北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法 附件4xls.xls
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北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法 附件4xls.xls
附件4北北京京市市医医疗疗机机构构使使用用一一次次性性医医用用耗耗材材收收费费立立项项申申报报(备备案案)表表医疗机构:(公章)金额单位:元受理编号:产品名称医疗服务价格项目名称产地及生产企业名称类别编码产品注册证号备案依据生产/经营许可证号使用理由规格型号计价单位使用范围出厂价/到岸价格企业报价/购进价使用数量及其他需要说明的情况外省市价格拟定(备案)价格申报单位医用耗材准入意见专家委员会评审意见年 月 日(负责人签字)年 月 日(签字)主管院长:经办人(物价员):电话:邮编:填报日期:3