第三章第十三节意识障碍.ppt

第三章第十三第三章第十三节意意识障碍障碍COMPANYLOGO 主要内容主要内容定义定义病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 护理评估要点护理评估要点 相关护理诊断相关护理诊断 案例评析案例评析思考与训练思考与训练COMPANYLOGO 定定 义义v意识障碍（意识障碍（disturbance of consciousnessdisturbance of consciousness）是指）是指人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现人体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。障碍的一种精神状态。COMPANYLOGO 病病 因因 （一）感染性因素（一）感染性因素 1颅内感染颅内感染 2全身严重感染全身严重感染（二）非感染性因素（二）非感染性因素 1颅脑疾病颅脑疾病 2内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 3心血管疾病心血管疾病 4中毒及物理损伤中毒及物理损伤COMPANYLOGO 发病机制发病机制意识意识意识内容意识内容“开关系统开关系统”觉醒状态觉醒状态激活激活维持维持外界刺激外界刺激记忆、记忆、思维、思维、理解、理解、定向、定向、情感情感语言、语言、感官、感官、复杂运动复杂运动COMPANYLOGO 临床表现临床表现（一）（一）嗜睡嗜睡（二）（二）意识模糊意识模糊（三）（三）昏睡昏睡（四）昏迷（四）昏迷 （五）（五）谵妄谵妄 1轻度昏迷轻度昏迷2中度昏迷中度昏迷 3深度昏迷深度昏迷 COMPANYLOGO 护理评估要点护理评估要点（一）病史（一）病史（二）正确判断意识障碍程度（二）正确判断意识障碍程度 交谈交谈 Glasgow昏迷评分表昏迷评分表 （Glasgow coma scale，GCS）（三）伴随症状（三）伴随症状（四）（四）身体反应身体反应COMPANYLOGO 相关护理诊断相关护理诊断 1急性意识障碍急性意识障碍 与颅内感染、颅脑损伤、脑与颅内感染、颅脑损伤、脑出血、肝性脑病等有关。出血、肝性脑病等有关。2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍致咳嗽、吞咽与意识障碍致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。反射减弱或消失有关。3营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与意识障碍致与意识障碍致不能正常进食有关。不能正常进食有关。4躯体活动障碍躯体活动障碍 与意识障碍致自主运动丧失与意识障碍致自主运动丧失有关。有关。5排尿障碍排尿障碍 与意识障碍致排尿失控有关。与意识障碍致排尿失控有关。COMPANYLOGO 相关护理诊断相关护理诊断6排便失禁排便失禁 与意识障碍致排便失控有关。与意识障碍致排便失控有关。7有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、排与长期卧床、排尿排便失禁有关。尿排便失禁有关。8有感染的危险有感染的危险 与长期卧床、咳嗽、吞咽反与长期卧床、咳嗽、吞咽反射减弱或消失或侵入性装置等有关。射减弱或消失或侵入性装置等有关。9有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与长期卧床缺乏运动与长期卧床缺乏运动有关。有关。10有误吸的危险有误吸的危险 与意识障碍致咳嗽反射减与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。弱或消失有关。COMPANYLOGO颅内感染v主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。主要有脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。COMPANYLOGO全身严重感染v主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细主要有伤寒、斑疹伤寒、败血症、中毒性细菌性痢疾、肺炎等。菌性痢疾、肺炎等。COMPANYLOGO颅脑疾病v脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓脑血管疾病：如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。形成、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。v颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内颅内占位性病变：如原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿等。肿瘤、脑脓肿等。v颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅骨骨折等。等。v癫痫。癫痫。COMPANYLOGO内分泌与代谢障碍v见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、甲状腺危象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。象、糖尿病酮症酸中毒、低血糖等。COMPANYLOGO心血管疾病v见于严重休克、阵发性室性心动过速、房室见于严重休克、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等所致阿传导阻滞等所致阿-斯综合征等。斯综合征等。COMPANYLOGO中毒及物理损伤v见于安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰见于安眠药、一氧化碳、有机磷杀虫剂、氰化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水化物、吗啡等中毒及高温中暑、触电、溺水等物理性损害。等物理性损害。COMPANYLOGO嗜睡v最轻的意识障碍。最轻的意识障碍。v表现为病理性倦睡，病人处于持续的睡眠状态，表现为病理性倦睡，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，可被唤醒，醒后能正确回答问题和做出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。但当刺激去除后很快又入睡。COMPANYLOGO意识模糊v意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。间、地点、人物的定向力发生障碍。COMPANYLOGO昏睡v是一种接近于不省人事的意识状态。病人是一种接近于不省人事的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可（如压迫眶上神经、摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。答非所问。COMPANYLOGO轻度昏迷v意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和吞咽反射等可存在。射、眼球运动和吞咽反射等可存在。COMPANYLOGO中度昏迷v对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。对光反射迟钝，眼球无转动。COMPANYLOGO深度昏迷v全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，深、浅反射均消失。浅反射均消失。COMPANYLOGO谵妄v一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。谵妄多见幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。谵妄多见于急性感染的高热期、急性酒精中毒、代谢障于急性感染的高热期、急性酒精中毒、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍及中枢神经系统碍（如肝性脑病）、循环障碍及中枢神经系统疾患等。疾患等。COMPANYLOGOGlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表评分项目评分项目 反应反应 得分得分 睁眼反应睁眼反应 正常睁眼正常睁眼 4 4 对声音刺激有睁眼反应对声音刺激有睁眼反应 3 3 对疼痛刺激有睁眼反应对疼痛刺激有睁眼反应 2 2 对任何刺激无睁眼反应对任何刺激无睁眼反应 1 1运动反应运动反应 可按指令动作可按指令动作 6 6 对疼痛刺激能定位对疼痛刺激能定位 5 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 4 疼痛刺激时肢体过度屈曲疼痛刺激时肢体过度屈曲 3 3 疼痛刺激时肢体过度伸展疼痛刺激时肢体过度伸展 2 2 疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1语言反应语言反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 5 能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题能说话，但不能准确回答时间、地点、人物等定向问题 4 4 言语不当，但语意可辨言语不当，但语意可辨 3 3 言语模糊不清，语意难辨言语模糊不清，语意难辨 2 2 任何刺激无语言反应任何刺激无语言反应 1 1 注：将睁眼反应、运动反应、语言反应三项所得分值相加，即可得到意识障碍的客观评分，注：将睁眼反应、运动反应、语言反应三项所得分值相加，即可得到意识障碍的客观评分，GCS总分为总分为315，1415分为正常，分为正常，813分示意识障碍，分示意识障碍，7分为浅昏迷，分为浅昏迷，3分为深昏迷。分为深昏迷。COMPANYLOGO身体反应v主要是意识障碍对机体产生的影响，如观察有主要是意识障碍对机体产生的影响，如观察有无大小便失禁，有无口腔炎、角膜炎、肺部感无大小便失禁，有无口腔炎、角膜炎、肺部感染，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节染，有无压疮形成，有无肢体肌肉挛缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。僵硬、肢体畸形及活动受限。COMPANYLOGO 案例评析案例评析v案例：案例：某病人患肝硬化某病人患肝硬化10年，近日来因受凉后年，近日来因受凉后发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，今日突然出现发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，今日突然出现意识不清，呼之不应。查体，双侧瞳孔等大等意识不清，呼之不应。查体，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；压眶时病人皱眉，角膜反圆，对光反射灵敏；压眶时病人皱眉，角膜反射存在。射存在。COMPANYLOGO 案例评析案例评析v问题评析：问题评析：患者为肝硬化病人，近日来因受凉患者为肝硬化病人，近日来因受凉后发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，提示呼吸道后发热、咳嗽、咳黄绿色脓性痰，提示呼吸道感染（诱因），继而出现意识障碍，考虑为肝感染（诱因），继而出现意识障碍，考虑为肝性脑病。根据其不能唤醒，对疼痛刺激有反应性脑病。根据其不能唤醒，对疼痛刺激有反应（皱眉），瞳孔对光反射及角膜反射存在，为（皱眉），瞳孔对光反射及角膜反射存在，为浅昏迷状态。浅昏迷状态。点金棒点金棒COMPANYLOGO思考与训练思考与训练1患者男，患者男，60岁岁。肝硬化。肝硬化10年，近年，近2日嗜睡，今日嗜睡，今晨晨测测体温体温时时呼之不呼之不应应，但，但压压迫其眶上神迫其眶上神经经有痛苦有痛苦表情。表情。该该患者的意患者的意识识状状态为态为 A深昏迷深昏迷 B昏睡昏睡 C嗜睡嗜睡 D浅昏迷浅昏迷 E意意识识模糊模糊2某患者推之不醒，呼之不某患者推之不醒，呼之不应应，瞳孔散大，角膜，瞳孔散大，角膜反射消失，可能反射消失，可能为为 A嗜睡嗜睡 B昏睡昏睡 C熟睡熟睡 D浅昏迷浅昏迷E深昏迷深昏迷COMPANYLOGO思考与训练思考与训练3浅昏迷和深昏迷的主要区浅昏迷和深昏迷的主要区别别是是 A有无自主呼吸有无自主呼吸 B角膜反射及腹壁反射是否存在角膜反射及腹壁反射是否存在 C对对声、光刺激的反声、光刺激的反应应 D有无大、小便失禁有无大、小便失禁 E能否被能否被唤唤醒醒谢谢观赏谢谢观赏