阿尔茨海默病与血管性痴呆关系和鉴别.ppt

阿尔茨海默病与血管性痴呆关系和鉴别 痴呆是一个较为常见的获得性临床综合征是一个较为常见的获得性临床综合征,是是 指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为指在意识清楚的背景下呈现的一种以记忆障碍为 主的主的全面认知功能损害状态全面认知功能损害状态。老年。老年(65(65岁岁)和老和老 年前期年前期(55(556464岁岁)是痴呆的高发人群。临床上是痴呆的高发人群。临床上,可以可以导致痴呆发生的疾病有许多导致痴呆发生的疾病有许多,阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AD)(AD)和和血管性痴呆血管性痴呆(vascular dementia,VD)(vascular dementia,VD)最为常见最为常见,约占约占90%90%。目前。目前,这两大疾病主要依靠临床诊断这两大疾病主要依靠临床诊断,而病理而病理活检和尸检是确诊的惟一途径。活检和尸检是确诊的惟一途径。临床上临床上临床上临床上,导致痴呆的疾病很多导致痴呆的疾病很多导致痴呆的疾病很多导致痴呆的疾病很多,大体上有如下大体上有如下大体上有如下大体上有如下7 7大类大类大类大类:神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑神经炎斑或者老年斑(SP)(SP)和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结和神经原纤维缠结(NFT);(NFT);神经退行性疾病神经退行性疾病神经退行性疾病神经退行性疾病,例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫例如帕金森病相关性痴呆、弥漫性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻性路易小体病、匹克氏脑萎缩、进行性核上性麻痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等痹、多系统硬化等;多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病多发性梗死性脑病(M IE)(M IE)、重要部位和细小血管、重要部位和细小血管、重要部位和细小血管、重要部位和细小血管梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆梗死性痴呆;混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆(M IX);(M IX);朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病朊病毒性脑病或传染性海绵状脑病;正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水;各种器质性脑病各种器质性脑病各种器质性脑病各种器质性脑病,例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精例如颅内肿瘤、颅内感染、酒精性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。性和代谢性脑病。临床上临床上,关于痴呆综合征的诊断标准有多个关于痴呆综合征的诊断标准有多个,其中美其中美国精神病协会国精神病协会(APA)(APA)的精神障碍诊断和统计学手册的精神障碍诊断和统计学手册(DSM)(DSM)标准因为可操作性强、利于病因学分类等特标准因为可操作性强、利于病因学分类等特点点,为普遍采用。具体内容如下：为普遍采用。具体内容如下：1.1.1.1.包括如下两个方面的认知功能障碍包括如下两个方面的认知功能障碍包括如下两个方面的认知功能障碍包括如下两个方面的认知功能障碍:(1)(1)(1)(1)记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍:近近近近(短期短期短期短期)记忆障碍记忆障碍记忆障碍记忆障碍;远远远远(长期长期长期长期)记忆记忆记忆记忆 障碍。障碍。障碍。障碍。(2)(2)(2)(2)至少具备下列至少具备下列至少具备下列至少具备下列1 1 1 1项认知功能损害项认知功能损害项认知功能损害项认知功能损害:失语失语失语失语;失用失用失用失用;失认失认失认失认;抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害抽象思维或判断能力损害,包括计划、包括计划、包括计划、包括计划、组织等能力。组织等能力。组织等能力。组织等能力。2.2.2.2.上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社上述两种认知功能的损害明显地影响了个人的职业和社 交活动交活动交活动交活动;或者说或者说或者说或者说,与以往比较存在明显的减退。与以往比较存在明显的减退。与以往比较存在明显的减退。与以往比较存在明显的减退。3.3.3.3.不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。不只是发生在谵妄病程中。4.4.4.4.上述损害不能用其他的精神疾病来解释。上述损害不能用其他的精神疾病来解释。上述损害不能用其他的精神疾病来解释。上述损害不能用其他的精神疾病来解释。AD与VD在临床上不易区分，但两者的发病机制不同,治疗与预后也不相同。在实际工作中,如何对痴呆病人及时作出初步诊断,具有重要的临床意义。AD与与VD的发病机制与特点的发病机制与特点一、阿尔茨海默病的病理机制特点 ADADADAD作为一种神经退行性变疾病作为一种神经退行性变疾病作为一种神经退行性变疾病作为一种神经退行性变疾病,确切的病因和病理机确切的病因和病理机确切的病因和病理机确切的病因和病理机尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。尚不清楚。“淀粉样物质启动淀粉样物质启动淀粉样物质启动淀粉样物质启动瀑布理论瀑布理论瀑布理论瀑布理论”假说认为假说认为假说认为假说认为,与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是与遗传和年龄相关的淀粉样前体物质的异常代谢过程是ADADADAD发发发发生的关键生的关键生的关键生的关键,它触发了一系列的病理过程它触发了一系列的病理过程它触发了一系列的病理过程它触发了一系列的病理过程,导致了脑内淀粉样结导致了脑内淀粉样结导致了脑内淀粉样结导致了脑内淀粉样结构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变构的增加、神经元和神经突触的缺失、血管空泡样退行性变,胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这胶质化、神经炎斑、神经原纤维缠结、淀粉样血管病变。这些病变的积累些病变的积累些病变的积累些病变的积累,可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改可以明显地导致脑化学和脑结构的病理性改变变变变,从而引起功能损害。大多数研究认为从而引起功能损害。大多数研究认为从而引起功能损害。大多数研究认为从而引起功能损害。大多数研究认为,这些病理改变早期这些病理改变早期这些病理改变早期这些病理改变早期集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位集中在海马和基底前脑部位,选择性影响与记忆密切相关的选择性影响与记忆密切相关的选择性影响与记忆密切相关的选择性影响与记忆密切相关的中枢胆碱能系统的功能。中枢胆碱能系统的功能。中枢胆碱能系统的功能。中枢胆碱能系统的功能。二、血管性痴呆的病理机制特点1、大约、大约30%40%的患者具有脑梗死样的神的患者具有脑梗死样的神经病理变化。经病理变化。2、大约、大约12%20%是多发性梗死性痴呆是多发性梗死性痴呆(M ID)。3、16%20%是是VD与与AD的混合状态的混合状态,即混合即混合性痴呆性痴呆VDVD的分类的分类的分类的分类:n n脑微血管病变性痴呆脑微血管病变性痴呆 (SMVD),约占约占VD病理中的病理中的41.3%，主要神经病理改变，主要神经病理改变是皮层下动脉硬化性脑病是皮层下动脉硬化性脑病,还有一些较为少还有一些较为少见的临床病理现象见的临床病理现象,例如多发性腔隙状态、例如多发性腔隙状态、多发性皮层多发性皮层-皮层下微小梗死和颗粒状皮层皮层下微小梗死和颗粒状皮层脑萎缩。脑萎缩。n n典型性多发性梗死性脑病（典型性多发性梗死性脑病（典型性多发性梗死性脑病（典型性多发性梗死性脑病（M IEM IE）,约占约占约占约占VDVD的的的的40%,40%,损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。损害主要累及大脑半球和基底节区域。n n关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆(SID),(SID),约占约占约占约占VDVD的的的的20%,20%,主主主主要涉及双侧或单侧大脑半球要涉及双侧或单侧大脑半球要涉及双侧或单侧大脑半球要涉及双侧或单侧大脑半球,多发性梗死灶出现在多发性梗死灶出现在多发性梗死灶出现在多发性梗死灶出现在双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及双侧丘脑内核、丘脑和纹状体、丘脑和脑干以及丘脑和海马等结构。丘脑和海马等结构。丘脑和海马等结构。丘脑和海马等结构。n n混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆混合性痴呆,其中最为常见的临床病理现象是其中最为常见的临床病理现象是其中最为常见的临床病理现象是其中最为常见的临床病理现象是ADAD与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存与多发性梗死性脑病共存,约占混合性痴呆的约占混合性痴呆的约占混合性痴呆的约占混合性痴呆的70%,70%,其次是其次是其次是其次是AD AD 与关键部位梗死性痴呆的共存与关键部位梗死性痴呆的共存与关键部位梗死性痴呆的共存与关键部位梗死性痴呆的共存,占占占占17%,17%,其他的形式为其他的形式为其他的形式为其他的形式为13%13%。阿尔茨海默病和血管性痴呆的临床鉴别诊断n n一般地一般地一般地一般地,AD,AD的发生和发展带有一定的的发生和发展带有一定的的发生和发展带有一定的的发生和发展带有一定的隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性,呈一呈一呈一呈一个渐进性恶化的病程个渐进性恶化的病程个渐进性恶化的病程个渐进性恶化的病程,以记忆障碍为主的广泛性认以记忆障碍为主的广泛性认以记忆障碍为主的广泛性认以记忆障碍为主的广泛性认知功能下降较为明显知功能下降较为明显知功能下降较为明显知功能下降较为明显,早期早期早期早期较少较少较少较少出现局灶性神经系出现局灶性神经系出现局灶性神经系出现局灶性神经系统症状和体征统症状和体征统症状和体征统症状和体征,促成心脑血管疾病发生、发展的危促成心脑血管疾病发生、发展的危促成心脑血管疾病发生、发展的危促成心脑血管疾病发生、发展的危险因素险因素险因素险因素不突出不突出不突出不突出。相应地。相应地。相应地。相应地,以脑供血障碍导致的脑损以脑供血障碍导致的脑损以脑供血障碍导致的脑损以脑供血障碍导致的脑损害为基础的害为基础的害为基础的害为基础的VD,VD,就呈现出与就呈现出与就呈现出与就呈现出与ADAD不一样的临床特点。不一样的临床特点。不一样的临床特点。不一样的临床特点。在在在在VDVD和和和和ADAD的临床鉴别中发挥重要作用的的临床鉴别中发挥重要作用的的临床鉴别中发挥重要作用的的临床鉴别中发挥重要作用的哈金斯哈金斯哈金斯哈金斯基缺血量表基缺血量表基缺血量表基缺血量表(Hachinski ischemic scale,HIS)(Hachinski ischemic scale,HIS)罗列罗列罗列罗列的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异的条目有利于我们理解两者在临床特点上的差异(表表表表1)1)。H IS评分评分4分的痴呆患者提示分的痴呆患者提示AD的可能性大的可能性大,7分的痴呆分的痴呆 患者提示患者提示VD的可能性大的可能性大,介于介于47分者混合性痴呆的可能性较大。分者混合性痴呆的可能性较大。n n除此以外除此以外,一些人口学、神经精神症状、实验室异一些人口学、神经精神症状、实验室异常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别常等方面的特点亦有助于临床上两者的鉴别,内容内容见表见表2 2。AD 的临床症状特点的临床症状特点n nAD AD 的病程特点是的病程特点是逐渐起病逐渐起病逐渐起病逐渐起病,一般亲属很难确定病人发病的一般亲属很难确定病人发病的具体时间。具体时间。n n认知功能全面减退认知功能全面减退:AD:AD 的认知功能减退常常累及多个方面的认知功能减退常常累及多个方面,同一个病人一般至少有同一个病人一般至少有3 3 3 3 项项项项以上的认知功能减退以上的认知功能减退,最常见最常见的认知功能障碍是的认知功能障碍是记忆力减退、计算力差、抽象思维能力记忆力减退、计算力差、抽象思维能力记忆力减退、计算力差、抽象思维能力记忆力减退、计算力差、抽象思维能力下降下降下降下降,这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展这些症状常常是疾病的早期症状。随着疾病的发展,病人逐步出现理解判断力下降病人逐步出现理解判断力下降 、定向力障碍、定向力障碍 、失语、失语 、失用及失认等。失用及失认等。n n非认知功能常常受损非认知功能常常受损:如情感障碍、人格变化如情感障碍、人格变化 、行为异常、行为异常及知觉异常。情感障碍的表现多种多样及知觉异常。情感障碍的表现多种多样,但以抑郁为多见。但以抑郁为多见。当病人有情感障碍时当病人有情感障碍时,常常为常常为2 2 2 2 种以上的情感异常种以上的情感异常种以上的情感异常种以上的情感异常同时存同时存在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘在。人格变化以主动性减退为多见。行为异常以无目的徘徊为常见。知觉异常以妄想多见。徊为常见。知觉异常以妄想多见。VD 的临床症状特点的临床症状特点n n起病起病突然突然突然突然:多数病人起病较急多数病人起病较急,亲属一般能说出病人患病具亲属一般能说出病人患病具体时间体时间,病情加重常常与病情加重常常与反复患脑血管病有关反复患脑血管病有关反复患脑血管病有关反复患脑血管病有关。n n部分认知功能减退部分认知功能减退:同同ADAD一样一样,VD,VD的认知功能障碍也是记忆的认知功能障碍也是记忆力减退和计算力减退为主要临床表现力减退和计算力减退为主要临床表现,但定向力下降、抽但定向力下降、抽但定向力下降、抽但定向力下降、抽象思维能力下降象思维能力下降象思维能力下降象思维能力下降 则不象则不象则不象则不象AD AD AD AD 那样常见那样常见那样常见那样常见。n n非认知功能较少受损非认知功能较少受损:病人可以表现有情感障碍病人可以表现有情感障碍,表现为抑表现为抑郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中郁、激惹、焦虑、情感反应迟钝等。在同一病人中,很少很少很少很少有有有有2 2 2 2 种以上种以上种以上种以上的情感反应异常同时存在。病人有行为异常的情感反应异常同时存在。病人有行为异常,表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格变表现在反应迟钝，对他人有言语及躯体攻击行为。人格变化表现为淡漠。知觉异常较少见。化表现为淡漠。知觉异常较少见。总结总结 除在发病特点上表现不同外除在发病特点上表现不同外,两种疾病的两种疾病的共同特点都是认知功功能的减退共同特点都是认知功功能的减退,但在认知但在认知功能减退的内容上功能减退的内容上,存在着一定的差别。存在着一定的差别。AD 是是全面减退全面减退;VD 减退是减退是部分部分的。除认知功能的。除认知功能以外以外,在非认知功能方面在非认知功能方面,AD 的情感反应、的情感反应、精神症状等方面的异常明显精神症状等方面的异常明显多于多于VD。AD 的治疗的治疗药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对药物治疗以改善认知缺损的促认知药和针对 精神行为症状的药物治疗为主：精神行为症状的药物治疗为主：(一一一一)提高认知功能的药物提高认知功能的药物提高认知功能的药物提高认知功能的药物 1.1.胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂:是治疗是治疗是治疗是治疗ADAD的的的的首选药首选药首选药首选药。例如：多奈哌齐例如：多奈哌齐例如：多奈哌齐例如：多奈哌齐(安理申安理申安理申安理申)重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀重酒石酸卡巴拉汀 (艾斯能艾斯能艾斯能艾斯能)石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲石杉碱甲(哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平哈伯因、双益平)n n2.2.谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂谷氨酸受体阻断剂:谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有谷氨酸系统与学习和记忆有 关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例关。阻断谷氨酸受体对神经元有保护作用。例 如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚如：盐酸美金刚n n3.3.抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂:在衰老过程中在衰老过程中在衰老过程中在衰老过程中,脑组织物质和能脑组织物质和能脑组织物质和能脑组织物质和能 量代谢异常可导致大量自由基产生量代谢异常可导致大量自由基产生量代谢异常可导致大量自由基产生量代谢异常可导致大量自由基产生,而自由基可而自由基可而自由基可而自由基可 损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基损害线粒体。抗氧化剂能清除自由基,保护神经保护神经保护神经保护神经 细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素细胞免受自由基的神经毒作用。例如：维生素E E 银杏叶制剂银杏叶制剂银杏叶制剂银杏叶制剂VD的治疗的治疗（1 1）原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗原发病的治疗（2 2 2 2）改善脑功能：）改善脑功能：）改善脑功能：）改善脑功能：钙自身平衡失调学说：钙自身平衡失调学说：钙自身平衡失调学说：钙自身平衡失调学说：n n钙与学习、记忆密切相关钙与学习、记忆密切相关钙与学习、记忆密切相关钙与学习、记忆密切相关n n年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重年龄越大，钙内流紊乱越重，脑功能损害越重n n钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关钙自身稳定有利于神经原发育及神经可塑性关键因素键因素键因素键因素n n钙内流增加是老人痴呆一个重要动因钙内流增加是老人痴呆一个重要动因钙内流增加是老人痴呆一个重要动因钙内流增加是老人痴呆一个重要动因 尼莫地平尼莫地平尼莫地平尼莫地平等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：等钙离子拮抗剂应用：n n有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生有利于神经可塑性，促进再生n n一些国内外报道：改善记忆和痴呆一些国内外报道：改善记忆和痴呆一些国内外报道：改善记忆和痴呆一些国内外报道：改善记忆和痴呆n n独特的双重作用：同时作用于脑血管和中枢神独特的双重作用：同时作用于脑血管和中枢神独特的双重作用：同时作用于脑血管和中枢神独特的双重作用：同时作用于脑血管和中枢神经元，透过血脑屏障经元，透过血脑屏障经元，透过血脑屏障经元，透过血脑屏障,特异性与海马等皮质神经特异性与海马等皮质神经特异性与海马等皮质神经特异性与海马等皮质神经元（学习、记忆）受体可逆结合，改善脑功能元（学习、记忆）受体可逆结合，改善脑功能元（学习、记忆）受体可逆结合，改善脑功能元（学习、记忆）受体可逆结合，改善脑功能（3 3 3 3）目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康目前广泛应用脑功能代谢药、都可喜、脑复康 等等等等谢谢大家！结结 语语