慢性淋巴细胞白血病诊治.ppt
慢性淋巴慢性淋巴细胞白血病胞白血病诊治治定义慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种进展缓慢的B淋巴细胞增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结等淋巴组织出现大量克隆性B淋巴细胞为特征。本病在西方国家是最常见的成人白血病，在我国、日本及东南亚国家较少见。临床表现多见于50岁以上患者，男性多以女性，起病缓慢隐袭，可有疲乏无力、体力下降、盗汗、食欲减退和虚弱等表现，疾病晚期可出现体重减轻、反复感染、出血和严重的贫血症状。80%以上患者有淋巴结肿大，50%的患者有轻到中度的脾脏肿大，部分患者疾病晚期可有肝脏肿大。胸骨压痛罕见。部分患者可出现皮损。CLL易并发自身免疫性疾病，20%的患者直接抗人球蛋白试验阳性，其中近半数有自身免疫性溶血性贫血（AIHA）表现。少数合并免疫性血小板减少症（ITP）、纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。10%15%患者转化为侵袭性淋巴瘤/白血病，最常见转化为弥漫大B细胞淋巴瘤，称为Richter综合征。诊断标准 外周血B淋巴细胞5109/L，且持续3个月。血涂片中的白血病细胞特征性的表现为小的、成熟淋巴细胞，胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集。涂抹细胞也是CLL的特征。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞5109/L和骨髓成熟小淋巴细胞40%以及免疫学表型特征。淋巴结区包括：头部和颈部，包括咽淋巴环；腋窝；腹股沟；可触及的脾脏；可触及的肝脏。体检！Rai分分期期Binet分期生存期年0期.仅有外周血和骨髓中淋巴细胞增多A期.100g/L，PLT100109/L低危14-17期.淋巴细胞增多伴淋巴结肿大B期.3个区域淋巴结肿大,Hb100g/L，PLT100109/L中危5-7期.淋巴细胞增多伴肝和/或脾肿大C期.Hb100g/L,和/或PLT100109/L,不管淋巴结区域累及多少高危期.淋巴细胞增多伴Hb110g/L期.淋巴细胞增多伴PLT70岁或存在伴发疾病(CIRS6分)的患者 Obinutuzumab(GAl01)或者利妥昔单抗联合口服苯丁酸氮芥 低剂量氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 苯达莫司汀利妥昔单抗(BR)；苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗 CP(环磷酰胺+泼尼松)方案利妥昔单抗；氟达拉滨利妥昔单抗；利妥昔单抗、克拉屈滨、苯丁酸氮芥单药治疗年龄70岁或者70岁但是没有严重伴随疾病(CIRS6分)的患者（化学免疫治疗）FCR(氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗)FR(氟达拉滨+利妥昔单抗)FC(氟达拉滨+环磷酰胺 PCR(喷司他汀+环磷酰胺+利妥昔单抗)伴del(17p)患者的治疗推荐 氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗 氟达拉滨+利妥昔单抗 大剂量甲泼尼龙利妥昔单抗 氟达拉滨+环磷酰胺 苯丁酸氮芥泼尼松利妥昔单抗 环磷酰胺泼尼松利妥昔单抗 无有效方案，推荐临床研究伴del(11q)患者的治疗推荐氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗氟达拉滨+环磷酰胺氟达拉滨苯丁酸氮芥泼尼松环磷酰胺 泼尼松临床试验结果初诊fit患者（CLL10）FCR vs BR ORR 95%；CR 39.7%vs 30.8%PFS 55.3月（U-IGVH 42.7月）vs 41.7月（33.6月）初诊fit患者 CLL11:GA101-Chl vs RTX-Chl PFS 26.7%vs 15.2%COMPLEMENT 1:Oftumumab-Chl vs Chl PFS 22.4月 vs 13.1月P53异常 R/R CLL ibrutinib PFS 28.1月(30月PFS：11q-74%，无17p/11q 89%)初治CLL FCR或阿仑单抗 11月复发/难治 RTX 5.5月，Oftumumab 8月，idelalisib 31月（腹泻/结肠炎）异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植。适应证：Del(17p)TP53缺失突变；Richter综合征。并发症治疗Richter综合征：与潜在CLL不相关克隆的Richter综合征患者，应进行大细胞淋巴瘤的标准治疗。对于余下的大多数患者，支持进行临床试验。自身免疫性血细胞减少症：激素是一线治疗。激素无效的患者可选择静脉注射丙种球蛋白（IVIG）、利妥昔单抗、环孢素A及脾切除等。感染：感染的防治包括：CLL化疗前后病毒、细菌、真菌感染的预防和治疗；反复感染者可静脉输注免疫球蛋白；乙肝病毒携带者治疗中的预防等。疗效标准-1完全缓解（CR）需要满足以下全部标准无克隆性淋巴细胞增多无可触及的淋巴结肿大无肝脾肿大无全身症状血红蛋白100g/L中性粒细胞绝对值1.5109/L血小板100109/L疗效标准-2完全缓解(CRi)，但骨髓象恢复不彻底 与完全缓解（标准）相似，不过有1系血细胞持续性减少疗效标准-3部分缓解(PR)需满足以下任意2条标准：克隆性淋巴细胞减少50%多达6个淋巴结的淋巴结大小总和减少50%无新发淋巴结肿大之前淋巴结大小无增加加以下标准之一：血红蛋白100g/L或较基线改善50%中性粒细胞绝对值1.5109/L或较基线改善50%血小板100109/L或较基线改善50%疗效标准-4疾病进展（PD）需满足以下任意2条标准（A）：克隆性淋巴细胞较基线升高50%淋巴结大小总和增加50%脾肿大增加50%肝肿大增加50%加以下任意1条标准（B）：中性粒细胞绝对值较基线降低 50%血小板较基线降低50%疗效标准-5病情稳定（SD）：无PD+未达到PR疾病进展(PD)：1个A组或 1个B组标准复发：患者达到CR或PR，6个月后PD难治：治疗失败（未获CR或PR）或最后1次化疗后6个月PD微小残留（MRD）：残存白血病细胞10-4随访完成诱导治疗（一般4-6疗程）达CR/PR的患者无需进一步治疗，应该随访，包括每3个月血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等。应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（AIHA、ITP）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等。Thank You!谢谢大家！结结 语语
