冠心病(心绞痛和心梗).ppt

冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性化性心脏病心脏病(冠心病冠心病)定定 义义 因因冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使血血管管腔腔阻阻塞塞导导致致心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧而而引引起起的的心心脏脏病病。它它和和冠冠状状动动脉脉功功能能性性改改变变(痉痉挛挛)一一起起，统统称称冠冠心心病病，亦亦称称缺缺血性心脏病。血性心脏病。尽管冠心病中绝大多数（尽管冠心病中绝大多数（90%90%以上）是由粥样硬以上）是由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，等所致。因此，有些学者提出了冠心病的新概念，即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、即冠状动脉结构或功能异常，引起冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease,CHDcoronary heart disease,CHD）。）。流行病学流行病学 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。类一大灾难性疾病。5050年代以来，冠心病成为西年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈方发达国家致死的首因，国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。逐年增加趋势。我国冠心病发病率近我国冠心病发病率近1010年增加了年增加了2-32-3倍倍,急性心急性心肌梗塞肌梗塞1010年增加年增加2 2倍以上，发病总趋势是北方高于倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。三位。病病 因因年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性年龄与性别：好发于中老年人，男性多于女性饮食与高脂血症饮食与高脂血症高血压高血压糖尿病糖尿病体重与肥胖体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素吸烟、脑力劳动者、遗传和家族因素发病机理发病机理各种致病因素各种致病因素血管壁内皮细胞损伤血管壁内皮细胞损伤脂质渗入脂质渗入血小板释放血小板释放TXA2TXA2、5-HT5-HT，PGIPGI动脉壁通透性动脉壁通透性，内膜增厚，内膜增厚纤维化、钙化、溃疡、血栓形成纤维化、钙化、溃疡、血栓形成病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成内膜水肿和脂纹形成纤维斑块纤维斑块斑块破裂、出血、血栓形成斑块破裂、出血、血栓形成临床分型临床分型n n原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁，Q波、非Q波）心力衰竭心律失常心心 绞绞 痛痛定定 义义 是是冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺一过性脑缺血发作血发作病理解剖病理解剖冠状动脉狭窄发生率冠状动脉狭窄发生率n n左前降支左前降支(LAD)(LAD)n n右冠状动脉右冠状动脉(RCA)(RCA)n n左回旋支左回旋支(LCX)(LCX)n n左主干左主干(LM)(LM)至少有一支冠状动脉管腔狭窄达至少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%75%以上以上 左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降临床表现临床表现1 1 症状：发作性胸痛或胸部不适感症状：发作性胸痛或胸部不适感2 2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸的。部、左肩、喉头，然后至左前胸的。3 3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感 放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈放射到左臂或前臂尺侧、后背部、牙齿和颈部等部等4 4 诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发5 5 持续时间：短则持续时间：短则1-21-2分钟，多则分钟，多则15-2015-20分钟，以分钟，以3-53-5分分钟居多钟居多6 6 缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻症状缓解：舌下含服硝酸甘油可迅速中止或减轻症状 实验室和其它检查实验室和其它检查一、心电图(ECG)1.1.静息心电图静息心电图2.2.心绞痛发作时心绞痛发作时ECGECG：缺血型：缺血型STST段压低、段压低、T T波倒置，波倒置，发作后恢复正常发作后恢复正常3.3.心电图负荷试验心电图负荷试验4.244.24小时动态心电图小时动态心电图 （HolterHolter）5.5.次极量运动次极量运动:(190-190-年龄年龄)85%)85%的最高心率的最高心率阳性标准阳性标准:出现典型心绞痛出现典型心绞痛 严重心律失常严重心律失常 SBPSBP下降下降1.33KPa(10mmHg)1.33KPa(10mmHg)或上升至或上升至27.9 27.9 KPa(210mmHg)KPa(210mmHg)STST段压低段压低0.01mV0.01mV，持续持续0.08s0.08s 实验室和其它检查实验室和其它检查二、放射性核素检查1.1.心肌显像及负荷试验心肌显像及负荷试验2.2.心腔造影心腔造影三、冠状动脉造影（CAG）四、血管内超声显像和血管镜检查 实验室和其它检查实验室和其它检查心绞痛的诊断心绞痛的诊断加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力）对劳力型心绞痛的分级型心绞痛的分级初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛自发型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛混合型心绞痛（劳力混合型心绞痛（劳力+自发型心绞痛）自发型心绞痛）微血管型心绞痛微血管型心绞痛心血管神经官能症:胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸胸痛为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸一口大气或作叹息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动 含硝酸甘油多无效含硝酸甘油多无效 常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱等症状 心电图常无变化心电图常无变化 多见于青年女性或更年期女性多见于青年女性或更年期女性心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死 疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓疼痛更加剧烈、持续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。解，有特异性心电图表现和血清酶学的变化。其它疾病引起的心绞痛肋间神经痛 本病疼痛常累及本病疼痛常累及1212肋间，但并不一定局限在胸前肋间，但并不一定局限在胸前 为刺痛或灼痛为刺痛或灼痛 多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛时局部有牵拉疼痛不典型疼痛 出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其他系统病变。系统病变。目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量张周围血管，减少回心血量A.A.硝酸甘油片硝酸甘油片 C.C.亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯B.B.硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯 D.D.镇静剂镇静剂治治 疗疗二、缓解期的治疗1 1 硝酸酯制剂：硝酸酯制剂：扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再进一步生成硝酸盐，再进一步生成NO NO（血管内皮舒张因子），（血管内皮舒张因子），能增加能增加NONO而恢复血管舒张功能。而恢复血管舒张功能。改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；改善心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改善心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。素的释放；降低血压，但可反射性引起心率增加。治治 疗疗常用制剂常用制剂副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。药品药品一次用量一次用量用法用法起效时间起效时间持续时间持续时间硝酸甘油片硝酸甘油片0.61.8mg0.61.8mg舌下含服舌下含服1313分钟分钟10301030分钟分钟硝酸甘油注射液硝酸甘油注射液510510 g/g/分分静脉滴注静脉滴注滴注期间滴注期间消心痛片消心痛片（硝酸异山梨酯）（硝酸异山梨酯）510mg510mg舌下含服舌下含服3535分钟分钟60906090分钟分钟消心痛注射液消心痛注射液（异舒吉）（异舒吉）1020mg/h1020mg/h静脉滴注静脉滴注滴注期间滴注期间鲁南欣康鲁南欣康（单硝酸异山梨酯）（单硝酸异山梨酯）2040mg2040mg静脉滴注静脉滴注812812小时小时2 2 受体阻滞受体阻滞剂剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作量，用于劳累型心绞痛的发作 常用制剂：常用制剂：普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安）20-80mg,2-420-80mg,2-420-80mg,2-420-80mg,2-4次次次次/日日日日 美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg12.5-25mg12.5-25mg12.5-25mg，2-32-32-32-3次次次次/日日日日 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg50-200mg50-200mg50-200mg，1-2 1-2 1-2 1-2次次次次/日日日日 比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）10mg10mg10mg10mg，1 1 1 1次次次次/日日日日 索他洛尔（心得怡）索他洛尔（心得怡）10-20mg10-20mg10-20mg10-20mg，1-21-21-21-2次次次次/日日日日3 3 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用收缩耦联中钙离子的作用 从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。用于变异型心绞痛的治疗。临床应用的钙拮抗剂特性临床应用的钙拮抗剂特性 药物药物药物药物常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量作用时间作用时间作用时间作用时间副作用副作用副作用副作用硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平 即刻即刻即刻即刻:30-90mg,:30-90mg,口服口服口服口服,1,1次次次次/日日日日缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：30-180mg,30-180mg,口服口服口服口服 短效短效短效短效 低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮红、恶心红、恶心红、恶心红、恶心 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平5-10mg,15-10mg,1次次次次/日日日日长效长效长效长效头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿非洛地平非洛地平非洛地平非洛地平5-10mg,15-10mg,1次次次次/日日日日长效长效长效长效头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平10-20mg,310-20mg,3次次次次/日日日日短效短效短效短效头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-40mg,1-220-40mg,1-2次次次次/日日日日中效中效中效中效头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿头痛、水肿硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮 即刻释放：即刻释放：即刻释放：即刻释放：30-80mg,430-80mg,4次次次次/日日日日短效短效短效短效低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿红、心动过缓、水肿红、心动过缓、水肿红、心动过缓、水肿缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：120-320mg,1120-320mg,1次次次次/日日日日 长效长效长效长效 异搏定异搏定异搏定异搏定 即刻释放：即刻释放：即刻释放：即刻释放：80-160mg,380-160mg,3次次次次/日日日日 短效短效短效短效 低血压、心肌抑制、心低血压、心肌抑制、心低血压、心肌抑制、心低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓衰竭、水肿、心动过缓衰竭、水肿、心动过缓衰竭、水肿、心动过缓 缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：缓慢释放：120-480mg,1120-480mg,1次次次次/日日日日 长效长效长效长效4 4 血小板抑制剂及抗凝剂血小板抑制剂及抗凝剂阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林:通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗通过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，对抗血小板聚集。血小板聚集。75300mg/d75300mg/d双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉动脉 75150mg/d 75150mg/d噻氯匹定（抵克利得）：噻氯匹定（抵克利得）：ADP ADP受体拮抗剂受体拮抗剂250500mg/d250500mg/d蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；管；0.250.75U/0.250.75U/次，加入生理盐水中静点。次，加入生理盐水中静点。低分子肝素，低分子肝素，5000U/5000U/次，次，qd,ihqd,ih氯吡格雷（波立维）氯吡格雷（波立维）新一代新一代ADPADP受体拮抗剂，受体拮抗剂，75mg/75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg300-600mg稳定型心绞痛药物治疗的选择原则稳定型心绞痛药物治疗的选择原则稳定型心绞痛药物治疗的选择原则稳定型心绞痛药物治疗的选择原则心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件脏不良事件-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物物硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件不良事件缓慢型心率失常者不宜选用缓慢型心率失常者不宜选用受体阻滞剂和减慢心受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂率的钙拮抗剂严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂受体阻滞剂和钙拮抗剂三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)心肌梗死心肌梗死 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。心律失常、休克或心力衰竭。定定 义义诱诱 因因n n1 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪）饱餐（尤其是进食大量脂肪）因餐后血脂增因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；n n2 2、睡眠、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；挛；n n3 3、用力大便、用力大便 增加心脏负荷。增加心脏负荷。n n4 4、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力、心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。坏死范围扩大。一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室左心室负荷明显加重负荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理病因和发病机理一、冠状动脉病变 LADLAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCXLCX：高侧壁、膈面：高侧壁、膈面(左优型左优型)右冠状动脉(RCA)：膈面膈面(右优型右优型)、后间隔、右心、后间隔、右心 室室病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理左冠脉主干二、心肌病变 冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后：20-3020-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-121-12小时小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等炎症细胞浸润等1-71-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成织形成1-21-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-86-8周周形成瘢痕形成瘢痕大块心肌梗死累及心室壁全层QQ波性波性MIMI病理性病理性QQ波：波：QQ波时间波时间0.04s0.04s大小大小 同导联同导联R R波波小心肌梗死呈灶性分布无无QQ波性波性MIMI或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死1 1、出现心室舒张和收缩功能障碍、出现心室舒张和收缩功能障碍2 2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。源性休克。AMIAMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。引起的心力衰竭称为泵衰竭。KillipKillip分级：分级：级：无明显心衰级：无明显心衰 级：左心衰竭级：左心衰竭 级：急性肺水肿级：急性肺水肿 级：心源性休级：心源性休克克心肌梗死后果心肌梗死后果一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：二、症状：1.1.疼痛疼痛 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。直至症状缓解。程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天临床表现临床表现2.2.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后吸收所引起，一般在梗塞后1 12 2天内出现。天内出现。3.3.胃肠道症状胃肠道症状4.4.心律失常心律失常5.5.低血压和休克低血压和休克6.6.心力衰竭：急性左心衰心力衰竭：急性左心衰三、体征：1.1.心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大2.2.心尖区心尖区S1S1低钝，出现低钝，出现S3S3、S4S43.10-20%3.10-20%病人在起病病人在起病2-32-3天出现心包摩擦音；二天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂心尖部粗糙收缩期杂音音4.4.紫绀紫绀5.5.双肺湿罗音双肺湿罗音心肌梗死心肌梗死的特殊表现的特殊表现n n以心衰为首发表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）急性肺水肿（大缺血，小梗死）窒息样呼吸、端坐呼吸、喀粉红色泡沫痰、出汗窒息样呼吸、端坐呼吸、喀粉红色泡沫痰、出汗及紫绀及紫绀n n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 突然晕倒突然晕倒、意识丧失、意识丧失、AVB AVB，HR30HR304040次次/分分n n以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现面色苍白、冷汗淋漓、面色苍白、冷汗淋漓、四肢湿冷、意识淡漠伴四肢湿冷、意识淡漠伴BP BP 、HRHR n n以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓一、心电图心电图及实验室检查心电图及实验室检查急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无无无 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高有有有有ST ST ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非非非Q Q Q Q波梗死波梗死波梗死波梗死Q Q Q Q波梗死波梗死波梗死波梗死无无无无STSTSTST段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的心梗段抬高的心梗(一一)、特征性改变、特征性改变1.1.宽而深的病理性宽而深的病理性QQ波：波：面向心肌坏死区导联面向心肌坏死区导联QQ波时间波时间0.04s 0.04s，在以，在以R R波为波为主的导联上主的导联上QQ波振幅波振幅同导联的同导联的1/41/4。2.ST2.ST段增高呈弓背向上型段增高呈弓背向上型3.T3.T波倒置波倒置心肌梗死的心电图演变(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。Q波或消失，或者长期存在。(三三)、定位、定范围、定位、定范围导联导联导联导联前间前间前间前间隔隔隔隔局限局限局限局限前壁前壁前壁前壁前侧前侧前侧前侧壁壁壁壁广泛广泛广泛广泛前臂前臂前臂前臂下壁下壁下壁下壁下间下间下间下间壁壁壁壁下侧下侧下侧下侧壁壁壁壁高侧高侧高侧高侧壁壁壁壁正后正后正后正后壁壁壁壁V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6V6V7V7V8V8aVRaVRaVLaVL aVFaVF 二、实验室检查1.WBC1.WBC，ESRESR增快增快2.2.血清心肌标记物增高血清心肌标记物增高3.3.血清肌红蛋白增高（血清肌红蛋白增高（MbMb）：）：AMI AMI后后1h1h升高，升高，48h48h达峰值，达峰值，2424小时内恢复正常。小时内恢复正常。血清肌凝蛋白轻链（血清肌凝蛋白轻链（CM-LCCM-LC）增高：）增高：AMIAMI后后46h46h升升高，高，24d24d达峰值，持续达峰值，持续10d10d以上，特异性较高，敏以上，特异性较高，敏感性较差。感性较差。心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTn-IcTn-I）增高：）增高：AMIAMI后后24h24h升高，升高，10241024小时达峰值，持续小时达峰值，持续510d510d以上，特异性高，以上，特异性高，敏感性较好。敏感性较好。心电图及实验室检查心电图及实验室检查心肌酶心肌酶升高时间升高时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间CKCK6 hr6 hr24 hr24 hr3-4 d3-4 dCK-MBCK-MB4 hr4 hr16-24 hr16-24 hr3-4 d3-4 dASTAST6-12hr6-12hr24-48hr24-48hr3-6 d3-6 dLDHLDH8-10 hr8-10 hr2-3 d2-3 d1-2 wk1-2 wkn n注意：注意：应同时测定丙氨酸转氨酶应同时测定丙氨酸转氨酶(),),方有意义方有意义;:肌酸激酶肌酸激酶;-:肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶;:天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶n n天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶()、肌酸激酶、肌酸激酶()、肌、肌酸激酶同工酶酸激酶同工酶()为传统的诊断的为传统的诊断的血清标记物血清标记物,但应注意到一些疾病可能导致假阳但应注意到一些疾病可能导致假阳性性,如肝脏疾病如肝脏疾病(通常通常 )、心肌疾、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物速从梗死心肌释放而作为早期心肌标记物,但骨但骨骼肌损伤可能影响其骼肌损伤可能影响其 n n特异性特异性,故早期检出肌红蛋白后故早期检出肌红蛋白后,应再测定应再测定 、肌钙蛋白、肌钙蛋白()或肌钙蛋白或肌钙蛋白()等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌等更具心脏特异性的标记物予以证实。肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标,其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的其参考值的范围必须由每一个实验室通过特异的定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量估计或的浓度用来半定量估计或的浓度.用作用作快速诊断的参考快速诊断的参考,但阳性结果应当用传统的定量但阳性结果应当用传统的定量测定方法予以确认。测定方法予以确认。-和总作为诊断和总作为诊断依据时依据时,其诊断标准值至少应是正常上限值的其诊断标准值至少应是正常上限值的 2 2倍。倍。n n心电图表现可诊断心电图表现可诊断,在血清标记物检测结果在血清标记物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义定性诊断意义,早期血液化验结果为阴性早期血液化验结果为阴性,但临床但临床表现高度可疑表现高度可疑,则应以血清心肌标记物监测则应以血清心肌标记物监测。推荐于入院即刻、。推荐于入院即刻、2 2 4 4、6 6 9 9、1212 24 24采血采血,要求尽早报告结果要求尽早报告结果,或采用快速床旁测定或采用快速床旁测定 ,以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死,则则应连续测定存在时间短的血清心肌标记物应连续测定存在时间短的血清心肌标记物,例如例如肌红蛋白、肌红蛋白、-及其他心肌标记物及其他心肌标记物,以确定以确定再梗死的诊断和发生时间。再梗死的诊断和发生时间。心肌梗死的诊断心肌梗死的诊断n n的诊断标准的诊断标准 必须至少具备下列三条标准中必须至少具备下列三条标准中的两条的两条:n n缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史;n n心电图的动态演变心电图的动态演变;n n心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。n n部分心肌梗死患者心电图不表现段抬高部分心肌梗死患者心电图不表现段抬高,而而表现为其他非诊断性心电图改变表现为其他非诊断性心电图改变,因此血清心肌因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值 。在应用心电图诊断时应注意到超急性期在应用心电图诊断时应注意到超急性期波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现梗死的心电图表现 。一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断心绞痛与心绞痛与AMIAMI鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛疼痛疼痛 1 1、部位、部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2 2、性质、性质压榨样或窒息性压榨样或窒息性更剧烈更剧烈 3 3、诱因、诱因劳力、情绪激动劳力、情绪激动不常有不常有 4 4、时限、时限短、短、1515分内分内长、数小时或长、数小时或1-21-2天天 5 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁 6 6、NTGNTG疗效疗效显著显著无效无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少极少常有常有血压血压血压血压升高或无改变升高或无改变常降低，甚至休克常降低，甚至休克心绞痛与心绞痛与AMIAMI鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音无无常有常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1 1、发热、发热无无常有常有 2 2、WBCWBC增加增加(嗜酸嗜酸 性粒细胞减少性粒细胞减少)无无常有常有 3 3、ESRESR增快增快无无常有常有 4 4、心肌酶增高、心肌酶增高无无有有心电图改变心电图改变心电图改变心电图改变无，或暂时性无，或暂时性ST-TST-T改变极少改变极少特征性和动态性特征性和动态性改变改变急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎n n常有上呼吸道感染史常有上呼吸道感染史n n有较剧烈而持久的心前区疼痛有较剧烈而持久的心前区疼痛,疼痛与发热同时出疼痛与发热同时出现，全身症状较轻，现，全身症状较轻，n n无休克或心力衰竭征象。无休克或心力衰竭征象。n n心电图多数导联有轻度的心电图多数导联有轻度的STST段抬高弓背向下，无段抬高弓背向下，无异常异常Q Q波出现。波出现。急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞n n常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。n n有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二有右心室急性负荷过度的表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。n nX X线胸片可显示肺梗塞区阴影。线胸片可显示肺梗塞区阴影。急腹症n n急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。症等均有上腹部疼痛，可能伴有休克。主动脉夹层分离主动脉夹层分离 主动脉夹层分离又称主动脉壁间瘤或主动脉夹层动脉主动脉夹层分离又称主动脉壁间瘤或主动脉夹层动脉瘤，是指各种原因造成的主动脉中层囊性坏死而形成瘤，是指各种原因造成的主动脉中层囊性坏死而形成血肿。血肿。症状：症状：70%-90%70%-90%的急性夹层患者表现为突然发生的胸的急性夹层患者表现为突然发生的胸痛或背痛痛或背痛,并达最严重程度并达最严重程度,但与急性心肌梗死不同但与急性心肌梗死不同,后者是逐渐加重。疼痛呈刀割样、撕裂样或穿刺样，后者是逐渐加重。疼痛呈刀割样、撕裂样或穿刺样，无心电图的特殊改变。无心电图的特殊改变。一、心律失常一、心律失常:75:759595的病人伴有心律失常，以的病人伴有心律失常，以2424小时内为最多见，以室性心律失常最多。小时内为最多见，以室性心律失常最多。二、心力衰竭二、心力衰竭:梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。可有右心衰竭。三、休克：三、休克：2020病人，数小时至病人，数小时至1 1周内发生。周内发生。n n主要原因有：主要原因有：n n1 1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；低（心源性休克）；n n2 2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；n n3 3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。心肌梗死的并发症心肌梗死的并发症心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗 治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。死。一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗qq 休息，绝对卧床qq吸氧qq监测各项生命体征qq护理二、解除疼痛二、解除疼痛qq派替啶 50-100mg IMqq吗啡 5-10mg IH/IVqq可待因或婴粟碱qq再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯三、临床常规治疗三、临床常规治疗n n抗心肌缺血治疗 1、硝酸酯类 2、受体阻滞剂 3、钙拮抗剂 4、血管紧张素转化酶抑制剂n n抗血小板治疗n n抗凝治疗四、再灌注的融拴治疗四、再灌注的融拴治疗 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。（一）溶解血栓疗法（一）溶解血栓疗法常用药：尿激酶、链激酶、常用药：尿激酶、链激酶、rt-PArt-PAA A、适应证适应证：1.1.持续性胸痛持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓解。半小时，含硝酸甘油症状不缓解。2.2.相相邻邻两两个个或或以以上上导导联联STST段段抬抬高高在在肢肢导导联联 0.1mV,0.1mV,胸导联胸导联0.2mV0.2mV。3.3.发发病病66小小时时者者最最有有效效，6-126-12小小时时也也有有明明确确效效果果，超超过过1212小小时时虽虽疗疗效效降降低低，但但对对某某些些选选择择性性患患者者仍仍有益处。有益处。B B、禁忌证、禁忌证1.1.近近期期内内有有活活动动性性出出血血(胃胃肠肠道道溃溃疡疡、咯咯血血等等)、内内脏脏手术史、心肺复苏史及外伤史。手术史、心肺复苏史及外伤史。2.2.高血压高血压 治疗后血压治疗后血压160/100mmHg160/100mmHg。3.3.半年内有出血性脑卒中史半年内有出血性脑卒中史4.4.感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。5.5.糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变。6.6.出血性疾病。出血性疾病。7.7.严重肝肾功能不全。严重肝肾功能不全。8.8.恶性肿瘤、过度衰竭等。恶性肿瘤、过度衰竭等。9.9.服用华法令者。服用华法令者。1.1.查血常规、血小板、出凝血时间及血型。查血常规、血小板、出凝血时间及血型。2.2.即刻服阿司匹林即刻服阿司匹林 0.3g,0.3g,以后每日