冠心病介入治疗后的中医药干预.ppt

冠心病介入治疗后的中医药干预冠心病介入治疗后的中医药干预天津中医药大学第二附属医院天津中医药大学第二附属医院孙兰军孙兰军 冠心病介入治冠心病介入治疗是冠心病是冠心病AMI治治疗的里程的里程碑，从被碑，从被动、保守、保守转为积极、主极、主动的血运的血运重建，挽救了无数患者的生命，但再灌注重建，挽救了无数患者的生命，但再灌注治治疗后也后也产生了新的治生了新的治疗难题和困惑。和困惑。无复流与慢血流现象无复流与慢血流现象无复流与慢血流现象无复流与慢血流现象介入治疗后再狭窄介入治疗后再狭窄介入治疗后再狭窄介入治疗后再狭窄介入治疗后心绞痛介入治疗后心绞痛介入治疗后心绞痛介入治疗后心绞痛介入治疗后的微循环障碍介入治疗后的微循环障碍介入治疗后的微循环障碍介入治疗后的微循环障碍1 12 23 34 4冠心病介入治冠心病介入治疗后的后的问题一、冠心病介入治疗后再狭窄的防一、冠心病介入治疗后再狭窄的防治治西医药西医药药物洗脱支药物洗脱支架架基因治疗基因治疗放射治疗放射治疗 其它治疗其它治疗 抗血小板、抗血小板、抗凝药物抗凝药物降脂药物他降脂药物他汀类药物汀类药物非选择性非选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂 辨证施治始辨证施治始于介入治疗于介入治疗前，越早越前，越早越好。好。介入治疗后立介入治疗后立刻继续密切刻继续密切配合中医辨配合中医辨证施治：重证施治：重点在气血瘀点在气血瘀滞和痰浊壅滞和痰浊壅塞，以及阴塞，以及阴寒凝滞等方寒凝滞等方面。面。坚持治疗是坚持治疗是本。有无症本。有无症状都要坚持状都要坚持中医治疗，中医治疗，千万不要因千万不要因没有症状而没有症状而停止治疗。停止治疗。中医药的特色中医药的特色 PCI后再狭窄多后再狭窄多发发生于病史生于病史较长较长患者。病程患者。病程长长易易耗气耗气伤伤津，津，损损害正气，致正气虚。灵枢害正气，致正气虚。灵枢.天年：天年：“人年四十，五人年四十，五脏脏六腑，十二六腑，十二经经脉，皆大盛平定，脉，皆大盛平定，腠理始疏，荣腠理始疏，荣华颓华颓落，落，发颜发颜斑白，平盛不斑白，平盛不摇摇，故，故好坐。五十好坐。五十岁岁，肝肝气始衰气始衰”，“六十六十岁岁，心心气始衰气始衰”，“七十七十岁岁，脾脾气虚皮肤枯气虚皮肤枯”，“八十八十岁岁，肺肺气衰气衰”。心气不足，推。心气不足，推动动无力，而致心脉痹阻，无力，而致心脉痹阻，复因复因PCI损伤损伤局部脉局部脉络络，又生瘀血，又生瘀血，从而，从而认为认为心气不心气不足，瘀血阻滞足，瘀血阻滞为为根本病机。根本病机。PCI术后再狭窄不后再狭窄不仅病史病史较长，多伴糖尿，多伴糖尿病，病机是阴虚病，病机是阴虚为本、燥本、燥热为标；气阴两；气阴两伤，阴阳俱虚。阴虚燥，阴阳俱虚。阴虚燥热，又是消渴血瘀，又是消渴血瘀的主要原因。的主要原因。冠心病冠心病PCI属外源属外源创伤，属血瘀，属血瘀证；再狭；再狭窄者表窄者表现胸痛、舌胸痛、舌质暗，脉弦或暗，脉弦或涩等。用等。用活血化瘀活血化瘀药物明物明显改善再狭窄病理改善再狭窄病理过程和程和临床表床表现。总之，之，PCI后再狭窄是在气阴后再狭窄是在气阴亏虚基虚基础上，复因外力作用而致瘀血阻滞。上，复因外力作用而致瘀血阻滞。二、介入治疗后心绞痛二、介入治疗后心绞痛介入术后介入术后SA型型心绞痛心绞痛 使原有心绞痛加重使原有心绞痛加重不典型心绞痛不典型心绞痛UA型心绞痛型心绞痛新新出现的心绞痛出现的心绞痛不同时期的心绞痛不同时期的心绞痛介入后心介入后心绞痛的病机研究痛的病机研究气阴气阴亏虚虚为本，瘀血阻滞本，瘀血阻滞为标是是PCI术后再狭窄后再狭窄的基本病机：的基本病机：PCI术后心后心绞痛：主要表痛：主要表现为心气不足，亦心气不足，亦可可见心阴心阴亏损。气虚气虚进一步一步发展可以出展可以出现阳虚表阳虚表现；气虚；气虚帅血无力，可致瘀血；血无力，可致瘀血；气虚气不化津，津液聚而成痰；淤血、痰气虚气不化津，津液聚而成痰；淤血、痰浊阻滞脉阻滞脉络，可致气行不，可致气行不畅；外受寒邪或阳虚寒从内生，可致寒凝。瘀血、外受寒邪或阳虚寒从内生，可致寒凝。瘀血、痰痰浊、气滞、寒凝等在气阴阳、气滞、寒凝等在气阴阳亏损的基的基础上生成，上生成，这些因素又加重气阴阳的虚些因素又加重气阴阳的虚损。介入后心介入后心绞绞痛痛中医药中医药治治疗疗1.益气养阴、活血通益气养阴、活血通络络是防治是防治PCI术术后再狭窄的关后再狭窄的关键键：金金匮匮要略云：要略云：“阳微阴弦即胸痹而痛阳微阴弦即胸痹而痛。”为为此，此，益气养阴，活血通益气养阴，活血通络络，是防治，是防治PCI术术后再狭窄的后再狭窄的关关键键。益气养阴治本，活血通。益气养阴治本，活血通络络治治标标。较较之介入前治之介入前治疗疗，应应强强化介入后的活血化瘀。化介入后的活血化瘀。现现代研究代研究证证明益气养阴，活血通明益气养阴，活血通络络两法合用，不两法合用，不仅仅可以增可以增强强疗疗效，且可以减效，且可以减轻轻活血化瘀活血化瘀药药物物对对血血管内膜的管内膜的损伤损伤。心心肝肝肾肾 气阴两虚、瘀气阴两虚、瘀血内阻，痰浊血内阻，痰浊壅塞壅塞 肝主筋肝主筋膜与冠脉痉挛膜与冠脉痉挛和微循环障碍和微循环障碍 的关联的关联 肾之阴阳损害，肾之阴阳损害，导致心功能下导致心功能下降降2.脏腑功能失调与脏腑孌理治疗：脏腑功能失调与脏腑孌理治疗：脾脾 脾运化失调与脾运化失调与介入后治疗的介入后治疗的关联关联3.介入后注意温介入后注意温补补心心肾肾之阳：之阳：温补心肾温补心肾温补心肾温补心肾之阳之阳之阳之阳改善冠脉微循环障碍改善冠脉微循环障碍改善和预防冠脉痉挛改善和预防冠脉痉挛改善血液流变学指标改善血液流变学指标三、介入治疗无复流与慢血流现象三、介入治疗无复流与慢血流现象 冠脉冠脉介入后介入后无再流无再流产产生机制尚不完全生机制尚不完全清楚，但已得到公清楚，但已得到公认认的的观观点点。详见下。详见下图。图。DDBBC CAA心肌微血管损伤及功能障心肌微血管损伤及功能障碍，使微血管水平血流受碍，使微血管水平血流受阻阻PCI对局部的刺激损伤，使病对局部的刺激损伤，使病变处微血栓、血小板和粥样变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流引斑块碎片等微栓子随血流引起远端微血管栓塞起远端微血管栓塞释放的缩血管物质诱发微血管释放的缩血管物质诱发微血管痉挛痉挛血流恢复产生微血管再灌血流恢复产生微血管再灌注损注损伤伤，微血管结构完整性破坏微血管结构完整性破坏导致血管性和心梗导致血管性和心梗再灌注性无再流现再灌注性无再流现象象无复流的机制：无复流的机制：上述无复流的机制与上述无复流的机制与中医血中医血瘀瘀内内结结、癥癥结结阻阻络络的的认识较为认识较为接近，接近，应应用活血化用活血化瘀瘀，或破，或破血祛血祛瘀瘀药结药结合个体合个体治疗治疗，从血，从血瘀瘀证论证论治再治再灌注后无再流。灌注后无再流。选择疗选择疗效明确，成份清楚效明确，成份清楚的活血化的活血化瘀瘀中中药药冠脉内直接注射，或将更冠脉内直接注射，或将更可直接快速取效。可直接快速取效。中医基本理中医基本理论谈论谈及疼痛及疼痛时认为时认为“不通不通则则痛痛”，治，治疗时则疗时则“通通则则不痛不痛”。这这一理一理论论与西医与西医的理的理论论完全一致。西医可以通完全一致。西医可以通过钙过钙离子拮离子拮抗抗剂剂的作用减少冠脉的作用减少冠脉痉挛痉挛，通，通过过硝酸硝酸酯类酯类药药物直接物直接扩张扩张冠脉，也是达到了冠脉，也是达到了“通通则则不痛不痛”的一致效果。两者的一致效果。两者结结合起来的合起来的“通通”，比起，比起单单一西医的一西医的“通通”会起到极会起到极强强的的协调协调增效作增效作用。用。临临床及基床及基础实验础实验均均证实证实：具有活血化瘀、：具有活血化瘀、破血祛破血祛瘀瘀药药物，可以促使物，可以促使侧侧枝循枝循环环建立建立通通过过血小板血小板P选择选择素阳性表达、素阳性表达、术术后心肌梗后心肌梗死溶栓死溶栓试验试验等指等指标观标观察察发现发现，PCI术术前前给给予予丹参川芎丹参川芎嗪嗪注射液能注射液能够够有效抑制血小板激有效抑制血小板激活，改善活，改善术术后心肌血流灌注，降低心肌后心肌血流灌注，降低心肌损损伤发伤发生。生。研究研究还证实还证实，麝香保心丸，麝香保心丸实验实验研究研究显显示，示，具有促具有促进进心肌血管新生和心肌血管新生和稳稳定斑定斑块块的作用。的作用。再灌注再灌注损伤损伤可以造成微血管可以造成微血管损伤损伤、微血栓、微血栓、斑斑块块碎片加重微循碎片加重微循环环障碍，促障碍，促进缩进缩血管物血管物质产质产生等。生等。这这些因素都可以促些因素都可以促发发冠脉炎症，冠脉炎症，促促进进冠脉微循冠脉微循环环障碍加重。障碍加重。为为此此认为认为再狭再狭窄可以由淤血窄可以由淤血变变迁迁为为毒邪，促毒邪，促发发再狭窄。再狭窄。有学者采用清有学者采用清热热解毒、化解毒、化浊浊通瘀大法，通瘀大法，选选用大黄、水蛭等清用大黄、水蛭等清热热解毒化解毒化浊浊之品配伍，之品配伍，对对再狭窄治再狭窄治疗疗起到一定作用。起到一定作用。研究研究认为认为易易损损斑斑块块多与阴虚毒瘀相关。国多与阴虚毒瘀相关。国内有研究内有研究选选用具有滋阴解毒活血作用的四用具有滋阴解毒活血作用的四妙勇安妙勇安汤汤解决此解决此问题问题。益气健脾、祛痰散益气健脾、祛痰散结结：介入治：介入治疗疗去不掉去不掉动动脉粥脉粥样样硬化的根本。在西硬化的根本。在西药药治治疗这疗这个个标标的的基基础础上，通上，通过过脾脾为为生痰之源的治生痰之源的治疗疗，解决，解决动动脉硬化之脉硬化之“本本”。对对于同于同时时存在脘腹存在脘腹胀满胀满、大便粘大便粘腻腻、舌苔厚、舌苔厚腻腻者，采用健脾益者，采用健脾益肾肾、涤涤痰降痰降浊浊，配合活血散，配合活血散结结之品予以治之品予以治疗疗，常会促常会促进进其根本其根本问题问题的解决。的解决。中西医结合促进血管循环恢复中西医结合促进血管循环恢复西医西医中医中医目的目的促进大小血管及微促进大小血管及微循环障碍的恢复，循环障碍的恢复，以及促进血管新生以及促进血管新生等机制达到全部冠等机制达到全部冠脉血管都尽可能开脉血管都尽可能开通的目的。通的目的。扩张血管、缓解扩张血管、缓解痉挛痉挛脏腑孌理治疗达脏腑孌理治疗达到疏肝而缓解筋到疏肝而缓解筋膜挛缩，调和气膜挛缩，调和气血，活血化瘀而血，活血化瘀而配合温通药物配合温通药物 从中医学角度看，中医上述治从中医学角度看，中医上述治疗疗机制，重机制，重点可以解决点可以解决络络脉瘀阻。从而脉瘀阻。从而中西医中西医协协同可同可以达到共同的以达到共同的缓缓解与解除无复流和慢血流解与解除无复流和慢血流现现象的目的象的目的四、介入治疗后微循环障碍四、介入治疗后微循环障碍1、介入前后介入前后对对比：比：介入介入治疗只治疗只能能缓缓和心脉痹阻之和心脉痹阻之标标，冠，冠心病本虚心病本虚导导致瘀血的基本原因未能祛除，致瘀血的基本原因未能祛除，故故术术后依然容易后依然容易产产生冠脉生冠脉痉挛痉挛、再狭窄等、再狭窄等异常。异常。为为此无此无论论从中医和西医角度都不能从中医和西医角度都不能放弃原有的治放弃原有的治疗疗方案。方案。介入后增加了支架等异物刺激，介入后增加了支架等异物刺激，进进一一步增加了冠脉步增加了冠脉痉挛痉挛和内膜和内膜损损害的机会。害的机会。介入后在原有微循介入后在原有微循环环障碍的基障碍的基础础上，上，会使部分患者的微循会使部分患者的微循环环障碍加重。障碍加重。2.介入治介入治疗疗后微循后微循环环障碍障碍 近年来的研究近年来的研究显显示，多数介入治示，多数介入治疗疗后心后心绞绞痛患者属于冠脉痛患者属于冠脉痉挛痉挛或者存在微循或者存在微循环环障障碍。碍。对对于通于通过扩过扩冠冠药药物治物治疗疗效果不效果不显显著者，著者，则则多数属于微循多数属于微循环环障碍或者障碍或者侧侧枝循枝循环环差等差等情况。情况。对对于后者于后者应该应该通通过过合理的中西医合理的中西医结结合整合整体辨体辨证证施治解决上述施治解决上述问题问题，同，同时时可以促可以促进进新生微小血管生成。新生微小血管生成。为为此达到效果倍增的此达到效果倍增的结结果。果。3.有人有人说说“回回顾顾再灌注再灌注历历史，史，过过去去20年基年基本本上上是心外膜冠状是心外膜冠状动动脉再灌注的脉再灌注的20年，相信未年，相信未来的来的10年将是微循年将是微循环环灌注的灌注的10年年”。再灌注。再灌注的的临临床床实实践告践告诉诉我我们们，不，不仅仅要重要重视视心外膜心外膜冠状冠状动动脉血流，脉血流，还应还应重重视视冠状冠状动动脉微循脉微循环环的血流。的血流。冠脉微循冠脉微循环环障碍的中医障碍的中医认识应认识应属心脉受属心脉受损损，血瘀血瘀络络阻，整体气血、阻，整体气血、脏脏腑、腑、经络经络功能障功能障碍，可碍，可导导致心致心络络瘀阻。瘀阻。西医西医中医中医1.1.1.1.大大血血管管、中中血血管管、小血管小血管2.2.2.2.小小血血管管、微微动动脉脉、微静脉微静脉1.1.经脉经脉2.2.络脉络脉 灵枢灵枢脉度脉度说说“经经脉脉为为里，支而横者里，支而横者为络为络，络络之之别别者者为孙络为孙络”，指出，指出经经脉是主脉是主干干，络络脉脉是由是由经经脉支横分出，并再脉支横分出，并再进进一步网一步网络络状分状分布，逐布，逐层细层细分至分至孙络孙络。中医中医络络脉与微循脉与微循环环十分十分类类似，微循似，微循环环已成已成为为中医血瘀中医血瘀证诊证诊断微断微观观辨辨证证中的重要内容。中的重要内容。络络有阴阳之分，阳有阴阳之分，阳络络循行于皮肤、体表循行于皮肤、体表;阴阴络络循行体内，循行体内，络络布各布各脏脏腑，叶天士所指腑，叶天士所指“阴阴络络即即脏脏腑隶下之腑隶下之络络”，依，依脏脏腑不同而有心腑不同而有心络络、肾络肾络、肝、肝络络、肺、肺络络等。心等。心络类络类似心似心脏脏微循微循环环，心，心络络瘀阻，血行不瘀阻，血行不畅畅或瘀滞，甚或形或瘀滞，甚或形成微小成微小癥癥积积(血栓血栓)，可，可类类同心肌微循同心肌微循环环的完的完整性受整性受损损，灌注不足。，灌注不足。“气血冲和，万病不生气血冲和，万病不生”，“正气存内，邪不正气存内，邪不可干可干”中医中医认为认为人体是以人体是以脏脏腑腑经络为经络为内在内在联联系的有机整体，局部病系的有机整体，局部病变变是整体阴阳失是整体阴阳失调调的体的体现现，重，重视视整体内因作用。冠脉介入治整体内因作用。冠脉介入治疗疗也不例外。中西医也不例外。中西医结结合治合治疗疗有从整体出有从整体出发发多多层层面，多靶点的面，多靶点的优势优势。尤其以中。尤其以中药诱药诱导导的内源性的内源性调调控保控保护护，可能是更，可能是更为积为积极、极、主主动动、有效地走出困境的新途径。、有效地走出困境的新途径。谢谢！