科 20 分；10、输血科、血库 20 分；11、介入导管室 20 分；12、检验科 20 分；13、急诊、门诊 20 分；14、普通病房 20 分；15、治疗室、处置室、换药室、注射室20分；16、营养室 10 分；17、洗衣房 20 分。三、经检查评分：三级医院900 分为合格，二级医院750 分为合格。三、经检查评分：三级医院900 分为合格，二级医院750 分为合格。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第一部分综合管理（第一部分综合管理（300 分）分）-1-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理相 关 法相 关 法律 法 规律 法 规规 章 普规 章 普及 知 晓及 知 晓情 况情 况50 分1、医院应将卫生部医院感染管理相关法律、法规、规章等汇编成册，下发各科，定期更新。（10 分）2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于 4 次，并有学习记录。（10 分）3、医院应定期组织全员医院感染相关法律法规以及本院规章制度的培训，每年不少于 4次。（10 分）4、将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。（10 分）5、医护人员应熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的内容。（10 分）全院各科室1、查阅相关资料，不合格扣 10 分。2、查阅科室学习记录，缺少一次扣 3 分。3、查阅培训记录，缺少一次扣 3 分。4、查阅相关记录，不合格扣 10 分。5、现场考核医、护人员各 5 名，一人次不合格扣 2 分。医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理组 织 机组 织 机构构50 分1、各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任，委员会成员组成合理；委员会有会议制度，并有整改措施。（10 分）2、医院感染管理部门为医院独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。（15 分）医院感染管理部门1、委员会成员组成应包括医院感染管理部门、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家；每年至少召开 2 次会议。一项不符合要求扣 5 分。2、查看医院的组织机构图。不符合要求扣 15 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第一部分综合管理（第一部分综合管理（300 分）分）-2-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分3、医院感染管理部门人员与设施要求符合国家相关规范。（15 分）4、结合本院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修订（内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径预防规范、职业暴露预防、考核办法等等）。（10 分）3、每 200-250 张床位应配备一名专职人员，专、兼职人员应接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握；医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。一项不符合要求扣 5 分。4、医院感染管理工作手册内容具可操作性，实际工作遵循手册内容。一项不符合要求扣 2 分。医 院 感医 院 感染 管 理染 管 理各 科 室各 科 室部 门 协部 门 协同同160 分1、医院感染管理纳入医院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。（20 分）2、各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。有相应工作记录并能够体现持续改进。（20 分）3、医务部协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实；抗感染药物合理应用；医院感染流行或暴发时，调配医师人力。（10 分）质量控制部门、医务部、护理部、药事管理部门、检验科、总务后勤部门、临床科室、医院感染管理部门1、检查质量控制部门质量考核汇总记录，各部门（院感管理、医疗、护理、药剂、器械、后勤等）对医院感染相关工作进行监督考核的记录。一项不符合要求扣 5 分。2、根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；对医院感染病例及感染环节进行监测；发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查；监督检查本科室抗感染药物使用情况；组织医院感染知识的培训；督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。抽查 3 个科室，以上一项不符合要求扣 5 分。3、一项不符合要求扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第一部分综合管理（第一部分综合管理（300 分）分）-3-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分4、护理管理部门协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；负责督促护理人员医院感染相关制度的落实；医院感染暴发时，调配护士人力。（10 分）5、药剂部门负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；及时为临床提供抗感染药物信息；督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。（20分）6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。（20 分）7、总务后勤部门负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作；负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求；监督营养室的卫生管理工作，符合 中华人民共和国食品卫生法 要求；对洗衣房的工作进4、一项不符合要求扣 5 分。5、查药剂科是否制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法；是否有监督、指导、考核临床科室合理使用抗菌药物的记录；医院感染管理部门人员是否为药事管理委员会成员；药事委员会通报的相关信息是否能反馈质量控制部门、医院感染管理部门、医务、护理等相关部门以及临床科室。一项不符合要求扣 5 分。6、查检验部门是否定期（至少每年一次）总结并发布医院内病原体及其耐药性的信息；是否进行环境卫生学检测；是否进行消毒灭菌效果检测；医院感染流行或暴发时，是否承担相关检测。一项不符合要求扣 5 分。7、一项不合格扣 5 分。8、拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室规章制度，具体组织实施、监督、指导和评价；负责全院防控医院感染知识培训、考核；负责医院感染病例的监测、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果监测，及时汇总、分析监测结果；对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施；参与药内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第一部分综合管理（第一部分综合管理（300 分）分）-4-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分行监督管理，符合医院感染管理要求。（20 分）8、医院感染管理部门应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。（20 分）9、医院感染管理部门使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。（20 分）事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施；对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督；及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。一项不合格扣 5 分。9、各医院采用网络直报的方式报告规定的监测数据，按照院感质控中心统一制定的目标性监测的监测方法和流程开展监测。不合格扣 20 分。医 院 感医 院 感染 培 训染 培 训及 继 续及 继 续教 育教 育40 分1、医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。（20 分）2、医院以各种形式（集中讲座、看录相等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。（10 分）3、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。（10 分）全院各科室1、一人未取得培训合格证书扣 5 分。2、医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训，时间不小于 3 学时。缺一次扣 5 分。3、医院感染管理专职人员每年不少于 15 学时，其它管理与医务人员每年不少于 6 学时。一人不合格扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分重点项目管理（第二部分重点项目管理（200 分）分）-5-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分手卫生手卫生40 分1、制定本医院手卫生制度。（2 分）2、定期开展手卫生的全员培训及宣传。（2 分）3、洗手与卫生手消毒设施符合要求。（12 分）4、外科手消毒设施符合要求。（12 分）5、医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。（2 分）六步洗手法认真揉搓双手至少 15 秒；外科手消毒先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒；冲洗手消毒方法：涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，揉搓 2min6min，用流动水冲净，无菌巾彻底擦干；免冲洗手消毒方法：免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下 1/3，揉搓直至消毒剂干燥；揉搓用品应每人用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。6、手卫生效果的监测符合要求。（5 分）7、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。（5 分）全院各科室1、无制度扣 2 分。2、形式多样，如讲座、张贴宣传画等。无相关资料扣 2 分。3、流动水洗手设施；重点部门配备非手触式水龙头；配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品或者设施；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。一处不合格扣 2 分。4、洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，池面光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头数量应不少于手术间的数量，开关为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干手巾应一用一灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置、洗手流程及说明图。一处不合格扣 2 分。5、现场考核 3 名医务人员，一人次不合格扣 2 分。6、重点部门每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物检测；卫生手消毒lOcfu/cm2，外科手消毒5cfu/cm2。一项不符合要求扣 2 分。7、各科室速干手消毒剂的消耗量应能满足科室的诊疗工作感染控制的需求。抽查科室领取速干手消毒剂的数量与接诊病人数是否相适宜。不符合要求扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分重点项目管理（第二部分重点项目管理（200 分）分）-6-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分医 院 感医 院 感染监 测染监 测40 分1、按照WS/T 312-2009 医院感染监测规范要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存 3 年。（10 分）2、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测、记录。（10 分）3、医院感染管理科定期收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈。（10 分）4、医院感染患病率调查应每年至少开展一次。（10 分）全院各科室未按要求开展综合性监测或目标性监测者本项目不得分。1、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于 2 年。已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续 6 个月以上。不符合要求扣 10 分。2、查看各临床科室填写的综合性监测或目标性监测表格、数据，是否完整准确。不完整或不准确一处扣 1 分。3、每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈。查阅年度汇总、反馈资料，缺一次扣 3 分。4、现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。未开展，扣10 分，仅部分开展扣 5 分。抽查现患率调查 5 份原始表格，查看记录是否完整准确，不完整或不准确，每处扣 1 分。医 院 感医 院 感染 暴 发染 暴 发管 理管 理15 分1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。（10 分）2、建立医院感染暴发应急预案。（2 分）3、定期组织医院感染应急管理预案模拟演练。（3 分）医院感染管理部门、临床科室1、发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。未制定院感暴发识别、报告、调查、控制流程扣 10 分；考核两名医务人员，每人次回答错误扣 2 分。2、有暴发的医院查阅暴发事件报告、处置的汇总材料；未发生暴发的医院，查阅应急预案。不符合要求扣 2 分。3、至少每年一次，无演练记录扣 3 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分重点项目管理（第二部分重点项目管理（200 分）分）-7-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分多 重 耐多 重 耐药 菌 的药 菌 的管 理管 理40 分1、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。（15 分）2、建立和完善对多重耐药菌的目标性监测，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。(20 分)3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出具体干预措施。（5 分）医院感染管理部门、临床各科、检验科、药剂科1、查文件或手册，无制度扣 5 分，无培训扣 5 分；查看临床科室多重耐药菌病人的消毒、隔离、防护措施的登记，缺 1 例病人的登记扣 5 分。2、查看资料，监测内容应包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等至少开展 5 项。缺一项扣 5 分。3、查会议记录，需案例说明。不符合要求扣分。抗 菌 药抗 菌 药物 应 用物 应 用管 理管 理20 分、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。（7 分）2、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。（3 分）、检验科和药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。（分）、结合本院实际情况，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。（分）药剂科、检验科、临床科室、医院有抗菌药物分级管理制度；有职能部门具体监管落实。查制度与监管记录，不符合要求扣 7 分。2、清洁手术：在术前 0.52 小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至 48 小时；清洁-污染手术：预防用药时间亦为 24 小时，必要时延长至 48 小时；污染手术：可依据患者情况酌量延长；感染手术：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。现场考核 3 名医生，一人不合格扣 3 分。3、查阅资料，缺一项扣 5 分。4、未建立抗菌药物临床应用预警机制扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分重点项目管理（第二部分重点项目管理（200 分）分）-8-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分一 次 性一 次 性无 菌 医无 菌 医疗 用 品疗 用 品管 理管 理10 分1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度。（2 分）2、选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。（4 分）3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。（2 分）4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规定处理。（2 分）器械管理部门1、内容包括：采购、验证、质量验收、存放、使用及用后处理等。一项不符合要求扣 2 分。2、查相关证件；专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器械产品注册证、供需双方经办人姓名等。一项不符合要求扣 2 分。3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面10cm，距墙壁10cm，距顶50 cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。一项不符合要求扣 2 分。4、重复使用则本项目不得分，扣 10 分。处理不规范扣 2 分。消 毒 灭消 毒 灭菌 药 械菌 药 械管 理管 理15 分1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。（3 分）2、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门的审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行有效资质审核并按要求登记。（2 分）3、医院自配消毒药剂时，配置环境应符合 消毒产品生产企业卫生规范 相关要求，严格按药械管理部门、临床科室、医院感染管理部门1、查相关资料，不符合要求扣 3 分。2、查相关证件；建立采购和出入库登记制度。一项不符合要求扣 2 分。3、按要求登记配制浓度、配置日期、有效日期、操作人姓名等内容，以备查验。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第二部分重点项目管理（第二部分重点项目管理（200 分）分）-9-项目项目分值分值内容要求内容要求被考核科室被考核科室评价方法评价方法得分得分照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制。建立消毒剂使用登记册。（3 分）4、医院感染管理部门定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。（3 分）5、严格按照规定使用消毒、灭菌药械。（2 分）6、消毒、灭菌药械的消耗量与医院感染需要相符合。（2 分）4、查阅相关监测报告，不符合要求扣 3 分。5、使用部门应准确掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项、使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等；更换消毒剂时及时将有关事项通知相关科室。一项不符合要求扣 2 分。6、查看消毒、灭菌药械购买、使用记录。不符合要求扣 2 分。医 疗 废医 疗 废物 管 理物 管 理污 水 处污 水 处理理20 分1、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法，医疗废物处置合理。(10 分)2、参照医院污水处理技术指南，污水应集中处理，达标排放。(10 分)总务后勤部门1、针对医疗废物管理的相关（产生、回收、暂存和转运）具体环节，分别制订相应的管理或工作制度，缺一项扣 2 分。医疗废物应分类正确；包装物、容器、标识符合相关规定要求；密闭转运；在院内运送的时间和路径合理；损伤性废物的处理使用符合要求的利器盒；医疗废物暂存管理合格；医疗废物交接有记录，并保存完整。一项不合格扣分。无医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案扣 2 分。2、无污水集中处理设施扣 10 分；每日做好设备运行；监测余氯达到 6.5mg/L，每日至少两次；每年接受上级部门抽检，检测结果符合标准。一项不符合要求扣 5分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分重点部门管理（第三部分重点部门管理（500 分）分）10项目项目分值分值内容要求内容要求评价方法评价方法得分得分消 毒 供消 毒 供应中心应中心50 分1、采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由 CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。（5 分）2、建筑布局合理，分区明确，标识清晰。（5 分）3、建立健全管理制度并落实。（2 分）4、根据 CSSD 的规模、工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。（10 分）1、暂未实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部(室)的消毒供应工作应执行国家相关标准；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由 CSSD 统一清洗、消毒；外来医疗器械应按照WS310.2 的规定由 CSSD 统一清洗、消毒、灭菌。一项不符合要求扣 5 分。2、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区；工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。一处不符合规范扣 2 分。3、应包括各区域、人员岗位职责；CSSD 工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)、安全管理、持续质量改进、质量管理追溯等制度、职业安全防护、突发事件的应急预案。缺一项扣 2 分。4、去污区应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等；检查、包装及灭菌区应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等；配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。缺一项扣 5 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分重点部门管理（第三部分重点部门管理（500 分）分）11项目项目分值分值内容要求内容要求评价方法评价方法得分得分5、根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品。（3 分）6、手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（10 分）7、按规范要求专人负责清洗质量、消毒质量、灭菌质量的监测工作。（10 分）8、建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应物品安全。（5 分）5、防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；去污区应配置洗眼装置。缺一项扣 2 分。6、现场抽查大、中、小手术器械包各 1 件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格；查腹腔镜或关节镜灭菌包 1 个，查看镜子的关节部位有无污垢。一处不合格扣 2 分。7、未配置专人负责扣 5 分，各项监测工作无记录扣 10 分，监测工作不符合规范要求一处扣 2 分。8、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档；灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。一项不符合要求扣 2分。手术室手术室50 分1、建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并设置工作流程。（2 分）2、手术部（室）建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。（5 分）1、无制度扣 2 分；未按照医院感染控制原则建立工作流程扣 2 分。2、手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁；符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则，应设有工作人员出入通道、患者出入通道、污物通道，物流做到洁污分开，流向合理；功能内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分重点部门管理（第三部分重点部门管理（500 分）分）12项目项目分值分值内容要求内容要求评价方法评价方法得分得分3、医院手术部环境的卫生学管理符合基本要求。（5 分）4、传染病患者的手术在隔离手术间进行，手术结束后终末消毒。（2 分）5、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当进行检查、清洁处理后方可进入和使用。进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放。无菌物品存放于无菌物品区域中。（2 分）6、手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施。（5 分）分区应当包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。一项不符合要求扣 2 分。3、墙壁、地面光滑无裂隙，排水系统良好；手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为 2-2.5m；工作区域应当每 24 小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理；不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。一项不符合要求扣 2 分。4、实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理，每台手术均应详细记录消毒措施执行情况。不符合要求扣 2 分。5、现场查看，不符合要求扣 2 分。6、包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物、预防患者在手术过程中发生低体温等。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分重点部门管理（第三部分重点部门管理（500 分）分）13项目项目分值分值内容要求内容要求评价方法评价方法得分得分7、洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范 GB503332002的标准。辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。（6 分）8、洁净手术部空气净化设备的日常管理应当符合相关要求。（6 分）7、（1）更换手术部专用的产尘少的工作服。（2）洁净手术部各区域的缓冲区，设有明显标识，各区域的门保持关闭状态，不可同时打开出、入门。（3）在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行。（4）温度 2025、相对湿度 40%60%、噪声 4050 分贝、平均照度 500LX 左右。在手术中保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为 10Pa。（5）净化空调系统在手术前 30 分钟开启，手术结束后 30 分钟关闭。（6）净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后 20 分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后 30 分钟。（7）每周对设备层的新风机组设备彻底清洁，每两周对净化机组设备彻底清洁，并进行记录。（8）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。一项不符合要求扣 2 分。8、（1）对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，定期清洁。（2）对洁净区域内回风口格栅使用竖向栅条，每天擦拭清洁 1 次，对滤料层按规定更换。（粗低效过滤器 12 个月、中效 24 个月、亚高效 1 年以上、高效 3年以上、新风入口过滤网 1 周清扫 1 次，多风砂地区周期更短）（3）负压手术室每次手术结束后进行负压持续运转 15 分钟后再清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器每半年更换一次。（4）热交换器定期高压水冲洗，并使用含消毒剂的水喷射消毒。（5）对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，定期清除污垢，并清洗、消毒。（6）对挡水板定期清洗。（7）对凝结水的排水点定期检查、清洁、消毒。一项不符合要求扣 2分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）第三部分重点部门管理（第三部分重点部门管理（500 分）分）14项目项目分值分值内容要求内容要求评价方法评价方法得分得分9、洁净手术部空气净化系统应当达到相关规范要求。（5 分）10、洁净手术部的质量评价及监测工作符合规范。洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档；洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差；每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录；每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查；每月对各级别洁净手术部手术室至少进行 1 间静态空气净化效果的监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录；每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。（6 分）11、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。加强医务人员的职业卫生安全防护工作。（2 分）12、通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。（4 分）9、（1）级洁净手术室和级其他洁净用房实行空气洁净系统送、回风的动态控制；级洁净手术室和、级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。（2）严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。（3）空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。（4）负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。（5）排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。一项不符合要求扣 2 分。10、一项不符合要求扣 2 分。11、（1）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（2）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。（3）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。（4）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。（6）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。（7）接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。（8）严格限制非手术人员的进入。一项不符合要求扣 2 分。12、查阅定期的监测记录以及手术室清洁、消毒记录；抽查手术室 3 个灭菌包（包括灭菌的内镜）检查包装、清洗、灭菌质量。一项不符合要求扣 2 分。内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试行）内蒙古自治区医院感染管理质量控制评价标准（试