ICU病人意识评分及镇静镇痛评分.ppt

ICU病人意识评分及镇静镇痛评分l意识评分意识评分lICU病人的镇静镇痛病人的镇静镇痛意识评分意识评分lGlasgow昏迷评分法测意识障碍程度昏迷评分法测意识障碍程度从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识从睁眼，语言，和运动三方面分别进得评分。以三者积分表示意识障碍程度。障碍程度。最高分最高分15分，表意识清楚。分，表意识清楚。8分以下，为昏迷。最低分为分以下，为昏迷。最低分为3分，表深分，表深昏迷。评分越低意识障碍越重。昏迷。评分越低意识障碍越重。一睁眼反应：能自行睁眼（一睁眼反应：能自行睁眼（4分）呼之能睁眼（分）呼之能睁眼（3分）刺痛能睁眼分）刺痛能睁眼（2分）不能睁眼（分）不能睁眼（1分）分）二语言反应：回答正确（二语言反应：回答正确（5分）回答错误（分）回答错误（4分）吐词不清（分）吐词不清（3分）分）有音无语（有音无语（2分）不能发音（分）不能发音（1分）分）三运动反应：遵命动作（三运动反应：遵命动作（6分）定位动作（分）定位动作（5分）肢体回缩（分）肢体回缩（4分）分）肢体屈曲（肢体屈曲（3分）肢体过伸（分）肢体过伸（2分）无反应（分）无反应（1分）分）ICU病人的镇静镇痛病人的镇静镇痛l引言引言l危重病人的镇静镇痛危重病人的镇静镇痛l肌松药的运用肌松药的运用引言引言l重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。保持病人的生活质量。l镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。行性遗忘的治疗。lICU危重病人主要遭受心理和生理上的双重打危重病人主要遭受心理和生理上的双重打击。为达到充分的监护和满足病人舒适性，必击。为达到充分的监护和满足病人舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要要的镇痛和镇静非常重要心理压力1对疾病的担忧对疾病的担忧2缺乏交流缺乏交流3预后如何预后如何4ICU综合症综合症5陌生的环境陌生的环境6其他其他生理打击1疼痛疼痛2引流管刺激引流管刺激3气管插管及附属物的刺激气管插管及附属物的刺激4长时间卧床造成的不适长时间卧床造成的不适5生理依赖（肺、肠道功能）生理依赖（肺、肠道功能）应激水平上升应激水平上升 交感神经兴奋交感神经兴奋 皮质醇皮质醇儿茶酚氨儿茶酚氨胰高血糖素胰高血糖素心排血量心排血量组织供氧组织供氧耗氧量耗氧量心肌缺氧组织缺氧心肌缺氧组织缺氧高应激状态的不利影响l组织缺氧性损害组织缺氧性损害-消化道出血、消化道出血、DICDICl高血糖、高血游离氨基酸血症高血糖、高血游离氨基酸血症l高水平细胞因子对机体损害高水平细胞因子对机体损害l多器官功能不全多器官功能不全l肌体高分解代谢肌体高分解代谢-低蛋白血症低蛋白血症重症病人获得充分的镇静和镇痛是重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分v解除疼痛解除疼痛v减轻生理应激反应减轻生理应激反应v解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧v使机械通气容易进行使机械通气容易进行v完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗v恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律危重病人的镇静镇痛危重病人的镇静镇痛l危重病人的镇静危重病人的镇静l危重病人的镇痛危重病人的镇痛l肌松药的应用肌松药的应用危重病人的镇静危重病人的镇静l概念概念l镇静的适应症镇静的适应症l理想镇静剂的特点理想镇静剂的特点l常用的镇静剂常用的镇静剂l镇静评分镇静评分l镇静过深的后果镇静过深的后果概念概念l镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物镇静药物：指对中枢神经系统广泛抑制的药物 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用大剂量：麻醉和抗惊厥作用镇静的适应症镇静的适应症l术后镇静（术后镇静（24h），急性恢复期），急性恢复期l机械通气支持机械通气支持l自控镇痛镇静、抗焦虑自控镇痛镇静、抗焦虑l脑外伤病人脑外伤病人-预防颅内压升高预防颅内压升高理想镇静剂的特点理想镇静剂的特点l镇静作用强镇静作用强-病人安静，舒适，合作病人安静，舒适，合作l对呼吸、循环影响小。对呼吸、循环影响小。l治疗剂量范围宽，药效易调节控制。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。l作用时间短。作用时间短。l代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄积作用。积作用。常用的镇静剂常用的镇静剂l苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物l 异丙酚异丙酚l 肾上腺素能肾上腺素能2受体激动剂受体激动剂l 氯胺酮氯胺酮l 依托眯酯依托眯酯l 精神类安定药精神类安定药一、苯二氮卓类l安定安定 咪唑安定咪唑安定药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛，催眠，顺行性遗忘。行性遗忘。在肝内代谢，经尿排除。在肝内代谢，经尿排除。特异性拮抗药特异性拮抗药-氟吗泽尼。氟吗泽尼。1 安定（Diazepam）l特点：特点：l长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎静脉炎l排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深。易蓄积致镇静过深。安定（Diazepam）l使用方法使用方法l肌肉注射：肌肉注射：l静脉注射：静脉注射：l持续静脉用药：持续静脉用药：2咪唑安定(力月西)l短效水制剂，注射部位无疼痛短效水制剂，注射部位无疼痛l起效快（起效快（2-3min）作用时间短）作用时间短l抗焦虑和顺行性遗忘强抗焦虑和顺行性遗忘强l对呼吸循环的影响大于安定对呼吸循环的影响大于安定l易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用力月西l使用方法：使用方法：l间断静脉注射：从小剂量开始间断静脉注射：从小剂量开始l25mg20-30秒内缓慢入，观察分钟，秒内缓慢入，观察分钟，再间断给药直到满意。再间断给药直到满意。l持续静注：持续静注：0.03-0.2mg/kg/h.3剂量调节剂量调节l白天白天 4.7mg/h4.7mg/h。判断意识情况。判断意识情况l晚上晚上 7.4mg/h7.4mg/h。镇静催眠。镇静催眠l长时间用药应相应减少剂量长时间用药应相应减少剂量l苏醒时间：苏醒时间：45-12045-120分钟分钟l肝肾功能不全者苏醒是延长肝肾功能不全者苏醒是延长4力月西与其他药物联合应用l力月西力月西 +异丙酚异丙酚l协同作用协同作用l费用降低费用降低l安全性高安全性高l减少异丙酚原用量的减少异丙酚原用量的50%50%5力月西与其他药物药效比较l效应效应 力月西力月西 异丙酚异丙酚 力力+异异l遗忘遗忘 +l催眠催眠 +l抗焦虑抗焦虑 +l镇痛镇痛 +-+-+l抗恶心抗恶心 -+-+6 力月西+阿片类药物l镇静有协同作用镇静有协同作用l镇痛作用加强镇痛作用加强l苏醒更快苏醒更快l合用剂量均比单用减少合用剂量均比单用减少75%75%以上以上7 力月西+芬太尼合用l先用芬太尼判断其镇静作用程度先用芬太尼判断其镇静作用程度l芬太尼芬太尼 首剂首剂 50 50 ug ug 静注静注l 持续静输持续静输 0.6-2.0 0.6-2.0 ug/Kg/hug/Kg/hl阿芬太尼阿芬太尼 首剂首剂 250-750250-750ug ug 静注静注l 持续静输持续静输 30-6030-60 ug/Kg/h ug/Kg/hl咪唑安定量减至咪唑安定量减至0.01-0.10.01-0.1mg/Kg/hmg/Kg/h二、异丙酚二、异丙酚（Propofol）l为油乳剂型（含为油乳剂型（含10%豆油、豆油、1.2%卵磷脂和卵磷脂和2.5%甘油的溶媒甘油的溶媒)l无镇痛和肌松作用无镇痛和肌松作用l作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒态，停药后迅速清醒l药物清除半衰期范围广药物清除半衰期范围广l经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性l可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICU、副作用副作用l 过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿l 通气功能抑制通气功能抑制l 通过胎盘屏障通过胎盘屏障l 血压下降：周围血管阻力下降血压下降：周围血管阻力下降l 影响脂质代谢：每毫升含影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药l 感染：不含防腐剂，单次输注不感染：不含防腐剂，单次输注不超过12hl使用方法：静注使用方法：静注1 1分钟起效，分钟起效，2 2分达高峰，持续分达高峰，持续4-84-8分。分。1010分钟内作用消失。常用术后早期镇分钟内作用消失。常用术后早期镇静和撤机。静和撤机。l负荷量：负荷量：0.25-1mg/kg0.25-1mg/kgl维持量：维持量：轻度轻度 1 1 3 mg/3 mg/（kg.hkg.h）重度重度 3-6 mg/3-6 mg/（kg.hkg.h）l有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心伤病人、合并有多器官功能衰竭的病人以及心脏手术病人的机械通气和在脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用采用“三明治三明治”方案，即开始和停止镇静前应方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用。从而降低费用。三、肾上腺素能三、肾上腺素能2受体激动剂受体激动剂l新型肾上腺素能新型肾上腺素能2受体激动剂右旋美托咪啶受体激动剂右旋美托咪啶,与与可乐定相比，没有明显的可乐定相比，没有明显的1受体激动作用所产受体激动作用所产生的心血管抑制。生的心血管抑制。l半衰期较短半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。苯二氮卓类药物合用。l对小于对小于24h的短时间的镇静有较好效果。的短时间的镇静有较好效果。l被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和其它其它ICU的镇静管理中的镇静管理中l对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压动过缓和低血压四、精神类安定剂四、精神类安定剂l常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多l作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用递质的作用l适用于的焦虑（适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用工气道的患者，具有轻至中度镇静作用l经肝脏代谢，肾脏排泄经肝脏代谢，肾脏排泄l副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、副作用：自主神经症状（口干、体位性低血压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症迟缓性运动障碍综合症镇静评分镇静评分l主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无分，无“金标准金标准”l客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度时判断镇静程度主观评分主观评分lRamsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握分级明确，易于掌握l镇静镇静-躁动评分躁动评分(sedation-agitationscale，SAS评分评分)：分级更细致，尤其适用于机械通：分级更细致，尤其适用于机械通气患者气患者lBrussels评分：简单易记，各级间差异显著评分：简单易记，各级间差异显著lMAAS评分（评分（TheMotorActivityAssessmentScale)：来自于：来自于SAS评分评分ltheComfortScale：适用于儿童：适用于儿童Ramsay标准评分标准评分l级：表现焦虑和烦躁级：表现焦虑和烦躁l级：处于安静状态，合作有定向力级：处于安静状态，合作有定向力l级：只对指令有反应级：只对指令有反应l l级：对眉间轻叩和声音刺激反级：对眉间轻叩和声音刺激反级：对眉间轻叩和声音刺激反级：对眉间轻叩和声音刺激反应应应应灵敏灵敏灵敏灵敏l l级：对刺激级：对刺激级：对刺激级：对刺激反应反应反应反应迟钝迟钝迟钝迟钝l l级：对刺激无反应级：对刺激无反应级：对刺激无反应级：对刺激无反应镇静镇静激动评分激动评分(SAS)评分评分描述描述临床特点临床特点7危险的激动危险的激动牵拉气管插管，企图拔动尿管，爬上床围攻击医护人员，翻牵拉气管插管，企图拔动尿管，爬上床围攻击医护人员，翻天覆地天覆地6十分激动十分激动虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身体，常咬气管插管体，常咬气管插管5激动的激动的焦虑或轻度激动，企图坐起，经医护人员解释可安静焦虑或轻度激动，企图坐起，经医护人员解释可安静4安静并且合作安静并且合作安静易唤醒，听从医护人员指令安静易唤醒，听从医护人员指令3镇静镇静不易唤醒，声音刺激和轻摇病人身体可转醒，但是很快又恢不易唤醒，声音刺激和轻摇病人身体可转醒，但是很快又恢复到原来状态，可听从简单指令复到原来状态，可听从简单指令2深度镇静深度镇静可被物理刺激唤醒，但不能交流，亦不听从指令，可有自发可被物理刺激唤醒，但不能交流，亦不听从指令，可有自发运动运动1不能被唤醒不能被唤醒对有害刺激只有轻微或几乎无反应，不能交流不能听从指令对有害刺激只有轻微或几乎无反应，不能交流不能听从指令Brussels镇静评分镇静评分评分评分临床特点临床特点1不能被唤醒不能被唤醒2对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应对声音刺激有反应4清醒且平静清醒且平静5激动激动客观评分客观评分l生命体征：心率、血压生命体征：心率、血压l客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，客观判断工具：心率变量、食道下端收缩性，最常用的是脑电图（如最常用的是脑电图（如BIS）镇静过深的后果镇静过深的后果l血流动力学不稳定血流动力学不稳定l咳嗽反射减退，呼吸道分泌物排除受限咳嗽反射减退，呼吸道分泌物排除受限l脱机时间延长脱机时间延长l肠麻痹使肠内营养的时机延长肠麻痹使肠内营养的时机延长l机体免疫功能受抑制机体免疫功能受抑制l增加血栓性静脉炎和褥疮的机会增加血栓性静脉炎和褥疮的机会危重病人的镇痛危重病人的镇痛l概念概念l常用的镇痛药物常用的镇痛药物l疼痛评估疼痛评估l疼痛评分疼痛评分概念概念l镇痛药物：主要作用于中枢神经系统、选择性的镇痛药物：主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物抑制痛觉的药物l镇痛治疗：镇痛治疗：l药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药药、非甾体抗炎药及局麻药l非药物治疗：心理治疗、物理治疗非药物治疗：心理治疗、物理治疗 一、阿片类镇痛药一、阿片类镇痛药l阿片类是最常用的止疼药物，机制是通过作用阿片类是最常用的止疼药物，机制是通过作用于神经中枢的阿片受体（于神经中枢的阿片受体（、）。）。1短期使用不会产生药物依赖短期使用不会产生药物依赖2有效剂量取决于病人的反应非用药量有效剂量取决于病人的反应非用药量3用法：静脉用药或肌肉用药用法：静脉用药或肌肉用药吗啡、芬太尼哌替啶静脉用药比较吗啡吗啡芬太尼芬太尼哌替啶哌替啶负荷量负荷量5-15mg50-150 g25-100mg维持量维持量1-6mg/h30-100 g/h15-25mg/h起效时间起效时间10-20分分1-2分分10分分维持时间维持时间4小时小时1小时小时2-4小时小时二、非阿片类中枢性镇痛药二、非阿片类中枢性镇痛药l代表药物：曲马多代表药物：曲马多特点：特点：1、可与阿片受体结合，但亲和力很弱。可与阿片受体结合，但亲和力很弱。2、治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率治疗剂量不抑制呼吸，大剂量可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。3、主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。三、非甾体类抗炎镇痛药三、非甾体类抗炎镇痛药l其作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺其作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶素合成过程中的关键酶环氧化酶达到镇痛效环氧化酶达到镇痛效果。果。l代表药物：对乙酰氨基酚等代表药物：对乙酰氨基酚等特点：特点：1、可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用时、可用于治疗轻度至中度疼痛，和阿片联合使用时有协同作用。有协同作用。2、用于急性疼痛治疗，主要不良反应为胃肠道出血、用于急性疼痛治疗，主要不良反应为胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。血小板抑制后继发出血和肾功能不全。四、局麻药物四、局麻药物l主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇主要用于硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。痛时间长及镇痛效果好。l常用药物为布比卡因和罗哌卡因常用药物为布比卡因和罗哌卡因l布比卡因的镇痛时间比利多卡因长布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比丁卡倍，比丁卡因长因长25%。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、。但其高浓度会导致肌肉无力、麻痹、从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大从而延迟运动恢复。降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。降低这些并发症。l罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因罗哌卡因的心脏和神经系统的安全性比布比卡因高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对高，小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。疼痛评估疼痛评估l疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。疼痛评分疼痛评分l语言评分法语言评分法l视觉模拟法视觉模拟法l数字评分法数字评分法l面部表情评分法面部表情评分法l术后疼痛评分法术后疼痛评分法语言评分法语言评分法(Verbalratingscale,VRS)l按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视觉模拟法视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)l用一条用一条100mm的水平直线，两端分别定为不的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。痛的有效和可靠方法。不痛不痛疼痛难忍疼痛难忍0100数字评分法数字评分法(Numericratingscale,NRS)lNRS是一个从是一个从010的点状标尺，的点状标尺，0代表不疼，代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。效性及可靠性上已获得证实。012345678910不痛不痛痛，但可忍受痛，但可忍受疼痛难忍疼痛难忍面部表情评分法：（面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）l由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。l不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍术后疼痛评分法术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法评分法)l该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到分到4分共分为分共分为5级，评分方法如下：级，评分方法如下：分值分值描述描述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受肌松药的运用肌松药的运用一、使用肌松药前提一、使用肌松药前提二、肌松药应用指征二、肌松药应用指征三、常用肌松药的应用方法三、常用肌松药的应用方法四、四、肌肉活动评分法肌肉活动评分法一、使用肌松药前提1.1.有机械通气支持有机械通气支持2.2.有经验的医护人员密切监护有经验的医护人员密切监护3.3.患者无疼痛存在患者无疼痛存在4.4.应用镇静药抑制病人意识状态应用镇静药抑制病人意识状态二、肌松药应用指征1 1、在全身麻醉下进行短期操作、在全身麻醉下进行短期操作2 2、机械通气时用镇静药无法解决下列问题、机械通气时用镇静药无法解决下列问题 胸壁顺应性升高胸壁顺应性升高 人人-机对抗机对抗 降低气道峰压力降低气道峰压力 实施允许性高碳酸血症实施允许性高碳酸血症3 3、降低呼吸肌肉的氧耗量、降低呼吸肌肉的氧耗量4 4、控制肌肉痉挛（中枢神经、控制肌肉痉挛（中枢神经-肌肉疾患）肌肉疾患）三、常用肌松药的应用方法潘库溴铵潘库溴铵阿曲库铵阿曲库铵负荷量负荷量0.03-0.1mg/kg0.3-0.5mg/kg维持量维持量0.3-0.6 g/kg/m2-9 g/kg/m半衰期半衰期4小时小时20分分持续时间持续时间30-40分分20-25分分四、肌肉活动评分法四、肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)l自自SAS演化而来，演化而来，通过七项指标来描述病人通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。可靠性和安全性。（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床甲床5秒钟）秒钟）分值分值定义定义描述描述7危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来。安静下来。6躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）沿）5烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令。服从指令。4安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名触摸、叫姓名可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体有反应有反应活动。活动。2仅对恶性刺激仅对恶性刺激可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动有反应有反应1无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动汇报结束谢谢大家!请各位批评指正