儿童急性胰腺炎的营养治疗精选课件.ppt

关于儿童急性胰腺炎的营养治疗第一页，本课件共有28页前言p急急性性胰胰腺腺炎炎（APAP）是是指指胰胰腺腺的的急急性性炎炎症症反反应应及及胰胰腺腺以外器官的急性损害。以外器官的急性损害。p儿儿童童发发病病较较成成人人少少，婴婴幼幼儿儿罕罕见见，国国内内外外尚尚无无具具体体发发病病率率的的统统计计。国国外外文文献献报报道道，在在大大的的儿儿童童医医疗疗中中心心，收治病例为（收治病例为（5-105-10）例）例/年。年。p因此，因此，在临床研究和诊治中多参考成人的诊治经验在临床研究和诊治中多参考成人的诊治经验。第二页，本课件共有28页急性胰腺炎p由由于于应应激激和和炎炎性性反反应应等等因因素素的的作作用用，APAP患患儿儿处处于于高高代代谢谢状态，静息能量消耗（状态，静息能量消耗（BEEBEE）增加。）增加。p营营养养障障碍碍不不但但是是APAP常常见见的的并并发发症症，而而且且是是其其病病理理生生理理过过程的促进因素。程的促进因素。p严严重重营营养养不不良良影影响响APAP的的预预后后，营营养养支支持持的的介介入入显显得得尤尤为为重重要要，从从而而决决定定了了营营养养支支持持在在APAP治治疗疗中中的的重重要要作作用用。第三页，本课件共有28页全肠外营养与肠内营养p既既往往认认为为保保持持肠肠道道休休息息予予全全肠肠外外营营养养（TPNTPN）是是APAP的的基基本本治治疗疗措措施施，但但今今年年多多项项研研究究证证实实，TPNTPN易易产产生生肠肠道细菌移位，增加胰腺感染的机会，加重炎性反应。道细菌移位，增加胰腺感染的机会，加重炎性反应。p相相比比较较而而言言，肠肠内内营营养养（ENEN）能能减减少少APAP患患者者肠肠源源性性感感染染和和多多脏脏器器功功能能障障碍碍综综合合征征的的发发生生率率，减减少少住住院院时时间间和和费费用，从而使用，从而使ENEN在在APAP治疗中的作用日益受到关注治疗中的作用日益受到关注。第四页，本课件共有28页EN对胰腺分泌的影响p胰胰腺腺的的外外分分泌泌主主要要分分泌泌胰胰液液，胰胰液液中中含含有有丰丰富富的的碳碳酸酸氢盐和能够消化蛋白质、脂肪和糖类的酶。氢盐和能够消化蛋白质、脂肪和糖类的酶。p减减少少胰胰液液的的分分泌泌，避避免免炎炎性性反反应应的的进进展展，防防止止病病情情反跳是反跳是ENEN所必须考虑的问题。所必须考虑的问题。第五页，本课件共有28页EN对胰腺分泌的影响p胰胰腺腺外外分分泌泌分分为为基基础础相相、头头相相、胃胃相相和和肠肠相相，由由神神经经和和体体液调节，神经调节在其分泌活动中占主导地位。液调节，神经调节在其分泌活动中占主导地位。p禁禁食食状状态态下下基基础础相相水水平平低低，头头相相通通过过食食物物的的色色、香香、味味由由迷迷走走神神经经介介导导；胃胃相相由由胃胃的的舒舒张张作作用用和和促促胃胃液液素素、胃胃酸酸释释放放启启动动；肠肠相相在在食食糜糜和和胃胃酸酸进进入入十十二二指指肠肠后后发发生生，刺刺激激促促胰胰液液素素和和缩缩胆胆囊囊素素（CCKCCK）释释放放，CCKCCK是是胰胰酶酶早早期期分分泌泌的的刺刺激激因因子子，从从十十二二指指肠肠到到空空场场，CCKCCK合合成成逐逐渐渐减减少少，膳膳食食中中蛋蛋白质、氨基酸产物和胰脂肪是白质、氨基酸产物和胰脂肪是CCKCCK释放的主要刺激物。释放的主要刺激物。第六页，本课件共有28页EN对胰腺分泌的影响p口口服服膳膳食食时时可可刺刺激激胰胰腺腺细细胞胞，胰胰酶酶分分泌泌最最多多，直直接接将将食食物物输输入入小小肠肠，胰胰酶酶分分泌泌最最少少，经经空空肠肠管管饲饲要要素素饮饮食食，可可增增加加液体和碳酸氢盐分泌量，但胰酶水平低。液体和碳酸氢盐分泌量，但胰酶水平低。p由由此此认认为为，空空肠肠内内喂喂养养“旷旷置置”了了胃胃、十十二二指指肠肠和和部部分分空空肠肠，切切断断了了刺刺激激胰胰腺腺分分泌泌的的路路径径，可可使使胰胰腺腺保保持持静静止止修修复复状态，符合胰腺炎治疗的生理要求。状态，符合胰腺炎治疗的生理要求。p总总之之，ENEN对对胰胰腺腺分分泌泌的的刺刺激激程程度度，取取决决于于营营养养物物质质的的组组成成和进入胃肠道的部位。和进入胃肠道的部位。第七页，本课件共有28页营养支持的重要性pAPAP患患儿儿代代谢谢增增加加所所造造成成的的营营养养不不良良是是多多方方面面的的，近近25%25%的的患患儿儿有有低低钙钙血血症症、低低磷磷、低低镁镁，以以及及叶叶酸酸、维维生生素素B1B1缺缺乏乏等等。高高代代谢谢易易导导致致不不能能或或不不愿愿进进食食的的患患儿儿营养不良。营养不良。p如如果果病病程程延延长长并并禁禁食食，机机体体瘦瘦体体组组织织将将大大量量丢丢失失，抵抵抗抗力力下下降降，胃胃肠肠道道屏屏障障功功能能受受损损，通通透透性性增增加加，肠道细菌和毒素移位，并发症增多。肠道细菌和毒素移位，并发症增多。第八页，本课件共有28页EN的时机p其其一一，欧欧洲洲肠肠外外与与肠肠内内营营养养学学会会（ESPENESPEN）的的相相关关准准则则指指出出并并非非所所有有APAP患患者者都需要营养支持。都需要营养支持。p美美国国肠肠外外与与肠肠内内营营养养学学会会（ASPEN)ASPEN)的的相相关关准准则则认认为为APAP患患者者具具有有营营养养不不良良高高危危性性，需需经经过过营营养养评评价价识识别别需需要要或或可可能能需需要要营营养养支支持持的的患患者者，轻轻至至中中度度APAP患患者者无无需需常常规规接接受受ENEN或或PNPN支支持持，但但若若患患者者连连续续达达5-75-7天天经经口口摄摄入入营营养养素素不不足足，则则必必须须提提供供营营养支持。养支持。p归归纳纳上上述述多多国国有有关关APAP患患者者的的营营养养支支持持准准则则，最最关关键键的的仍仍是是循循证证施施治治，即即依依据据对对APAP患患者者营营养养状状况况的的评评价价效效果果、禁禁食食天天数数和和对对病病情情、病病程程、预预后后的的综综合合判判断断确确定定该该患患者者是是否否具具有有营营养养不不良良危危险险或或已已存存在在营营养养不不良良，若若存存在在，则应提供营养支持。则应提供营养支持。第九页，本课件共有28页EN的时机p其其二二，迄迄今今对对APAP患患者者何何时时开开始始营营养养支支持持才才最最合合适适和和有有益尚无定论。益尚无定论。p目目前前多多在在患患者者入入院院后后5-75-7天天就就开开始始，甚甚至至早早至至入入院院1-21-2天。天。p最最近近研研究究成成果果提提示示在在疾疾病病早早期期即即开开始始ENEN，有有利利于于机机体体调调节节应应激激反反应应、促促进进康康复复并并产产生生较较佳佳的的预预后后，建建议议以以ENEN替代替代PNPN作为营养治疗。作为营养治疗。第十页，本课件共有28页EN的时机p其三，营养支持方式和途径的选择其三，营养支持方式和途径的选择pESPENESPEN、ASPENASPEN和和我我国国对对APAP患患者者的的营营养养支支持持准准则则中中均均建建议议，对对APAP患患者者的的营营养养支支持持方方式式以以ENEN为为首首选选，但但最最终取决于患者的耐受程度，不能耐受终取决于患者的耐受程度，不能耐受ENEN者则选用者则选用PNPN。p以上均为成人患者，尚无儿童治疗方面经验。以上均为成人患者，尚无儿童治疗方面经验。第十一页，本课件共有28页EN的配方pENEN的配方多样，营养配方分为三种：的配方多样，营养配方分为三种：要素（单体）要素（单体）半要素（寡聚体）半要素（寡聚体）多聚及特殊配方饮食。多聚及特殊配方饮食。第十二页，本课件共有28页EN的配方-要素饮食p根据根据APAP患儿的营养代谢特性，要素饮食应为首选。患儿的营养代谢特性，要素饮食应为首选。p要要素素饮饮食食无无乳乳糖糖，基基本本不不含含脂脂肪肪，仅仅有有2%-3%2%-3%的的热热量量来来自自长长链链脂脂肪肪酸酸，蛋蛋白白质质几几乎乎均均以以氨氨基基酸酸形形式式存存在在，对对胰胰腺腺分分泌泌刺刺激激小小于于标标准准配配方方，可可减减少少对对胰胰腺腺的的刺刺激激，有利于有利于APAP治疗。治疗。p常见要素饮食有爱伦多（氮源为常见要素饮食有爱伦多（氮源为1717种氨基酸，含脂肪种氨基酸，含脂肪0.64%0.64%）等。）等。p研研究究发发现现低低脂脂的的要要素素饮饮食食对对胰胰腺腺的的刺刺激激作作用用小小，在在空空肠肠内内输输注注中中性性要要素素饮饮食食对对胰腺的分泌无明显影响，但当胰腺的分泌无明显影响，但当PHPH值降至值降至3.53.5时，则会表现出强烈的胰腺刺激作用。时，则会表现出强烈的胰腺刺激作用。第十三页，本课件共有28页EN的配方-半要素饮食p半要素饮食的优点为在消化酶缺乏的情况下更易吸收。半要素饮食的优点为在消化酶缺乏的情况下更易吸收。p在在胰胰腺腺分分泌泌减减少少和和肠肠腔腔内内胰胰酶酶水水平平较较低低的的情情况况下下，蛋蛋白白质质寡寡肽肽的的形形式式较较氨氨基基酸酸更更易易吸吸收收，虽虽然然半半要要素素配配方方包包含含的的脂脂肪肪百百分分比比高高于于要要素素配配方方，但但多多数数脂脂肪肪以以中中链链脂脂肪肪酸酸（MCTMCT）的的形形式式存存在在，在在脂脂肪肪和和胆胆盐盐缺缺乏乏的的情情况况下下可可被被小小肠肠粘粘膜膜吸吸收，直接进入门静脉，有利于蛋白质的合成。收，直接进入门静脉，有利于蛋白质的合成。第十四页，本课件共有28页EN的配方-多聚及特殊配方饮食p多聚饮食多聚饮食含碳水化合物含碳水化合物50-55%50-55%，蛋白质，蛋白质15-20%15-20%，脂肪约，脂肪约30%30%。p特特殊殊饮饮食食主主要要是是免免疫疫增增强强剂剂，主主要要包包括括谷谷氨氨酰酰胺胺、精精氨氨酸酸、W-3W-3多不饱和脂肪酸和核苷酸多不饱和脂肪酸和核苷酸等特殊营养物质。等特殊营养物质。p研研究究发发现现，常常规规营营养养制制剂剂并并不不能能有有效效减减轻轻应应激激后后机机体体的的分分解解代代谢谢、炎炎性性反反应应过过程程和和免免疫疫功功能能损损害害；而而免免疫疫增增强强型型制制剂剂可可通通过过这这些些特特殊殊营营养养底底物物的的药药理理作作用用，发发挥挥代代谢谢和和免免疫疫方面的独特作用。方面的独特作用。第十五页，本课件共有28页EN的配方-免疫增强型制剂优点p改改变变创创伤伤、感感染染等等应应激激状状态态下下的的代代谢谢反反应应和和氮氮平平衡衡，促促进进伤口愈合。伤口愈合。p可通过多种途径减轻或阻断可通过多种途径减轻或阻断SIRSSIRS的发展。的发展。p增增强强肠肠道道屏屏障障功功能能和和免免疫疫功功能能，降降低低感感染染率率，从从而而改改善善预预后。后。p对对于于APAP的的早早期期治治疗疗，目目前前国国内内外外还还缺缺乏乏免免疫疫增增强强型型制制剂剂应应用用的的详详尽尽报报道道，尤尤其其是是在在APAP不不同同时时期期、不不同同炎炎症症反反应应状状态态是否需要采用不同免疫增强制剂，仍有待进一步研究。是否需要采用不同免疫增强制剂，仍有待进一步研究。第十六页，本课件共有28页EN的量pAPAP患儿予患儿予ENEN的量因人、因病情而定。的量因人、因病情而定。p目目前前主主张张采采用用间间接接测测热热法法估估计计患患者者的的实实际际能能量量消消耗耗，并并采采用用逐逐步步加加量量法法给给予予，直直至至全全量量，但但应应避避免免过过量量；当当ENEN无法满足热量供给时，应同时给予无法满足热量供给时，应同时给予PNPN补充。补充。第十七页，本课件共有28页EN的量pAPAP患儿病情稳定时，一般可予基础能量患儿病情稳定时，一般可予基础能量40-60kcal/（kg.d）。）。p若若 合合 并并 肝肝 肾肾 功功 能能 衰衰 竭竭 时时，应应 减减 少少 蛋蛋 白白 质质 摄摄 入入 1.2g/（kg.d）,监监测测BUNBUN水水平平，有有助助于于保保证证供供给给合合适适的的饿饿蛋蛋白量。白量。p在在APAP时时，维维持持肠肠道道屏屏障障功功能能、减减少少细细菌菌移移位位的的最最低低ENEN需需求求量目前尚无标准，临床上多从剂量开始，逐渐加量。量目前尚无标准，临床上多从剂量开始，逐渐加量。p因因此此，APAP患患儿儿在在PNPN的的同同时时，经经空空肠肠管管小小剂剂量量（1-2ml/h)1-2ml/h)持持续予续予ENEN液，坚持液，坚持“能用多少用多少能用多少用多少”的原则。的原则。第十八页，本课件共有28页空肠营养治疗举例p所所有有患患儿儿均均进进行行常常规规的的禁禁食食、补补液液、制制酸酸、抑抑制制胰胰酶的分泌、抗感染治疗。酶的分泌、抗感染治疗。p空空肠肠营营养养治治疗疗：置置管管后后第第2 2天天起起予予以以生生理理盐盐水水250ml250ml空空肠肠管管内内2424小小时时连连续续泵泵注注，第第3 3天天加加至至500ml500ml，第第4 4天天开开始始予予以以半半要要素素或或要要素素膳膳连连续续泵泵注注喂喂养养，1-1-2ml/(kg.h)2ml/(kg.h)开开始始，适适应应后后按按10-20ml/(kg.d)10-20ml/(kg.d)逐逐渐渐加加量，量，5-7d5-7d达到生理需要量。达到生理需要量。第十九页，本课件共有28页空肠营养治疗举例p当当肠肠内内营营养养热热量量未未达达到到生生理理需需要要量量70%70%时时，短短时时间间（7d7d）辅助部分静脉营养。）辅助部分静脉营养。p每每天天观观察察是是否否有有置置管管、消消化化道道、呼呼吸吸道道以以及及代代谢谢并并发发症症，每天称体重，每周检查血常规、生活全套，电解质。每天称体重，每周检查血常规、生活全套，电解质。第二十页，本课件共有28页停用EN的时机pAPAP患儿停止患儿停止ENEN的时机尚无统一标准。的时机尚无统一标准。p浙浙江江大大学学医医学学院院附附属属儿儿童童医医院院消消化化科科的的营营养养治治疗疗中中，拔拔管管指指证证是是：经经口口喂喂养养后后无无不不适适主主诉诉，影影像像学学改改变变明明显好转，血、尿淀粉酶恢复正常。显好转，血、尿淀粉酶恢复正常。p21%21%的的重重症症患患者者在在恢恢复复进进食食的的第第1 1、2 2天天复复发发疼疼痛痛，并并认认为为血血脂脂酶酶大大于于正正常常值值上上限限的的3 3倍倍，是是疼疼痛痛复复发发的的危危险险因因素。素。第二十一页，本课件共有28页EN的并发症及处理p胃肠道并发症：胃肠道并发症：（1 1）腹泻）腹泻 （2 2）腹胀、恶心、呕吐）腹胀、恶心、呕吐p代谢并发症：代谢并发症：（1 1）高血糖和尿糖）高血糖和尿糖 （2 2）高脂血症、低钙血症）高脂血症、低钙血症 （3 3）病情反跳和复发）病情反跳和复发第二十二页，本课件共有28页EN的并发症及处理腹泻的原因包括：营养液配方渗透压过高；营养液配方渗透压过高；乳糖、脂肪、纤维素水平过高；乳糖、脂肪、纤维素水平过高；营养液温度过低；营养液温度过低；严严重重营营养养不不良良和和低低蛋蛋白白血血症症导导致致小小肠肠绒绒毛毛的的数数量和高度减少，小肠的吸收力下降；量和高度减少，小肠的吸收力下降；细细菌菌污污染染营营养养液液及及由由于于抗抗生生素素的的过过度度应应用用导导致致肠肠道道菌菌群失调等。群失调等。第二十三页，本课件共有28页EN的并发症及处理腹泻的处理方法：通通过过调调整整营营养养液液配配方方、将将营营养养液液的的温温度度保保持持在在3030作用多能纠正；作用多能纠正；而而由由于于营营养养不不良良和和低低蛋蛋白白血血症症引引起起的的小小肠肠吸吸收收不不良良而而至至腹腹泻泻，不不是是ENEN的的禁禁忌忌症症，因因肠肠内内营营养养液液可可刺刺激激酶酶的的产产生，对肠道结构和功能完整性的维持有重要意义。生，对肠道结构和功能完整性的维持有重要意义。第二十四页，本课件共有28页EN的并发症及处理腹胀、恶心、呕吐 原原因因包包括括输输注注营营养养液液的的质质量量浓浓度度过过高高、速速度度过过快快和温度过低，置管位置过高，肠道动力障碍等。和温度过低，置管位置过高，肠道动力障碍等。对对这这类类患患儿儿，减减低低输输液液的的质质量量浓浓度度和和速速度度，采采用用半卧位输注液体，予胃动力药可减轻症状。半卧位输注液体，予胃动力药可减轻症状。第二十五页，本课件共有28页EN的并发症及处理p高血糖和糖尿 与与PNPN比较，比较，ENEN支持者其高血糖更易控制。支持者其高血糖更易控制。p高脂血症、低钙血症 调整营养液配方可减轻高脂血症的发生。调整营养液配方可减轻高脂血症的发生。p病情反跳和复发 国国内内外外报报道道心心绞绞痛痛成成人人患患者者早早期期ENEN支支持持治治疗疗者者很很少少有有病病情情反反跳跳和和复复发发者者，有有报报道道心心绞绞痛痛的的患患者者早早期期ENEN失失败败，其其原原因因主主要要是是与与插插管管位位置置有有关关，一一般般准准确确的的肠肠位位ENEN不不会会构构成成对对胰胰腺的刺激。腺的刺激。第二十六页，本课件共有28页总结p对对APAP患患儿儿早早期期ENEN支支持持治治疗疗，无无严严重重并并发发症症，不不会会引引起起病病情情的的复复发发和和反反跳跳，并并且且可可减减轻轻肠肠粘粘膜膜的的损损伤伤和和肠肠道道菌菌群群的的移移位位，减减少少胰胰腺腺的的继继发发感感染染，缩缩短短住住院院时时间间，减少住院费用。减少住院费用。p但但儿儿童童经经验验不不多多，多多借借助助成成人人经经验验，因因此此尚尚需需不不断断总总结。结。第二十七页，本课件共有28页感感谢谢大大家家观观看看2/28/2023第二十八页，本课件共有28页