儿科护理教学查房.ppt

机机 械械 通通 气气中国医科大学第一医院中国医科大学第一医院中国医科大学第一医院中国医科大学第一医院急诊科急诊科急诊科急诊科 李鸥李鸥李鸥李鸥 概 念机械通气是借助人工装置机械通气是借助人工装置机械通气是借助人工装置机械通气是借助人工装置呼吸机的力呼吸机的力呼吸机的力呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。法。法。法。适 应 症心肺复苏心肺复苏治疗严重的急慢性呼吸衰竭，如治疗严重的急慢性呼吸衰竭，如COPDCOPD、重症哮喘、重症哮喘、中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；中枢神经系统或呼吸肌疾患所致的严重通气不足；严重肺部感染，严重肺部感染，ARDSARDS所致的严重换气功能障碍等。所致的严重换气功能障碍等。预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术预防呼吸衰竭的发生或加重，如心、胸外科手术后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重后，使用呼吸机帮助病人减轻因手术创伤而加重的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，缓解呼的呼吸负担，减轻心肺和体力上的负担，缓解呼吸困难症状。吸困难症状。应用时机与具体指征任何原因引起的呼吸停止或减弱（任何原因引起的呼吸停止或减弱（1010次次/分）分）严重的低氧血症严重的低氧血症PaOPaO2 260mmHg60mmHg或或CO2CO2储留储留PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg且常规给氧及保守治疗后无效者且常规给氧及保守治疗后无效者严重呼衰的病人经治疗后无改善甚至恶化者严重呼衰的病人经治疗后无改善甚至恶化者ARDSARDS、重症肺炎等、重症肺炎等禁 忌 症未经引流的气胸未经引流的气胸伴有肺大疱的呼吸衰竭伴有肺大疱的呼吸衰竭大咯血大咯血急性心肌梗死急性心肌梗死低血容量性休克血容量未补足前低血容量性休克血容量未补足前 1 1 间歇正压通气（间歇正压通气（intermittent positive intermittent positive pressure ventilation,IPPV)pressure ventilation,IPPV)分为分为 控制通气控制通气(controlled ventilation CV)(controlled ventilation CV)辅助通气辅助通气(assisted ventilation AV)(assisted ventilation AV)辅助辅助控制通气控制通气(assist-control (assist-control ventilation Aventilation ACV)CV)机械通气模式：机械通气模式：2 2 持续正压气道通气（持续正压气道通气（continuous continuous positive airway pressure,CPAP)positive airway pressure,CPAP)3 3同步间歇指令通气同步间歇指令通气(synchronized(synchronized intermittent mandatory ventilation,intermittent mandatory ventilation,SIMV)SIMV)4 4压力支持通气（压力支持通气（pressure support pressure support ventilation,PSVventilation,PSV）常用参数的设置 呼吸频率（呼吸频率（f f）：）：正常成人正常成人 ：16-2016-20次分次分 阻塞性肺疾病：阻塞性肺疾病：12-1512-15次分次分 限制性肺疾病：限制性肺疾病：18-2418-24次分次分 呼吸功能正常：呼吸功能正常：12-1512-15次分次分 潮气量（潮气量（TVTV）：正常正常 8-15ml/8-15ml/低低TV 6-8ml/TV 6-8ml/更低更低TV TV 4-6ml/4-6ml/吸吸/呼时间比（呼时间比（I I：E E）：）：呼吸功能正常呼吸功能正常 1 1：1.5-21.5-2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 1 1：2-2.52-2.5 限制性通气障碍限制性通气障碍 1 1：1-1.51-1.5触发灵敏度（触发灵敏度（sensitivitysensitivity）：）：压力触发压力触发-1-12cmH2cmH2 2o o 流量触发流量触发1 13L/min3L/min吸气压力（吸气压力（peak inspiratory peak inspiratory pressure,PIPpressure,PIP）：一般）：一般15152020H H2 2O O，最高可达最高可达30 30 H H2 2O.O.呼气末正压（呼气末正压（positive end-expiratory positive end-expiratory pressurepressure，PEEPPEEP）：一般在）：一般在10 10 H H2 2O O左右左右,多数病人在多数病人在3 3 6 6 H H2 2O O即可，目前主张即可，目前主张PEEP25 PEEP25 H H2 2O.O.吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）：现代呼吸机）：现代呼吸机FiO2FiO2可可在在2121100 100 之间任意选择，之间任意选择，FiO2 FiO260 60 是相对的安全水平，正常值是相对的安全水平，正常值40405050 机械通气对肺部生理功能的影响机械通气对肺部生理功能的影响可概括为：可概括为：正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。正压通气使气道及肺泡扩张，故肺容积增加。吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布吸气时间充分，有助于气体在肺内的均匀分布。使使气气体体分分布布不不均均得得到到改改善善，生生理理无无效效腔腔减减少少；同同时时，因因人人工工气气道道的的建建立立，解解剖剖无无效效腔腔亦亦减减少少，故故在在相相同同的的呼呼吸吸频频率率及潮气量前提下，肺泡通气量增加。及潮气量前提下，肺泡通气量增加。因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散因肺泡压升高，有利于氧向血液中弥散。机械通气并发症机械通气并发症 正正压压通通气气在在有有助助于于呼呼吸吸功功能能改改善善的的同同时时，也也可可能能会会引引起起某某些些并并发发症症，包包括括通通气气不不足足或或通通气气过过度度。通通气气不不足足的的常常见见原原因有：因有：明显的人机对抗（又称不同步）。明显的人机对抗（又称不同步）。插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。插管导管（或气管切开导管）的套囊或呼吸机环路漏气。呼呼吸吸机机参参数数调调节节不不当当或或呼呼吸吸机机发发生生故故障障等等。病病人人常常表表现现为为烦烦躁躁不不安安、自自主主呼呼吸吸频频率率浅浅慢慢、呼呼出出潮潮气气量量减减少少、血血压压上上升升、出出汗汗、PaOPaO2 2下下降降。通通气气过过度度在在病病人人自自主主呼呼吸吸频频率率过过快快时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱时采用辅助通气方式极易发生，常导致呼吸性碱中毒中毒。机械通气对循环生理功能的影响机械通气对循环生理功能的影响 排排出出量量下下降降，严严重重时时血血压压下下降降。这这种种正正压压通通气气可可使使回回心心血血量量减减少少，不不良良影影响响随随吸吸气气压压力力增增高高、吸吸气气时时间间心心延延长长、PEEPPEEP值值增增高高而而增增大大。也也就就是是说说机机械械通通气气对对循循环环功功能能影影响响的的大大小小，主主要要决决定定于于平平均均气气道道内内压压力力的的大大小小。因因此此，在在保保证证足足够够的的通通气气量量条条件件下下，应应使使平平均均气气道道内内压压力力尽尽量量下降。下降。机械通气前的护理1 1）备好清洁功能完好的呼吸机、共氧）备好清洁功能完好的呼吸机、共氧设备。设备。2 2）向意识清醒病人解释用呼吸机的意）向意识清醒病人解释用呼吸机的意义，使其认识并接受治疗。义，使其认识并接受治疗。3 3）指导病人配合机械通气及用非语言）指导病人配合机械通气及用非语言方式表达其需要等事项。方式表达其需要等事项。机械通气中的护理1.1.严密观察病情：严密观察病情：呼吸呼吸心率血压心率血压意识状态意识状态皮肤、黏膜及周围循环情况皮肤、黏膜及周围循环情况腹部胀气及肠鸣音情况腹部胀气及肠鸣音情况体温体温液体出入量液体出入量痰液、痰液、监测血气及治疗效果监测血气及治疗效果 2.2.气道的护理气道的护理 1 1）加强气道的湿化方法：）加强气道的湿化方法：蒸气加温湿化蒸气加温湿化 温度温度32323535，不可超过，不可超过4040。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。湿化罐只能装无菌蒸馏水，禁用生理盐水或药物。水量要适当，防止蒸干。水量要适当，防止蒸干。直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和直接气管滴注生理盐水或蒸馏水，分持续滴注和间断注入两种方式。间断注入量每次不超过间断注入两种方式。间断注入量每次不超过3 35ml5ml，每，每202060min60min一次；持续滴注速度一次；持续滴注速度4 46/min6/min或或151525ml25ml。气道湿化液总量每日。气道湿化液总量每日300300500ml500ml左右。左右。雾化吸入雾化吸入2 2）人工气道病人痰液的吸引）人工气道病人痰液的吸引 吸引频率应根据分吸引频率应根据分泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防泌物量决定，严重缺氧者吸引前增加氧浓度以防止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。止吸痰造成的缺氧。保持无菌操作防止感染。3 3）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、）妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。脱出、阻塞。4 4）气管套囊适当充气定时防气。充气量）气管套囊适当充气定时防气。充气量8 810ml10ml，气囊压力不宜超过，气囊压力不宜超过15mmHg15mmHg。4 48h8h放气一次，每放气一次，每次次3 35min5min。5 5）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛）及时倾倒呼吸机管道中的水，防止误吸引起呛咳和肺部感染。咳和肺部感染。6 6）气管切开护理，每日）气管切开护理，每日1 12 2次。次。3.3.做好生活护理做好生活护理1 1）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。）帮助病人翻身叩背防止肺不张和褥疮。2 2）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的）做好口腔护理，留置导尿、胃肠减压的护理。护理。3 3）改善营养状态，给予营养支持。）改善营养状态，给予营养支持。4.4.心理护理心理护理常见的报警原因及处理1.1.气道高压报警气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压高压上限设定高于吸气峰压10cmH10cmH2 2o.o.呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。位置。自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。物对症处理。高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。2.2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压压5 510cmH10cmH2 2o.o.通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。当充气或通知医生更换导管。吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。速后立即连接管道。3.3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。4.TV4.TV或或MVMV低限报警常见于：低限报警常见于：气道漏气气道漏气机械辅助通气不足机械辅助通气不足自主呼吸减弱等自主呼吸减弱等应给予增加机械通气量等处理。应给予增加机械通气量等处理。5.5.电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，电源报警：外接电源故障或蓄电池电力不足，应对应处理。应对应处理。6.6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的际设置氧浓度的10102020.原因如人为原因如人为设置有误，空气设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。更换混合器、更换电池。7.7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。常见的气道并发症1 1）导管堵塞）导管堵塞2 2）脱管）脱管3 3）气管损伤）气管损伤4 4）通气不足或通气过度）通气不足或通气过度5 5）肺气压伤）肺气压伤6 6）呼吸道感染）呼吸道感染7 7）肺不张）肺不张呼吸机的撤离1.1.停机前的护理停机前的护理1 1）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心2 2）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式3 3）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下4 4步骤进步骤进行即撤离呼吸机行即撤离呼吸机气囊放气气囊放气把管把管吸氧。吸氧。2.2.停机后的护理停机后的护理呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。消毒，然后安装调试备用。