肝衰竭诊疗研究进展.ppt
肝衰竭肝衰竭诊疗研究研究进展展 Logo 概述 肝衰竭病因与机制 肝衰竭分类与诊断 肝衰竭治疗研究进展 肝衰竭合并症管理目 录2 Logo每年死于肝衰竭约30万人。终末期肝病患者约800万。慢性肝炎患者约3000万。我国乙肝病毒携带者约9000万。死亡死亡终末期肝病终末期肝病慢性肝炎患者慢性肝炎患者乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者我国肝衰竭发病率高药物及其他原因诱发的肝衰竭呈逐年上升的趋势3 Logo肝衰竭治疗仍然是国际难题HBV相关肝衰竭病情严重：肝细胞大片坏死、黄疸进行性加重并发症多：肝性脑病、出血、肝肾综合征等治疗困难：发病机制尚未完全明确，疗效有限病死率高：病死率高达80%-肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会4 Logo2005年AASLDThe Management of Acute Liver Failure 2006年中华医学会肝衰竭诊治指南2009年APASLThe Acute on Chronic Liver Failure Consensus2011年AASLDThe Management of Acute Liver Failure2012年中华医学会肝衰竭诊治指南国内外肝衰竭指南5 Logo 肝衰竭流行病学 肝衰竭病因与机制 肝衰竭分类与诊断 肝衰竭治疗研究进展 肝衰竭合并症管理目 录6 Logo引起肝衰竭的病因-肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会7 LogoLiver transplantation,2008.14:S67Zhonghua Ganzangbing Zazhi,2008.16:772不同国家肝衰竭病因差异较大8 Logo肝衰竭发病机制肝衰竭Liver Failure 病毒因素病毒直接作用、HBV基因变异 代谢因素肝脏微循环障碍、代谢废物 宿主因素宿主遗传背景、宿主免疫 毒素因素Kupffer细胞严重受损导致内毒素血症 9 Logo病毒变异与肝衰竭HBV高频率突变与慢性肝炎病情加剧甚至发展为肝衰竭密切相关。G1764A位点突变率（%）G1896A位点突变率（%）p50109L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。n晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。25 LogoNBAL临床相对禁忌证相对禁忌证n严重活动性出血或并发DIC者；n对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；n循环功能衰竭者；n心肌梗死、脑梗死非稳定期者；n妊娠晚期。并发证n出血、凝血；n低血压；n激发感染；n过敏反应；n低血钙等。26 Logo生物型人工肝（bioartificial liver system，BAL）BAL是将体外培养的肝细胞植入特殊的生物反应器中，利用体外灌流系统将血液引入反应器中，与反应器中的肝细胞进行生物作用，以完成合成、代谢等功能。从理论上讲，BAL几乎可以替代肝脏全部功能。原代人肝细胞肝细胞源异种肝细胞肿瘤源性肝细胞系干细胞存在问题：n目前尚无来源广泛、生物安全性高，免疫反应性小等可用于临床的肝细胞源；n仍没有具有生物相容性好、可以容纳正常人肝细胞数量的0 0且可以进行解毒、合成、代谢等反应的理想生物反应器；n临床应用还需大样本、多中心的随机对照试验进一步评估。27 Logo肝移植适应证n各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；n各种类型的终末期肝硬化。绝对禁忌证n难以控制的感染；n肝外合并难以根治的恶性肿瘤；n合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持；nHIV感染；n难以戒除的酗酒或吸毒；n难以控制的精神疾病。相对禁忌证n年龄大于65岁；n合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；n肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；n广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。28 Logo移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗HBV再感染HCV再感染n术前即开始使用核苷（酸）类药物，术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗。n术前开始进行干扰素及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防尚无定论。29 Logo 肝衰竭流行病学 肝衰竭病因与机制 肝衰竭分类与诊断 肝衰竭治疗研究进展 肝衰竭合并症管理目 录30 Logo继发感染 研究表明，6080的肝衰竭患者继发细菌或真菌感染，且常表现为多部位、多种细菌和多次感染。继发感染既是重症肝病的主要合并症之一，也是肝衰竭的重要诱因和加重因素。治疗原则：n常规进行血液和体液的病原学检测；n除了CLF时可酌情口服喹诺酮类预防肠道感染外，一般不推荐预防用药；n出现感染，应根据经验选择抗菌药物，并及时根据病原学结果调整用药；n使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应注意防治真菌感染。31 Logo出血 上消化道出血是肝硬化晚期常见的并发症，发病急，病死率高，且一旦并发上消化道出血，往往加重肝损害，易诱发腹水、HE、HRS、电解质紊乱等合并症，预后不良。治疗原则：n预防：常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂；n门静脉高压：首选生长抑素n食管胃底静脉曲张出血：三腔二囊管压迫止血/内镜下硬化剂或套扎/TIPSn凝血障碍：新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等，血小板nDIC：小剂量低分子肝素n维生素K缺乏：常规使用维生素K32 Logo肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）HRS是肝衰竭晚期患者常见的严重并发症，发病率为6080，是肝衰竭患者最常见的死亡原因之一。诊断n排除其他原因所致的肾衰竭n肝硬化伴腹水n血肌酐133mol/Ln在应用人血白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2 d后，血肌酐无改善，n无休克的临床表现分型n1型HRS：急进性肾衰竭，血肌酐在2周内升高超过基础值的2倍；n2型HRS：稳定、进展缓慢的中度肾衰竭，突出表现为难治性腹水；33 Logo肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）治疗原则n保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议建议静脉输注生理盐水；n顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，但伴有颅内高压患者慎用；n保持平均动脉压=75mmHg;n限制液体入量，24h总入量不超过尿量加500-700ml；n人工肝支持治疗。预防n预防和控制感染；n预防各部位出血；n避免肾毒性药物使用；n扩张血容量；n维持水、电解质平衡。34 Logo肝性脑病肝衰竭患者几乎都伴有不同程度的肝性脑病。隐匿性肝性脑病显性肝性脑病u严重影响生活质量u进展迅速u神经精神症状明显uIII/IV级病死率高35 Logo肝性脑病的治疗肝衰竭诊治指南（2012年版）中华医学会36 Logo雅博司（门冬氨酸鸟氨酸LOLA）双重作用，迅速降氨三重机制，护肝解毒37 Logo雅博司显著改善各级别肝性脑病J Gastroenterol Hepatol.2013,28(5):783.结果：与安慰剂/空白对照比较，LOLA在改善I-IV级HE方面显著优于对照组。2013年，Ming B等，8项随机、双盲、对照研究，共包括646个肝硬化HE患者。I-IV级HE改善情况38 Logo雅博司快速改善肝衰竭患者意识状态Kircheis G.Metabolic Brain Disease.2002,17(4):453.其中94%的患者在6小时内意识状态好转，并伴有血氨的明显下降。III至IV级HE患者经雅博司80-100g治疗24-36小时后动脉血氨显著下降。动脉血氨（umol/L）39 Logo雅博司显著降低乙肝肝衰竭患者黄疸水平结果：雅博司组血氨水平及胆红素水平均明显下降，疗效显著优于对照组（p0.05）。总胆红素（mol/L）血氨（mol/L）全程门冬氨酸鸟氨酸治疗延缓乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的进展，中华肝脏病杂志.2011，1（19）p0.05p0.05 67例HBV感染相关慢加急性肝衰竭患者分为雅博司组及对照组，对照组给予常规内科治疗，雅博司组在此基础上加用雅博司治疗，治疗期间每周监测肝功能指标。40 Logo雅博司在重症肝炎肝衰竭中的应用保肝多机制全面修复肝脏功能，改善患者基础肝脏功能降氨迅速改善重症肝炎患者神经生理功能，预防疾病进展降氨保肝，双重获益41 Logo总结n我国是肝病大国，肝衰竭在我国发病率高；n目前肝衰竭尚无特效治疗方法，病情危重，死亡率高；n目前研究认为肝衰竭发病机制主要与病毒变异、固有免疫/特异性免疫、细胞凋亡有关；n肝衰竭的治疗目前以内科综合治疗和人工肝支持系统为主；n肝衰竭并发症多，进展迅速，需要予以重视和预防；n门冬氨酸鸟氨酸作为降氨保肝药物，不但有效改善患者神经精神症状，同时可辅助改善基础肝脏功能。42T h a n k y o u！谢谢！
