恶性淋巴瘤之结外NKT细胞淋巴瘤鼻型.ppt

恶性淋巴瘤之性淋巴瘤之结外外NKT细胞淋巴瘤胞淋巴瘤鼻型鼻型 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是发生于淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。2分类n按组织病理学改变：n霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma,HL)n非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL）3霍奇金淋巴瘤：n临床特征n在我国，HL较少见；好发年龄：双峰n大峰：15-40岁；小峰：70岁左右n除结节硬化型多见于年轻女性，其余多见于男性。nHL多原发于淋巴结和胸腺，很少原发于淋巴结外。n起病时常表现为单个或一组淋巴结，尤其是颈部淋巴结的无痛性肿大，逐渐累积临近的淋巴结群，随着病情的进展，肿瘤可累积淋巴结外尤其脾脏4临床表现n首发症状：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大（60%-80%），左多于右。其次，腋下淋巴结大。n全身症状：发热、盗汗、体重减轻，皮肤瘙痒和乏力等；（就诊时伴有全身症状占55%，预后不佳的表现）n淋巴结肿大：HL侵犯淋巴结占92%，结外受侵占8%。n50%以上有EB病毒的感染；n预后良好，80%可治愈。5特点：n霍奇金淋巴瘤：n以肿瘤组织中存在着（R-S细胞）（里-斯细胞）为特征；n分四型：n1.淋巴细胞为主型：少见R-S，预后好；n2.结节硬化型：明显可见R-S，预后较好；n3.混合细胞型：大量存在R-S，预后较差；n4.淋巴细胞削减型：数量不等，预后差。6n非霍奇金淋巴瘤（NHL）相对于HL而言：n1）随年龄增长而发病，男较女为多；n2）有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见；n3）常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少；n4）除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。7非霍奇金淋巴瘤nB细胞淋巴瘤nT/NK细胞淋巴瘤8B细胞淋巴瘤n1.前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(ALL/LEL)n2.B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL-SLL)n3.B-前淋巴细胞白血病(B-PLL)n4.淋巴浆细胞淋巴瘤(LRL)n5.脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞(SMZL)n6.毛细胞白血病(HCL)n7.浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤(PCMPCL)n8.MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)n9.淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤,+/-单核细胞样B细胞(MZL)n10.滤泡淋巴瘤(FL)n11.套细胞淋巴瘤(MCL)n12.弥漫型大细胞淋巴瘤(DLBCL)n13.伯基特淋巴瘤（BL）9T/NK细胞淋巴瘤n1.前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LEL）n2.母细胞性NK细胞淋巴瘤n3.慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-CLL/T-PLL)n4.颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)n5.侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)n6.成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)n7.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）n8.肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）n9.肝脾YT细胞淋巴瘤n10.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤n11.菌样霉菌病/赛塞里（Sezary）综合征(MF/SS)n12.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性皮肤型n13.周围T细胞淋巴瘤（PTL）n14.血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)n15.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性全身型101966年Rappaport将NHL分为结节型（滤泡型）和弥漫型两大类。我国，弥漫型95%，结节型5%NHL常用的分类方法：（见下）11NHL临床工作分类（1982）n低度恶性：nA：小细胞型淋巴瘤nB：滤泡性淋巴瘤，小裂细胞为主型nC：滤泡性淋巴瘤，混合细胞型（小裂细胞与大裂细胞）12n中度恶性:n滤泡性，大细胞为主型n弥漫性，小裂细胞型n弥漫型，混合细胞型（小裂细胞和大裂细胞）n弥漫型，大细胞型13n高度恶性：n大细胞，免疫母细胞型n淋巴母细胞型（曲核和非曲核）n小无裂细胞型（Burkitts Lymphoma）n此工作分型目前在世界各国普遍采用14n 结外NK/T细胞淋巴瘤-（鼻型）15病例：患者高XX,男性，55岁。因“反复流脓涕3月，咽痛1月，发热半月”入院。病史：患者于3个月前无明显诱因下出现双鼻流脓涕，呈间歇性，经常感到鼻腔内有异味。1个月前患者自感咽痛，呈持续性，且伴有张口疼痛，无张口受限。半月前患者出现发热，体温最高39，同时感到说话时鼻音严重，进食后食物少量从鼻腔返流出外。2015-4-27门诊以“口咽部及双鼻腔占位”收入院。患者自患病以来，精神尚可，纳差，大、小便正常，睡眠无异常。体重下降约6Kg。16患者于2015年4月29日全身麻醉下行鼻内镜下双侧鼻腔新生物切除+软腭新生物切除术。术后病理（长征医院 1508696）：左侧鼻底下鼻道、右侧鼻底下鼻道、及软腭T细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型。2015-5-8转入我科。查体：体温：36.9，脉搏：82次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。皮肤及粘膜未见黄染，软腭部分缺如，直径约5cm,创口愈合尚可，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，腹痛无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。骨髓涂片：涂片分类未见异常细胞。17n病理报告：n“左侧鼻底下鼻道”、“右侧鼻底下鼻道”及“软腭”T细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤”n免疫组化：nCD2(+)、CD3(+)、CD5(部分细胞+)、CD7(+)、CD56(+)，GreB(+),Perforin(+),TIA-1(+),Ki67(65%阳性)，EBV(-)、CD20(-)，MUM-1(部分细胞+)、CD10（-）Pax-5（-）EMA（-）CK5/6（-）18定义：nNK/T细胞淋巴瘤是一类发生于淋巴结外，伴以坏死为主的血管损伤和破坏，细胞毒表型，和EBV相关为特征的淋巴瘤。因为多数病例为NK细胞肿瘤，少数为T细胞毒表型而命名为NK/T。它是非霍奇金淋巴瘤的一个独立病种。占NHL的5%-15%n由于结外NK/T淋巴瘤多原发于鼻腔，因此称鼻NK/T淋巴瘤；原发于鼻以外 的NK/T细胞淋巴瘤则称为鼻型 NK/T淋巴瘤 19n成熟的NK/T细胞淋巴瘤是罕见的另一种NHL亚型。NK/T细胞淋巴瘤主要是结外型且大部分为鼻型。n根据国际T细胞瘤项目的结果，所有的患者的5年生存率（os）32%,中位os约为8个月。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版20流行病学n1.区域性和种族易感性：n亚洲人的发生率高于西方人(22%对5%)n尤其在中国、日本、朝鲜常见；n中美洲、南美洲较多见；西方罕见。n2.美国监测、流行病学和最终结果注册数据库中的数据报告称：1992-2005结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）的发生率增加，年度百分比变化为11%。并且发现男性以及在亚洲和太平洋岛屿裔中也有着较高的发生率。n3.男性多于女性，男女之比：4:1，中位年龄40岁。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版21病因及发病机制n确切病因不明nEB病毒与该病的关系密切，尤其是鼻腔病例，80-100%都存在EB病毒感染，而其他部位的结外 NK/T细胞淋巴瘤EB病毒的检出率则相对较低(15-50%)。22结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）n常常局限于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻窦、喉咽和喉头；n鼻外亚型最常受累或转移的部位包括皮肤、睾丸和胃肠道nNCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版23临床表现 早期：起病初大多表现为上感、鼻炎鼻窦炎症，如鼻塞、水样涕或脓涕，涕中带血 晚期：上颚、鼻中隔穿孔，伴恶臭气味，肉芽样新生物伴坏死、出血，少数病人有头痛、眼球突出、发热，甚至颈部及其他部位转移，重者常有局部骨质破坏。24n中线部位破坏是其突出的面部特征，如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤，甚至累计面部皮肤等n易发生恶病质表现，即“嗜血细胞综合症”n结外受累器官的相应症状n全身症状可有发热、盗汗和乏力等n远处转移以皮肤最常见25诊断n目前该病的确诊主要依靠病理学检查n典型的免疫表型主要表现为CD56+、CD2+、胞质CD3+、CD20-、EBV-、EBER+n已经报告，Ki-67表达可用于预测I/II期患者，Ki-67高表达（65%或更高）与较短os相关。nNCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版26临床分期：Annarbor分期法nI期：病变仅限于一个淋巴结区域n IE期 病变仅限于淋巴结以外的单一器官nII期：病变累积横膈同侧2个或更多的淋巴结区域n IIE期 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上的淋巴结区域nIII期 横膈上下都有淋巴结侵犯nIIIs 横膈上下都有淋巴结受侵犯，同时伴有脾累及nIIIE 横膈上下都有淋巴结受侵犯，同时伴有淋巴结以外某一器官都受累脾累及nIIIsE期：横膈上下都有淋巴结受侵犯，加上脾及结外某一器官都受累27临床分期（续）：Annarbor分期法nIV期 病变已弥漫侵犯两个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或可无累积n另，所有各期又可按患者有无全身症状（主要指发热、盗汗以及半年内体重减轻10%或更多），分为A或B。A表示无全身症状，B表示有全身症状。28影响预后的风险因素：n年龄60岁nB症状nECOG体能状态评分2分nLDH升高n区域性淋巴结受累n肿瘤局部入侵：骨或皮肤n高Ki-67染色的组织学证据nEBV DNA滴度6.1107拷贝/ml29NK/T细胞淋巴瘤预后指数n所有患者n血清LDH水平正常nB症状n淋巴结，N1到N3期，未达到M1期n安阿伯IV期n 危险因素的数目n低危 0n低/中危 1n高/中危 2n高危 3或4nNCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版30治疗n1.放射治疗：敏感。n2.化学治疗：在放疗的同时须联合化疗，最常用的化疗方案：1.CHOP方案n 环磷酰胺 750mg/m2 静注d1 n 阿霉素 50mg/m2 静注d1 n 长春新碱 1.4mg/m2静注d1n 强的松100mg/m2口服d1-5 每3周重复1次n 2.COP方案 n 环磷酰胺 400mg/m2 静注d1n 长春新碱1.4mg/m2 静注 d1n 强的松40mg/m2 口服 d1-5每3周重复1次31n该型淋巴瘤对化疗不敏感，且易复发。目前多个随机前瞻性研究显示联合化疗+局部放疗对局限性的病变能改善预后。其标准治疗为：联合3个周期CHOP方案和受累区域35-40Gy放疗。n3.支持治疗：n早期：一般不需要支持治疗n晚期：常伴有贫血、白细胞减少，酌情给予对症支持治疗n 沈志祥 朱雄增恶性淋巴瘤32治疗方案的选择n放疗是初始治疗的重要部分，局限性的ENKL患者单独放疗比单存化疗能够达到较好的CR率。n54Gy或更大剂量的放疗具有较好的os和DFS结局，5年os和DFS率分别为75.5%和60%。与之相比，n接受54Gy以下放疗剂量的5年os和DFS率分别为46%和33%。n国际T细胞淋巴瘤项目回顾性的分析了ENKL患者（n=136）的临床结局，结果显示，放疗使患者获益。nNCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版33n 结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）接受放疗化疗（52%vs24%）其余患者接受单独化疗。在早期ENKL（鼻型）患者亚组（n=57）中，化疗+放疗与单独化疗相比，显著提高3年os率分别为57%和30%。n n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版34n一项对局限性I/II期ENKL（鼻型）患者（n=105）的回顾性研究发现：n单独放疗的CR率高于单独化疗（83%vs20%）；n在接受化疗继以放疗的患者中，CR率提高至81%。n对于单独放疗组（66%；n=31）；放疗继以化疗组（77%；n=34）和化疗继以放疗（74%；n=37）中的患者，5年os率相似。n值得注意的是：化疗+放疗看来没有改善患者的os结局。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版35n多项研究显示，同步放化疗对于局限性ENKL患者是一种可行且有效的治疗。n 日本（JCOG0211）nn=33,淋巴结受累，B症状以及LDH升高接受同时放疗（50Gy）和3个疗程的化疗（地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺和卡铂）中位随访32个月，2年os率为78%；CR率为77%。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版36n韩国研究组进行的II期研究在I/II期鼻型ENKL患者（n=30）对顺铂和放疗（40-52.8Gy）的同步化放疗继以3个周期的依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂和地塞米松（VIPD）进行了评估，也报告了类似效果。n此研究的结果支持针对I/II期患者使用同步化放疗，尤对于伴高风险患者。n同步化放疗也是晚期患者的首选治疗方案，而局部放疗则是局部控制病变的必要辅助手段。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版37nL-天门冬酰胺酶nL-天门冬酰胺酶是一种抗白血病的酶制剂，将其静注入人体内以后可以水解白血病细胞必需的营养源-天冬酰胺，从而呈现出抗癌作用。n其优点：是对于常用药物治疗后复发的病例也有效，n缺点：单独应用不仅缓解期短，而且很易产生耐药性，故应与其他药物合并应用。38培门冬酶n若已对天然L-天门冬酰胺酶产生过敏或耐药，可试用39n几项研究证实L-天门冬酰胺酶为基础的治疗方案对于晚期、复发或难治性疾病患者具有疗效。n在难治或复发性结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）患者（n=45）系列研究中，受试者接L-天门冬酰胺酶为基础的化疗继以受累野放疗，总体缓解率82%（CR率为55%），3年和5年os率均为67%。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版40n对NK细胞肿瘤研究组进行的一项二期研究中，对新的L-天门冬酰胺酶为基础的联合化疗方案SMILE(地塞米松、甲氨蝶呤、异环磷酰胺、L-天门冬酰胺酶和依托泊苷)用于新诊断的IV期、复发或难治性患者的安全性和疗效进行了评估。n28位患者（74%）完成了研究计划，其中ORR和CR率分别为79%和45%。n初治和复发患者间的缓解率无差异。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版41总结n本病病因不明确n与EB病毒关系密切n临床表现为中线部位的进行性破坏性病变n确诊主要依靠病理学检查n恶性程度高、预后差n由于结外NK/T是极少见的恶性肿瘤，尚没大型有随机临床试验来比较不同的治疗方案。因此对患者没有建立标准的治疗。42治疗的选择n a:无危险因素：诱导治疗n 或n 单独放疗n 或n 同步化放疗n 或n 序贯化放疗nI期：评估危险因素n b.存在任何危险因素：临床试验n 或n 同步化放疗n 或n 序贯化放疗n nNCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版 43n nI I期：临床试验n 或n 同步化放疗n 或n 序贯化放疗n IV期：临床试验n 或n 同步化放疗n 或n 联合化疗方案（以培门冬酶为基础）放疗n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版44n基于L-天门冬酰胺酶的化疗方案对于晚期、复发或难治性疾病是一个合理的选择。但需要进一步在较大规模的随机临床试验中证实其疗效。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版45联合化疗方案（以培门冬酶为基础）nAspaMetDex方案n（培门冬酶，甲氨蝶呤，地塞米松）作为二线治疗方案报告nSMILEn（地塞米松，甲氨蝶呤，异环磷酰胺，培门冬酶，依托泊苷）n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版46同步化放疗（CCRT）nCCRT（放射剂量50Gy、及3个疗程的DeVIC化疗（依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂、地塞米松）nCCRT（放射剂量40至52.8Gy、顺铂），随后行3周期的VIPD化疗（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂、地塞米松）n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版47序贯化放疗nSMILE继以放疗（45-50.4Gy)nVIPD继以放疗（45-50.4Gy)n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版48单存放疗n推荐的肿瘤放射剂量为50Gyn早期或前期放疗对于提高鼻型局限性鼻外NK/T细胞淋巴瘤（位于上呼吸道）患者的总生存期（os）和无病生存期（DFS）有着重要的作用。n对于I期患者，前期放疗可能对生存期更有益。n NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版4950问题51谢谢观赏！2020/11/552