讲课膀胱全切回肠代膀胱术患者围手术期护理.ppt

讲课膀胱全切回肠代膀胱术患者围手术期护理l膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤，其中多数为移行上皮细胞癌，在国内、外均有较高的发病率。根据癌细胞是否浸润肌层，手术方式有所不同，根治性膀胱全切原位回肠代膀胱术是治疗高分化、多发、复发及T2期以上浸润性膀胱癌的首选术式，但该手术创伤较大、并发症较多，尤其对于老年患者，围手术期护理工作更需周到、细致。手术方式图图 1l构建储尿囊所需的回肠肠段长度约54cm，取自距回盲部25cm处，采用4-0 可吸收线单层连续浆肌层吻合恢复肠道连续性。采用尺测量回肠肠段的长度，沿肠系膜缘一次量取10cm或15cm的肠段，量的过程中不要拉伸肠管。冲洗肠管。避免硬膜外麻醉，因为这样会导致肠管的痉挛从而使得肠管“缩短”，当肠管松弛后就会显得太长。远端肠系膜可以横断至一级弓血管，而近端肠系膜切开不要太多，要保护好一级弓血管从而使得将来储尿囊有较好的血供。手术方式图图 2l采用20可吸收线连续缝合关闭肠系膜裂孔。当缝到储尿囊的肠系膜时必须缝得比较表浅，以保护新的血供。采用 40可吸收线单层连续浆肌层缝合关闭回肠肠段的两断端。回肠肠段的远端40-44cm的肠壁沿对系膜缘打开。手术方式图图 3l将输尿管远端劈开1.5-2cm，用4-0可吸收线将输尿管和储尿囊的输入襻按Nesbit法连续缝合进行吻合。即采用端-侧吻合法将输尿管与储尿囊回肠输入襻的对系膜缘正中旁纵向切口吻合，两个输尿管分别吻合。将7F或8F输尿管导管置入输尿管。为了防止输尿管导管的滑脱，在吻合口近端3-4cm处用快速可吸收40缝线的将输尿管和支架管缝合在一起。打结要很松，以免影响输尿管血供。将输尿管最远端的周围组织缝合到回肠输入襻以减轻吻合口的张力。手术方式图图 4l将输尿管导管从输入襻最远端有肠系膜覆盖的肠壁穿出。这样肠壁瘘管在术后5-8天依次拔除输尿管支架管后可自行封闭。将打开的肠管折叠成U-形，然后采用2-0可吸收线将中间的两边连续缝合以构建储尿囊。术前护理图图 5l然后将U形肠襻两端对折形成一个包含4段折叠回肠段的球形储尿囊。手术方式图图 6l将前壁开口的下半部分完全关闭，上半部分关闭一半时，手术者将手指从开口处插入储尿囊找到储尿囊的最低点。在储尿囊的最低点开一直径为8-10mm开口，开口要靠近肠系膜，离回肠折叠边缘2-3cm，注意离开缝线处。出口要与盆底平行，不要形成漏斗形，防止发生扭转。术前护理l用6根2-0可吸收线将新膀胱下端开口和膜部尿道进行吻合。最后方的2根旁正中缝线要穿过Denonvillierss筋膜，只带上3-4mm的膜部尿道外组织。最前面的2针只带上很少一点尿道组织并且要穿过阴茎背深静脉复合体。侧面的两针要带上尿道外3-4mm组织，只带上尿道粘膜的边缘少量组织。通过在储尿囊肠壁出口边缘和尿道粘膜之间缝合，能使两者完美对合，这样储尿囊的浆肌层和尿道括约肌就能够很好的贴合。这样可以防止小肠的粘膜位于肌层之间，减少术后吻合口瘘的几率。通过缝合时带上背侧的Denonvilliers筋膜和腹侧结扎的阴茎背深静脉复合体能够减少吻合口的张力。在将6根缝线打结前将18F的尿管插入，先将腹侧1点和11点的两针打结，然后是中间的3点和9点，最后是背侧的5点和7点。手术方式l在彻底关闭储尿囊之前，将10F的膀胱造瘘管经过肠系膜有脂肪的部位放置入储尿囊。然后冲洗储尿囊，清除各种凝块并检查有无渗漏。术前护理l心理护理l全身准备l肠道准备l功能锻炼心理护理l患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，甚至生活不能自理，容易产生自卑及绝望心理。很多老年患者觉得自己年纪已大，不愿意接受手术治疗。首先向患者做好解释工作，讲解此术式的优缺点，以消除患者心理负担，取得其积极配合。同时给患者介绍一些恢复良好的典型病例，请家属密切配合，提供支持，增强战胜疾病的信心。全身准备l常规术前检查评估患者全身各主要脏器的情况，积极纠正电解质、酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者全身营养状况。本组部分患者合并高血压、肺心病、糖尿病等，术前请相关科室会诊，并根据会诊意见积极纠正和治疗患者合并的慢性病，提高患者的手术耐受性和术后的恢复能力。高血压患者在实施24h动态血压监测的基础上，使其平均收缩压、舒张压较治疗前降低20%-25%。糖尿病患者术前2-3d停用降糖药，改用正规的胰岛素控制血糖，一般用量从每次4-6U开始，餐前30min皮下注射，使患者的空腹血糖降至6.8-8.0mmol/L即可。肠道准备l充分的肠道准备是对术中及术后并发症的预防有重要的意义。术前3d进食无渣半流食，术前2d改全流食，术前1d禁食并进行全肠道外营养。术前连续3d口服链霉素、甲硝唑、庆大霉素，3次/d，抑制肠道细菌，预防术后感染及相关并发症。术前晚及术晨清洁灌肠，术晨留置胃管。功能锻炼指导l由于患者术后身体虚弱，引流管多，常处于被动体位，为使患者适应术后变化，术前指导患者练习床上大、小便。术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开而不愿咳嗽、咳痰。术前即向患者解释清楚咳嗽及咳痰的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活动注意事项。术后护理l用药观察l引流管的护理l腹壁造瘘口的护理l术后基础护理l术后并发症的预防与护理用药观察l患者返回病房后，持续心电监护、低流量吸氧至生命体征平稳。由于老年人体内调节功能减弱，代谢速度下降，用药后在体内容易发生药物的蓄积，发生药物不良反应的风险加大。对合并心血管疾病者，特别注意预防和处理药物不良反应对患者心血管、中枢神经系统的影响。引流管的护理l患者术后带有胃肠减压引流管、盆腔接负压引流管，回肠代膀胱引流管，要用胶布标明各管道的名称，并向病人及家属宣教各管道的放置位置、目的、放置时间及护理注意事项，以取得配合与理解。经常挤压引流管，防止血块和肠道分泌物阻塞，保持各管引流畅通，注意观察引流液的颜色、量。嘱患者在床上及床下活动时注意固定，防止引流管脱落。l胃管：术后持续胃管减压可有效防止反流、误吸引起窒息，促进肠管吻合口愈合，避免切口裂开。术后鼻胃管接负压吸引器，观察引流液的颜色、性状，记录引流量。胃管一般在肛门排气后拔除，时间3-4d。本组肠道功能恢复所需时间较长，适当延长留置胃管1-2d。l膀胱造瘘管及导尿管：膀胱造瘘管及导尿管保持通畅是新膀胱愈合、功能恢复和防止漏尿的关键。为防止代膀胱的回肠黏膜分泌的黏液造成导尿管的堵塞，置管期间用生理盐水行低压膀胱冲洗，保持引流通畅。黏液多时随时冲洗，一次冲洗量不宜过多，防止吻合口裂开。术后16d，先拔除导尿管，确认尿液可自行排出后，拔出膀胱造瘘管，置入导尿管，1d后再拔出导尿管。l腹腔及盆腔引流管：通过这2种引流管，除引流盆腔内切口渗液促进切口愈合外，还可观察代膀胱有无漏尿。每30-60min挤压1次，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。一般术后第一日引流量多达200-300ml，以后逐渐减少。如术后引流量已有逐渐减少变化，引流管日引流量超300ml，需考虑是否存在尿瘘和吻合口瘘。如日引流量少于20ml，拔除引流管，拔管时间多为术后3-7d 腹壁造瘘口的护理l保持人工再造膀胱内引流管通畅,防止因引流不畅,尿液外溢刺激造瘘口周围的皮肤,并发湿疹,溃疡及感染,及时更换造瘘口周围的敷料,保持周围皮肤的清洁干燥,密切观察成形皮肤乳头的血运情况,观察其颜色及有无回缩现象出现。如出现回缩,颜色变紫,则证明已出现血运障碍，应立即通知医生处理。术后基础护理l对患者要加强生活护理。鼓励患者在床上经常做伸屈腿运动并协助患者早期床上活动，每日热水泡脚1次，以促进血液循环，防止静脉血栓形成。估计患者早期离床活动，并逐渐增加活动量和活动范围。鼓励患者咳嗽及深呼吸。本组术后均行雾化吸入治疗，定时对患者翻身、拍背，以协助患者咳出痰液，防止肺部感染的发生。用腹带包扎切口处，患者咳嗽时协助患者保护切口。术后并发症的预防与护理l回肠代膀胱术后常见的并发症有出血、感染、尿瘘及肠梗阻等。护士应密切观察病情变化，监测生命体征，注意腹部体征，加强基础护理，鼓励病人多饮水，保持伤口清洁;引流管妥善固定并保持通畅，详细记录各引流液色、质、量，应用广谱抗生素预防感染，有异常及时报告医生处理。出院指导l指导患者出院后保持心情愉快，衣着宽松。指导患者加强营养。嘱患者注意休息，短期内避免重体力劳动和剧烈运动，防止造瘘口疝形成。加强营养，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣刺激性食物，戒烟酒，保持大便通畅。出院指导l指导患者大量饮水,每日在2000ml3000 ml以增加尿量,冲洗尿路。保持腹壁造瘘口清洁,通畅,避免发生逆行感染,如发现血尿、尿液引流不畅、腹痛、腰痛等症状,应及时就诊。护士在患者出院前要指导他们和主要照顾者掌握造口的护理知识和技巧,以及并发症的预防和护理，按时复诊,及时发现问题,及时处理并发症。l谢 谢谢谢！