2013年度医疗服务整体管理与质量控制评估表(护理、院感.xls

住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表项项目目评评估估要要素素缺缺陷陷内内容容标标准准病案首页10使用部颁首页未填首页或未使用规定首页乙级传染病报告传染病漏报乙级医师签名缺科主任和（副）主任医师签名-4缺主治医师签名-2缺住院医师签名-1.5门（急）诊诊断未填写-1填写有缺陷-0.5入院诊断未填写-1填写有缺陷-0.5出院诊断未填写-2主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏-1.5疾病名称不符合ICD-10规范-1填写有其他缺陷-0.2/项病理诊断有病理报告，未填写-1填写有缺陷-0.5手术、操作名称未填写-2填写有缺陷-0.5/项出院情况填写有缺陷-0.5/项医院感染未填写-0.5药物（食物）过敏未填或填写错误-2其他栏目必填未填写或填写有缺陷-0.2/项入院记录25注册医师书写，主治医师审签缺注册医师书写或签名的入院记录丙级48小时内无主治医师审核签字-2完成时间未在患者入院24小时内完成入院记录乙级再次入院记录未按规定书写再次或多次入院记录-3/次一般项目完整一般项目填写不全-0.5/项主诉缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级主诉与现病史不符-3主诉描述有缺陷-1现病史缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级本次疾病发生、发展变化过程描述不清-2缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录-2发病后诊治情况记述不清-1入院记录25注册医师书写，主治医师审签症状描述不全（如疼痛五要素等）-1发病诱因描述不清-0.5既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史-2/项与主要诊断相关内容有重要缺陷-1/处体格检查缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征乙级体格检查顺序颠倒-2/处遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征-1/处有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录-1/处专科情况需写专科情况的病历缺专科情况乙级专科情况记录有缺陷-2/处辅助检查辅助检查缺项-2辅助检查记录有缺陷-0.5/处诊断主要疾病漏诊乙级缺初步诊断（或入院诊断）乙级初步诊断（或入院诊断）、修正或补充或最后诊断书写有缺陷-2/处其他入院记录有其他缺陷-1/处病程记录35首次病程记录缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划乙级未在患者住院8小时内完成首次病程记录乙级诊断不规范，诊断依据不充分，次要诊断漏诊-2/项鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分-2/项诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排-2首次病程记录有其他缺陷-1/处日常病程记录缺日常病程记录乙级病危患者1天、病重患者2天无病程记录乙级缺新入院病人头3天连续病程记录乙级重要的病情变化未记录-2/处重要的治疗措施未记录-2/处未反映更改重要医嘱的理由-2/次对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项-2/处缺对异常检查结果的分析和处理意见-2/处未反映特殊检查（治疗）的情况-2/处未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天-1/处缺出院前一天或出院当天病程记录-1日常病程记录的其他-1/处抢救记录有抢救医嘱缺抢救记录乙级未在6小时内完成抢救记录-2/处抢救记录有缺陷-1/处交（接）班记录缺交（接）班记录-4/处未在规定的时间内完成交（接）班记录-2/处交（接）班记录有缺陷-2/次转科记录转科病人缺转出或转入记录乙级转入（出）记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录-2/处未在规定的时间内完成转入（出）记录-1/处阶段小结住院超过30天无阶段小结乙级阶段小结有缺陷-2/处会诊记录有会诊缺会诊记录或会诊记录超时-2/次会诊记录有缺陷-1/次病程记录未反映会诊意见和执行情况-1/次疑难病例讨论记录疑难病例缺疑难病例讨论记录乙级疑难病讨论记录有缺陷-2/处有创诊疗操作记录越级操作乙级缺有创诊疗操作记录-5/次有创诊疗操作记录有缺陷-2/处上级医师查房记录危重病例缺副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录乙级病程记录35主治医师首次查房记录未在48小时内完成乙级对病危患者上级医师查房1次/天，对病重患者1次/2天乙级主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导-3特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录-3/处治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施-3/处三级医师查房记录有缺陷-1/处缺上级医师日常查房、同意出院的记录-1/处上级医师查房记录无上级医师签名-1/处上级医师查房记录的其他缺陷-1/处专科病历专科病历缺专科情况病程记录乙级发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录-3/处手术病历越级手术丙级缺手术记录丙级缺麻醉记录丙级缺手术前上级医师查房意见乙级缺术后3天（含术后当日）连续病程记录乙级病程记录35上级医师查房记录外科手术缺术前小结乙级大型择期手术缺术前讨论记录乙级缺手术安全核查记录乙级缺手术清点记录乙级上述记录内容有缺陷-1/处植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中乙级手术名称不规范-3/处手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷-3/处缺术前主术查看病人记录-3缺术后3天内上级医师查房记录-3缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录-2/处麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有缺陷-1/处术后病程记录有缺陷-1/处死亡病历死亡病历缺死亡前抢救记录（放弃抢救除外）乙级死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录乙级缺死亡医学证明-2缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书-2/项死亡讨论记录有缺陷-1/处出院记录4有出院或死亡记录缺出院（或死亡）记录，产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印、新生儿性别前后不符乙级24小时内完成出院（或死亡）记录未在出院24小时内完成-4记录规范出院（或死亡）记录有缺陷-1/处医师签名出院（或死亡）记录无医师签名-2辅助检查6辅助检查报告缺与主要诊断相关或手术前必须的辅助检查报告单乙级医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级病程已记录检查结果，但无相应报告单-1/项血、尿常规结果住院超过48小时缺血、尿常规化验结果-3病理报告单已做病检缺病理报告单-2/处报告书写报告书写的其他缺陷-1/处医嘱与报告单有医嘱下达，但缺检验、检查报告单-1/项输血必查项目已输血缺输血前相关检查结果-1/项报告单粘贴报告、检验单粘贴不规范或缺标记-0.5/处基本要求及医嘱单6病历完整缺入院记录、病程记录、辅助检查等任一整项造成不完整丙级病历真实有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级病历记录完整病历记录缺页造成病历不完整乙级病历不得涂改不规范修改或涂改2处及以上丙级不规范修改或涂改1处乙级亲笔签名摹仿他人签名乙级仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名-5/处专业术语规范专业术语使用不规范或错误-2/处24小时制记录未采用24小时制记录-0.2/处书写清楚字迹潦草-0.5/处病历眉栏填写不全-0.2/处用非碳素或蓝黑墨水书写病历-1打印病历打印病历不符合要求-2/页医嘱时间缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合要求-1/处医嘱签名医嘱缺医师签名乙级医嘱内容应有病危或病重医嘱但未及时下达-5/处药品使用商品名-3/处其他重要医嘱缺漏-3/处医嘱中有非医嘱内容-1/处未使用法定计量单位-1/处辅助检查6知情同意书6手术同意书缺手术同意书或缺患者（或授权人）签名乙级手术同意书缺经治医师和术者签名-3/项麻醉同意书缺麻醉同意书或缺患者（或授权人）签名乙级麻醉同意书缺麻醉医师签名-3/处病危或病重通知缺病危病重通知书或通知书缺患方（近亲属或授权人）签名（三无人员例外）乙级特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）缺特殊检查（治疗）同意书乙级缺特殊检查（治疗）谈话医师签名-3/项医保范围外的自费诊疗项目，缺患者（或其授权人）同意自费的签字且引起投诉-1/项输血治疗知情同意书已输血的，缺输血治疗知情同意书乙级自动出院自动出院，缺患者（或其授权人）意见和签名（拒签注明，逃费等情况例外）-3放弃抢救放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名（拒签者可注明）-3内容符合要求知情同意书的内容有其他缺陷-1/处护理文书8三测单体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚-0.2/处体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确-0.2/处医嘱单无过敏试验记录-2/处医嘱执行时间与实际不符-1/处病危（重）、手术病人的护理记录缺病危（重）护理记录。乙级缺术前术中护理记录。乙级未按护理等级要求记录。-3重症护理记录不全、不及时。-2/处护理记录不规范、错误或缺项。-1/处病情变化记录缺项。-1/处手术护理记录中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚。-1/处说说明明：1.各项扣分不封顶；2.病历等级划分如下：90分为甲级病历；7590分为乙级病历；75分为丙级病历；3.总分为100分。存在一项 或二项“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。2.本评估表格适用于手写和打印病历的评估。电子病历在另行公布评估标准前，参照本评分表进行评估。护理文书8扣扣分分说说明明使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物（食物）过敏须填写具体的药物（食物）名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合中医病证分类与代码），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。住住院院病病历历终终末末质质量量评评分分表表主主诉诉：1简洁明了，一般不超过20字。2主要症状或体征及持续时间。3能导出第一诊断。现现病病史史：1应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体体检检：1一般项目齐全。2各系统检查有序、齐全。3阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4根据专科需要记录专科特殊情况。5中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊诊断断：1诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签签名名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在48小时内审核签字。入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊情况下6小时内补记。交接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。有创诊疗操作符合医疗技术临床应用及手术分级管理规范，记录在操作完成后即刻完成。主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对病危患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理；有向患者（或其授权人）交待病情及其意愿的记录；新病人住院后应有连续3天病程记录（含首记）；出院前一天或出院当天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）；病危患者记录至少1次/天，记录时间具体到分钟；病重患者至少1次/2天；病情稳定至少1次/3天。病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。专科病历应有专科情况病程记录。外科手术病例符合医疗技术临床应用及手术分级管理规范，应有术前小结（急诊手术除外）、手术安全核查记录、手术记录，重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施，有具体讨论意见及主持人小结意见。手术记录应由主术在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。术后应连续3天（含术后当日）病程记录。实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（死亡记录包括抢救经过）、出院情况、出院诊断（死亡记录为死亡诊断、死亡原因）、出院医嘱（中医、中西医结合病历应有中、西医双诊断）。在出院后24小时内完成。1各种检查报告书写规范、无丢失，按顺序粘贴。2住院48小时以内有血、尿常规结果。3输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2等必查项目（因病人原因未查者应在病历上写明）。1不能拷贝他人病历制作新的病历。2字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。3签名能辨认。4一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。5医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。6医嘱不得涂改，亦不得修改，需要取消时，应当使用红色墨水标“取消”字样并签名和时间。7使用法定计量单位，药品使用通用名。8打印病历应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求，已完成录入打印并签名的病历不得修改。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书内容包括术前诊断、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况。输血治疗知情同意书内容包括诊数、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。病危（重）通知书内容包括目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写时间，一式两份，一份交患方，另一份归病历保存。体温单：1生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚，无缺项；有过敏试验记录。2记录内容真实，与实际相符。医嘱单：执行护士签全名；执行时间与实际相符。病危（重）、手术病人护理记录：1记录内容客观、真实。2记录符合规范要求，病情变化随时记。3手术护理记录单中血液、敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。说说明明：1.各项扣分不封顶；2.病历等级划分如下：90分为甲级病历；7590分为乙级病历；75分为丙级病历；3.总分为100分。存在一项 或二项“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。2.本评估表格适用于手写和打印病历的评估。电子病历在另行公布评估标准前，参照本评分表进行评估。围围手手术术期期管管理理评评估估细细则则（临临床床20132013年年度度）评估医院名称：科室评评估估项项目目序序号号评评审审要要点点分分值值评评审审方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因手手术术管管理理制制度度及及落落实实（2525分分）1 1医院在登记的诊疗科目范围内开展手术，实行手术分级管理制度5 5对照医院等级，执业范围（执业许可证诊疗科目），备案资料等，核查医院手术分级管理制度。1.医院超执业范围开展手术，或未向卫生行政部门备案越级开展手术，扣5分，通知市卫生监督局进一步核查；2.医院无手术分级管理制度扣3分。2 2检查当日手术开展情况3 3查看检查当日手术安排表检查当日未正常安排手术，扣3分3 31.医院实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度;2.有定期手术医师能力评价与再授权制度，且该机制运作良好2.有定期手术医师能力评价与再授权制度，且该机制运作良好5 51.查看医务科/手术科室/手术室是否有手术分级，手术医师资格分级授权（具体到个人）资料；1.医院无相应手术分级，手术医师资格分级授权资料，扣5分；未具体到手术医师个人，扣2分；手术科室或手术室无法查看手术医师权限，各扣2分；2.随机抽选2个手术科室的主治医师.住院（总）医师各1名（共4名）的手术清单，查阅手术医师授权档案资料；核查分级授权是否合理，本人是否知晓权限；2.手术医师分级授权不合理每名医师扣2分；手术医师本人不知晓手术权限，每人扣2分；3.随机核查年度内开展手术的出院病历至少30份。3.发现手术通知单的签发者未获得医院手术分级授权，每例扣2分。4.查看医务科是否有定期手术医师资格和能力评价与在授权（数据支持）资料4.医院无定期对手术医师资格和能力进行评价的资料，扣3分，评价无数据支持，扣2分；无再授权资料，扣2分。4 41.有重大手术（含疑难、毁容致残、特殊身份患者、需多学科协同、本医院新开展、请外院专家指导等特殊手术）报告审批管理制度与流程。2.有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。3.重大手术并发症（危及患者生命）及时报告。4 41.查看医院重大手术报告审批制度及记录。2.查看医院急诊手术管理制度或管理流程图；3.随机抽选2名手术医师，考核上述内容知晓率；4.抽查2例重大手术审批资料；随机核5.查年度内开展手术的出院病历至少30份。1.医院无重大手术报告审批制度及记录，扣1分；2.医院无急诊手术管理制度或管理流程图，扣1分；3.被访谈手术医师不知晓重大手术报告与审批途径，急诊抢救手术绿色通道的流程；每人扣1分；4.缺重大手术审批资料；每例扣2分；5.发现有重大手术并发症（危及患者生命）未记录上报医院，或记录上报但医务科无备案登记的，每例扣2分。5 5医院建立病理标本管理制度等，手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断3 31.查看医院病理标本管理制度；2.查手术室与病理科交接病理标本记录；3.二级以上医院有提供术中冰冻病理诊断能力；4.随机抽查5份术后（术中有组织切除）归档病历。1.医院无病理标本管理制度，扣1分；2.无手术室与病理科交接病理标本记录，扣1分。3.未在规定时间内（30分钟）完成术中冰冻病理诊断的，每例扣1分；4.手术离体组织送检率不能达到100%，扣1分；6 61.医院建立手术安全核查制度;2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5 5查看：1、患者术前准备相关制度；2、手术部位标示相关制度与流程；3、手术安全核查与风险评估相关制度与流程；4.职能部门对以上三项内容的持续改进计划。1、缺患者术前准备的相关制度（术前检查、病情和风险评估及履行知情同意书），扣2分，不完整扣1分；2、缺手术部位识别标示相关制度与流程（对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定）扣2分，不完整扣1分；3、缺手术安全核查与风险评估制度与流程，扣2分，不完整扣1分；4.无职能部门督导结果，扣2分；无职能部门反馈证据，扣1分；无职能部门总结根源分析及持续改进行动计划，扣1分。术术前前评评估估与与准准备备(30(30分分)7 71.实施患者术前准备相关制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2222现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历2份1.手术组医师术前对患者病情综合评估不充分（未对病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估）。或未对重要异常检查结果进行分析处理，每例扣2分；2.实行术前小结或讨论制度。内容包括：2.手术组医师术前诊断错误、诊断不明确或无手术适应症，每例扣5分；（1）患者术前病情综合评估。3.手术组医师无手术风险评估或对风险估计不足（如：未明确是否有手术禁忌症），每例扣1分；（2）临床诊断.拟施行的手术方式.手术风险与利弊。4.手术组医师未选择最适宜手术方案，每例扣5分；（3）术前准备。5.手术组医师未按规定组织术前讨论（重大手术.特殊患者手术及新开展的手术术前讨论须由科主任主持），或术者未参加讨论每例扣1分；（4）麻醉方法。6.手术组医师术前未制定手术意外或并发症.合并症处理预案，每例扣1分；（5）遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，在病历中完整记录。7手术组医师术前准备不充分扣1分；8手术组医师调整手术方案未分析记录扣1分8 8手术前按时签署手术知情同意书.授权委托书及其他手术相关知情同意书。内容完整，完成及时性及规范性，列明术后近期及远期并发症等8 8现场查看，并核对外科系统科室（手术）运行病历2份1.手术组医师术前未告知患者手术方案扣1分，未告知手术指征扣1分，未告知手术风险扣1分，未告知手术利弊扣1分；为告知高值耗材的使用与选择扣1分，未告知术后可能发生的并发症扣1分，未告知可供选择的诊疗方法扣1分，手术同意书以及授权书不规范扣1分。2.手术前未告知使用血与血制品的必要性，扣1分，未告知使用的风险和利弊，扣1分，未告知其他可选择方法扣1分。术术中中安安全全（1515分分）9 91.实施手术部位标示及手术安全核查与风险评估相关制度。对标记方法.标记颜色.标记实施者及患者参与有统一明确的规定，规范实施“三步安全核查”3 3现场跟踪两例手术病人，观察：1.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位（重点：涉及双侧.多重结构.多平面手术者手术标记）。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。3.手术安全核查项目填写完整。1.手术组医师、麻醉科、巡回护士核查项目不齐全（未按手术安全核查表进行，如：患者身份、麻醉方式、手术名称、病历资料等）或实施“三步安全核查”不规范，毎例扣0.5分；2.患者送达术前准备室或手术室前，无手术部位识别统一标记，毎例扣0.5分；3.手术组医师未参加手术安全核查，每例扣0.5分。4.安全核查项目填写不完整，扣1分/项。1.医院建立手术安全核查制度;2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施5 5查看：1、患者术前准备相关制度；2、手术部位标示相关制度与流程；3、手术安全核查与风险评估相关制度与流程；4.职能部门对以上三项内容的持续改进计划。1010按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求规范操作4 4现场观察两名手术医师洗手、消毒、铺巾、操作是否规范，有无违反无菌操作规范。1项不规范，扣1分。11111、术后首次病程记录需有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项。2、手术记录书写及时规范，详细记录手术经过；手术记录.麻醉记录.手术护理记录单等相关记录的内容一致。6 6现场查看，访谈手术医师，结合2份手术病历检查。1.术后首次病程记录未立即完成，扣2分；未记载有重点的术中所见、主要手术步骤、经过是否平稳及术后需要注意观察的事项的，每处扣1分。2.手术记录未在术后24小时内完成，扣2分；手术方式和主要步骤记录过于简单或有错误，每例扣1分；3.各类记录单手术相关内容（例如：麻醉方式.手术名称.术中出血量.引流管情况等）不一致，每例扣0.5分；4.手术医师不了解术中可能出现的重大并发症的报告请示以及处置流程，每例扣1分；12121.术中手术方案变更要有明确的理由，并征得家属或被授权人知情，书面签字同意。2.术中手术方案有重大更改，须请上级医师台上指导。2 2现场查看结合病历检查。1手术中变更手术方案理由不充足，方案不合理或上级医师未上台指导（科主任主持的手术除外），每例扣0.5分；2.没有获得家属或被授权人书面知情同意，每例扣2分。术术后后管管理理(20(20分分)13131.手术后医嘱由手术组医师或由手术者授权委托的医师开具。1212现场查看并抽查2份手术病历。1.手术组医师或由手术者授权委托术后医嘱未即时开具，扣2分2.手术患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。2.术后观察和诊疗项目有遗漏或记录有缺陷，每处扣1分；3.在术后适当时间依照患者术后病情再评估结果，拟定术后诊疗和康复方案（包括再次手术或放疗化疗等）。3.手术组医师术后观察项目或康复指导失误，每例扣2分；4.管床/手术医师术后连续3天未观察患者（术后三天病程记录未及时完成），每处扣1分；14141.术后并发症的预防和处理4 4手术组医师术后并发症的预防措施有疏忽或处理措施失当，每例扣2分；2.有出院后随访措施。病历中随访告知无随访措施，每例扣2分。1515科室质量管理小组定期对出现并发症的手术病例开展分析和讨论。4 41.查看科室手术质量管理的数据库或记录本，核查手术科室质量与安全指标，包括：（1）住院重点手术总例数.死亡例数.术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的合理使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。1.科室未建立手术质量管理数据库或无记录本，扣2分。2.科室无阶段性分析报告扣2分，有报告但未将手术并发症的预防与控制.控制“非计划再次手术”作为重点内容各扣0.5分。3.滥用预防抗生素（由评估组现场认定），每例扣2分。术术中中安安全全（1515分分）2.核查科室根据上述数据形成的科室手术质量与安全分析报告。医医患患沟沟通通（1010分分）1616医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。应告知的内容包括术前诊断.手术目的和风险.高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的治疗方法等。1010访谈2名患者1.管床/手术医师未告知手术的风险及手术的必要性，每例扣1分；2.管床/手术医师未告知其他可供选择的治疗方法，每例扣1分；3.管床/手术医师未告知手术前/后的注意事项每例扣1分；4.管床/手术医师未告知手术的大概费用等，每例扣1分；5.医师查房的次数少于2次/天，每例扣1分。备备注注：1.1.访访谈谈对对象象选选择择:1.:1.住院三天以上患者；2.术后患者或家属；3如为家属，系主要照看人员，了解患者病情；4.非潜在争议患者；2.2.病病 历历 选选 择择：1.术后三天以内病历；2.CD型病例或本科室较高级别手术；3.非局麻患者。专家签名：评估日期：1515科室质量管理小组定期对出现并发症的手术病例开展分析和讨论。4 41.查看科室手术质量管理的数据库或记录本，核查手术科室质量与安全指标，包括：（1）住院重点手术总例数.死亡例数.术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的合理使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。1.科室未建立手术质量管理数据库或无记录本，扣2分。2.科室无阶段性分析报告扣2分，有报告但未将手术并发症的预防与控制.控制“非计划再次手术”作为重点内容各扣0.5分。3.滥用预防抗生素（由评估组现场认定），每例扣2分。护理管理质量评估表（2013年度，一级医院）评估医院名称：评评估估项项目目序序号号评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评估估方方法法及及评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因一一、医医院院护护理理管管理理（2525分分）1 11.1.人人员员准准入入1.1各级护士必须持有执业证书，并依法注册。5随机抽查10个护士的执业证查资料，一人无执业证或未变更执业地点或未延续注册扣2分，2人以上不得分。2 21.2夜班护士经过准入训练，有考核档案（培训计划、理论考核、操作考核）。5查资料查夜班护士培训计划及实施情况。无培训计划不得分，一人不符合要求扣1分。3 31.3 特殊岗位人员符合准入要求。5现场查看抽查一个特殊岗位或科室护士是否符合准入要求，一人不符合要求扣1分。4 42.护士长每年接受市级以上的护理管理培训，新上岗的护士长必须接受有计划的培训（管理、相应专业的培训）。5查资料查全部护士长培训证。一人不达标扣1分。5 53.护士的培训符合护士层级与岗位需求，满足专科护理与病人安全的需要，能结合专科特点,把训练与工作质量紧密结合；各级护士的培训有计划和实施方案，有考核结果。培训包括岗前培训、夜班准入培训、岗位分层培训等。5查资料：查护理部当年新护士岗前培训课件、考试考核资料及科室的培训资料一项不符合要求扣2分。二二、核核心心工工作作制制度度与与临临床床护护理理质质量量(35(35分分)6 62.12.1查查对对制制度度：建立医嘱和治疗双人查对制度、手术病人查对制度、输血查对制度等。101.现场检查2.提问1名护士。重点检查输血安全和用药安全。在进行各项治疗护理工作时应有效落实查对制度，要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、床号作为查对的依据）核实病人身份，执行医嘱时实行双人核对，输血时严格执行床边双人核对。一项不符合要求扣1-2分。7 72.22.2临临床床护护理理质质量量：10查资料查现场:无任何工作指引扣5分。不完善酌情扣分。2.2.1制定适宜的护理工作指引、专科护理指引或护理常规。要求常规、指引科学合理,具有可操作性，并在实际工作中落实。一项不符合要求扣1-2分8 82.2.2病人的床单位整洁、皮肤护理、口腔护理、卧位护理和管道护理等符合要求。51.查资料一项不符合要求扣1分2.查现场3.提问护理人员9 92.2.3危重病人要有高年资级护士管床和护士长查房，根据评估制定护理措施，并有效实施。51.查资料一项不符合要求扣1分2.查现场3.提问护理人员102.32.3 专专科科护护理理措施到位，护士掌握专科常见药物、专科疾病、专科技术的相关知识，并应用于临床。51.现场检查不符合要求扣1-2分。2.提问1名责任护士三三、护护理理安安全全(40(40分分)11111 合理使用各项风险预警标识、危险标识，病人身份标识清楚。使用细胞毒性药物、高渗药物时挂“防外渗安全警示”标识，有预防措施。101.现场查看：查3名危重病人（无危重病人时提问），现场各种风险预警标识、病人身份标识及跌倒（坠床）病人管理；2.提问2名护士知晓防止跌倒（坠床）的工作指引、防范措施、处理预案及报告制度；3查资料1.跌倒（坠床）病人管理11有患者跌倒（坠床）等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。12护士知晓患者跌倒（坠床）、等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。并实施13护士掌握患者跌倒风险评估技术，并对高危病人随病情和治疗进展动态实施评估。14防跌倒措施正确，并有效实施，主动向高危患者告知跌倒（坠床）风险，患者参与安全管理。15护理部、科室有患者跌倒（坠床）等意外事件的原因分析和改进措施。16病区在醒目位置处有防跌倒（坠床）的宣教栏（牌），有防止跌倒（坠床）的安全设施。2病人身份标识及风险预警标识符合要求。一项不符合要求酌情扣1-2分12122 急救物品（仪器设备、药品等）满足临床需求，完好率100%。51现场查1个护理单元查病区急救设备。一项不符合要求的扣2分。1 13 33 建立非惩罚性不良事件报告制度，护理系统有对不良事件及护理纠纷报告及处理程序，有记录及反馈，并能体现和落实持续改进的有效措施。10 1.查资料：2.现场抽查：抽查2名护士对不良事件报告制度的知晓情况。1建立非惩罚的不良事件报告制度及处理程序2护理部建立持续的护理质量评价监测系统，每年追踪2-3项安全指标作为持续质量改进的重要依据。3.组织护理人员对不良事件报告制度及流程的学习，定期对护理人员进行安全警示教育。4.护士知晓不良事件报告制度及流程。5.科室对不良事件能及时报告并组织分析讨论。应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。三三、护护理理安安全全(40(40分分)11111 合理使用各项风险预警标识、危险标识，病人身份标识清楚。使用细胞毒性药物、高渗药物时挂“防外渗安全警示”标识，有预防措施。101.现场查看：查3名危重病人（无危重病人时提问），现场各种风险预警标识、病人身份标识及跌倒（坠床）病人管理；2.提问2名护士知晓防止跌倒（坠床）的工作指引、防范措施、处理预案及报告制度；3查资料6.护理部通过护理质量指标的监测和对不良事件根本原因分析，提出持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。一项不符合要求酌情扣1-2分。14144 护理系统有应对突发事件应急预案，护理人员熟练知晓及掌握。51.查资料缺预案不得分,制定不合理扣1分，2.提问1-2名护理人员提问1名病区护士应急预案，掌握不全扣1-2分。15155 5 药药品品管管理理101.查资料；2.现场查看1有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。51药品标识清楚，高危药品有特殊标识，存放符合要求；2.护士熟悉并遵循上述制度和工作流程，并严格执行。52毒麻药、一类精神药实行专人、专册、专柜、专锁、专处方管理，并做好相关记录，班班交接。3.护理人员熟悉本科室常用药品的观察要点4.科室有药品、用药不良事件的原因分析和改进措施5.护理部有药品、用药不良事件的质量监控指标数据收集和分析及持续改进措施一项不符合要求酌情扣1-2分。专家签名：评估日期：医医院院感感染染管管理理质质量量评评估估表表（20132013年年度度）评估医院名称：科室评评估估项项目目评评估估要要素素分分值值评评估估方方法法评评分分标标准准得得分分扣扣分分原原因因医 院感 染管 理组织1.二三级医院应设独立的医院感染管理科，配备相应的专职院感管理人员。31.查文件资料。1.二三级医院未成立医院感染管理科扣3分；成立医院感染管理科但不直属院领导而是从属于医务科、防保科、护理部等，扣1分；由医务科、防保科、护理部等其他职能科室的正或副科长(主任)兼职,扣1分，人员配备不合理，不能满足工作需要扣1分。2.一级医院应有专职或兼职院感管理人员2.有院感工作年度工作计划与总结。2.无年度工作计划与总结扣1分。3.院感管理人员职责明确。3.职责不明确扣1分。2.医院感染管理三级网络组织31.有医院感染管理三级网络组织的文字材料及其职责，有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合医院感染管理办法要求，职责明确；查看医院感染管理委员会正式文件；1.无医院感染管理三级网络扣3分；医院感染管理委员会成员不符合要求扣1分。2.医院感染管理委员会每年召开会议不少于2次，并有解决医院感染问题的会议记录；2.每年会议少于2次扣1分；会议记录未针对本院医院感染问题扣1分。3.随机抽查2个临床科室，了解感染管理小组成员对职责及本部门感染管理有关制度的知晓情况。3.无管理小组或无效小组（如人员已离开相应的病区），任一组扣0.5分，制度、职责一人不了解扣0.2分，扣完为止。3.医院感染管理的规章制度43.有具有本院特色的医院感染管理规章制度，查看相关的法律法规、核心制度及工作流程，（医院感染管理办法、消毒管理办法、医疗废物管理条例、医疗废物管理制度、医院感染暴发处理流程、手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医