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第四篇第四篇 特种设备事故与救援特种设备事故与救援第二章第二章 特种设备典型事故案例分析特种设备典型事故案例分析第五节第五节 起重机械事故起重机械事故忘戴安全帽忘戴安全帽 枉送命一条枉送命一条 一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 2009200920092009年年年年12121212月月月月1 1 1 1日中午日中午日中午日中午11111111时时时时30303030分左右，嘉兴市通用水分左右，嘉兴市通用水分左右，嘉兴市通用水分左右，嘉兴市通用水泥构件有限公司起重操作工陈泥构件有限公司起重操作工陈泥构件有限公司起重操作工陈泥构件有限公司起重操作工陈（死者，男，（死者，男，（死者，男，（死者，男，22222222岁，岁，岁，岁，江苏沭阳人）与吴江苏沭阳人）与吴江苏沭阳人）与吴江苏沭阳人）与吴两人在进行行车吊装水泥沟管两人在进行行车吊装水泥沟管两人在进行行车吊装水泥沟管两人在进行行车吊装水泥沟管作业。陈作业。陈作业。陈作业。陈用无线遥控操作行车运行，挂钩工吴用无线遥控操作行车运行，挂钩工吴用无线遥控操作行车运行，挂钩工吴用无线遥控操作行车运行，挂钩工吴负责水泥沟管吊装。当行车吊装水泥沟管离地约负责水泥沟管吊装。当行车吊装水泥沟管离地约负责水泥沟管吊装。当行车吊装水泥沟管离地约负责水泥沟管吊装。当行车吊装水泥沟管离地约20202020公分时，沟管出现摆动，碰撞陈公分时，沟管出现摆动，碰撞陈公分时，沟管出现摆动，碰撞陈公分时，沟管出现摆动，碰撞陈小腿，致使陈小腿，致使陈小腿，致使陈小腿，致使陈后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经后仰倒下，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，经员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡员工用厂车立即送县第一人民医院，抢救无效死亡。二、事故原因二、事故原因（一）直接原因。（一）直接原因。该公司职工陈该公司职工陈上岗作业，未经行车操上岗作业，未经行车操作培训，未取得有效特种作业操作证件；并在作培训，未取得有效特种作业操作证件；并在作业过程中，未佩戴劳动保护用品安全帽等，作业过程中，未佩戴劳动保护用品安全帽等，注意力不集中，当起吊物出现摆动时，对周围注意力不集中，当起吊物出现摆动时，对周围状况估计不足，采取措施不当，致使沟管碰撞状况估计不足，采取措施不当，致使沟管碰撞本人小腿后仰倒地，头部撞到身后堆放的水泥本人小腿后仰倒地，头部撞到身后堆放的水泥沟管内，救治无效死亡。是造成此次事故的直沟管内，救治无效死亡。是造成此次事故的直接原因。接原因。（二）间接原因。（二）间接原因。1 1 1 1、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许对安全生产工作领导不力，对安全生产工作领导不力，对安全生产工作领导不力，对安全生产工作领导不力，意识不强，措施不实，没有严格督促、检查本单位的安全生产意识不强，措施不实，没有严格督促、检查本单位的安全生产意识不强，措施不实，没有严格督促、检查本单位的安全生产意识不强，措施不实，没有严格督促、检查本单位的安全生产工作，没有落实安全生产责任制。并雇佣无特种作业操作证人工作，没有落实安全生产责任制。并雇佣无特种作业操作证人工作，没有落实安全生产责任制。并雇佣无特种作业操作证人工作，没有落实安全生产责任制。并雇佣无特种作业操作证人员操作特种设备，导致事故发生。员操作特种设备，导致事故发生。员操作特种设备，导致事故发生。员操作特种设备，导致事故发生。2 2 2 2、李、李、李、李作为分管生产负责人，没有履行作为分管生产负责人，没有履行作为分管生产负责人，没有履行作为分管生产负责人，没有履行“管生产，必管生产，必管生产，必管生产，必须管安全须管安全须管安全须管安全”的责任，并在吊装作业过程中，未落实指挥人员，的责任，并在吊装作业过程中，未落实指挥人员，的责任，并在吊装作业过程中，未落实指挥人员，的责任，并在吊装作业过程中，未落实指挥人员，未督促落实劳动保护用品使用。致使陈未督促落实劳动保护用品使用。致使陈未督促落实劳动保护用品使用。致使陈未督促落实劳动保护用品使用。致使陈、吴、吴、吴、吴在吊装作在吊装作在吊装作在吊装作业中，未佩戴安全帽，失去应有的安全保护。业中，未佩戴安全帽，失去应有的安全保护。业中，未佩戴安全帽，失去应有的安全保护。业中，未佩戴安全帽，失去应有的安全保护。3 3 3 3、该公司职工吴、该公司职工吴、该公司职工吴、该公司职工吴未取得有效特种作业操作资格证，未取得有效特种作业操作资格证，未取得有效特种作业操作资格证，未取得有效特种作业操作资格证，在从事吊装过程中，与陈在从事吊装过程中，与陈在从事吊装过程中，与陈在从事吊装过程中，与陈配合不当，对吊装物（水泥沟管）配合不当，对吊装物（水泥沟管）配合不当，对吊装物（水泥沟管）配合不当，对吊装物（水泥沟管）出现摆动，没有及时采取措施，导致事故的发生。出现摆动，没有及时采取措施，导致事故的发生。出现摆动，没有及时采取措施，导致事故的发生。出现摆动，没有及时采取措施，导致事故的发生。4 4 4 4、该公司在生产中忽视安全生产工作，对危险性较大的、该公司在生产中忽视安全生产工作，对危险性较大的、该公司在生产中忽视安全生产工作，对危险性较大的、该公司在生产中忽视安全生产工作，对危险性较大的生产设备生产设备生产设备生产设备起重行车未经有关部门验收合格，擅自投入使用，起重行车未经有关部门验收合格，擅自投入使用，起重行车未经有关部门验收合格，擅自投入使用，起重行车未经有关部门验收合格，擅自投入使用，并在事故发生后，对事故现场保护措施不力。并在事故发生后，对事故现场保护措施不力。并在事故发生后，对事故现场保护措施不力。并在事故发生后，对事故现场保护措施不力。三、事故责任三、事故责任 1 1 1 1、该公司起重操作工陈、该公司起重操作工陈、该公司起重操作工陈、该公司起重操作工陈违章作业，违反劳动纪律，违章作业，违反劳动纪律，违章作业，违反劳动纪律，违章作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。未佩戴安全帽，造成事故，对这起事故负直接责任。2 2 2 2、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许、该公司法定代表人许没有履行建立、健全本单位没有履行建立、健全本单位没有履行建立、健全本单位没有履行建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。致使职工无规可循、无章可守，违反了规程。致使职工无规可循、无章可守，违反了规程。致使职工无规可循、无章可守，违反了规程。致使职工无规可循、无章可守，违反了中华人民共和中华人民共和中华人民共和中华人民共和国安全生产法国安全生产法国安全生产法国安全生产法第十七条的有关规定，对这起事故负领导责任。第十七条的有关规定，对这起事故负领导责任。第十七条的有关规定，对这起事故负领导责任。第十七条的有关规定，对这起事故负领导责任。3 3 3 3、该公司对从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作、该公司对从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作、该公司对从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作、该公司对从业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业，使从业人员未具备必要的安全生产知识；特种作业人员未业，使从业人员未具备必要的安全生产知识；特种作业人员未业，使从业人员未具备必要的安全生产知识；特种作业人员未业，使从业人员未具备必要的安全生产知识；特种作业人员未持特种作业操作资格证上岗作业；安全标志不全；对危险性较持特种作业操作资格证上岗作业；安全标志不全；对危险性较持特种作业操作资格证上岗作业；安全标志不全；对危险性较持特种作业操作资格证上岗作业；安全标志不全；对危险性较大的特种设备，未经检验合格投入使用，违反了大的特种设备，未经检验合格投入使用，违反了大的特种设备，未经检验合格投入使用，违反了大的特种设备，未经检验合格投入使用，违反了中华人民共中华人民共中华人民共中华人民共和国安全生产法和国安全生产法和国安全生产法和国安全生产法第二十一条、第二十八条、第三十条有关规第二十一条、第二十八条、第三十条有关规第二十一条、第二十八条、第三十条有关规第二十一条、第二十八条、第三十条有关规定，对这起事故负主要责任。定，对这起事故负主要责任。定，对这起事故负主要责任。定，对这起事故负主要责任。4 4 4 4、该公司生产负责人李、该公司生产负责人李、该公司生产负责人李、该公司生产负责人李未认真履行管生产必须管安全未认真履行管生产必须管安全未认真履行管生产必须管安全未认真履行管生产必须管安全的原则，现场指挥不到位，未监督从业人员按照规定佩戴、使的原则，现场指挥不到位，未监督从业人员按照规定佩戴、使的原则，现场指挥不到位，未监督从业人员按照规定佩戴、使的原则，现场指挥不到位，未监督从业人员按照规定佩戴、使用劳动保护用品，违反了用劳动保护用品，违反了用劳动保护用品，违反了用劳动保护用品，违反了中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法第三第三第三第三十七条的有关规定，对这起事故负有监督管理责任。十七条的有关规定，对这起事故负有监督管理责任。十七条的有关规定，对这起事故负有监督管理责任。十七条的有关规定，对这起事故负有监督管理责任。5 5 5 5、该公司吴、该公司吴、该公司吴、该公司吴违反劳动纪律，未佩戴安全帽，冒险作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，冒险作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，冒险作业，违反劳动纪律，未佩戴安全帽，冒险作业，采取避险措施不当，对这起事故负有次要责任。采取避险措施不当，对这起事故负有次要责任。采取避险措施不当，对这起事故负有次要责任。采取避险措施不当，对这起事故负有次要责任。四、处理意见四、处理意见 1 1 1 1、鉴于事故直接责任者陈、鉴于事故直接责任者陈、鉴于事故直接责任者陈、鉴于事故直接责任者陈违章作业，违反违章作业，违反违章作业，违反违章作业，违反劳动纪律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在劳动纪律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在劳动纪律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在劳动纪律，既是事故肇事者，又是事故受害者，并在本起事故中已死亡，不予追究责任。本起事故中已死亡，不予追究责任。本起事故中已死亡，不予追究责任。本起事故中已死亡，不予追究责任。2 2 2 2、嘉兴通用水泥构件有限公司法定代表人许、嘉兴通用水泥构件有限公司法定代表人许、嘉兴通用水泥构件有限公司法定代表人许、嘉兴通用水泥构件有限公司法定代表人许未认真履行安全生产工作职责。由县安全生产监未认真履行安全生产工作职责。由县安全生产监未认真履行安全生产工作职责。由县安全生产监未认真履行安全生产工作职责。由县安全生产监督管理局根据国家现行有关法律、行政法规的有关规督管理局根据国家现行有关法律、行政法规的有关规督管理局根据国家现行有关法律、行政法规的有关规督管理局根据国家现行有关法律、行政法规的有关规定，依法对事故责任人许定，依法对事故责任人许定，依法对事故责任人许定，依法对事故责任人许及嘉兴通用水泥构件有及嘉兴通用水泥构件有及嘉兴通用水泥构件有及嘉兴通用水泥构件有限公司给予行政处罚。限公司给予行政处罚。限公司给予行政处罚。限公司给予行政处罚。3 3 3 3、由县质量技术监督局对嘉兴通用水泥构件有、由县质量技术监督局对嘉兴通用水泥构件有、由县质量技术监督局对嘉兴通用水泥构件有、由县质量技术监督局对嘉兴通用水泥构件有限公司的特种设备进行监督检查。限公司的特种设备进行监督检查。限公司的特种设备进行监督检查。限公司的特种设备进行监督检查。4 4 4 4、责令嘉兴通用水泥构件有限公司，对吴、责令嘉兴通用水泥构件有限公司，对吴、责令嘉兴通用水泥构件有限公司，对吴、责令嘉兴通用水泥构件有限公司，对吴违反劳动纪律，冒险作业，给予批评教育，严肃处理；违反劳动纪律，冒险作业，给予批评教育，严肃处理；违反劳动纪律，冒险作业，给予批评教育，严肃处理；违反劳动纪律，冒险作业，给予批评教育，严肃处理；对李对李对李对李未认真履行安全生产管理职责，指挥监督不未认真履行安全生产管理职责，指挥监督不未认真履行安全生产管理职责，指挥监督不未认真履行安全生产管理职责，指挥监督不力，予以批评教育和处理，并将处理结果书面报嘉善力，予以批评教育和处理，并将处理结果书面报嘉善力，予以批评教育和处理，并将处理结果书面报嘉善力，予以批评教育和处理，并将处理结果书面报嘉善县安全生产监督管理局。县安全生产监督管理局。县安全生产监督管理局。县安全生产监督管理局。五、防范措施五、防范措施 1 1 1 1、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专题会议，通报题会议，通报题会议，通报题会议，通报“12.1”12.1”12.1”12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教训，事故，分析事故原因，吸取事故教训，事故，分析事故原因，吸取事故教训，事故，分析事故原因，吸取事故教训，全面开展全面开展全面开展全面开展“查隐患、抓整改查隐患、抓整改查隐患、抓整改查隐患、抓整改”的安全生产专项整治活动，消除的安全生产专项整治活动，消除的安全生产专项整治活动，消除的安全生产专项整治活动，消除各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。2 2 2 2、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐制度，落实专人登记备案。制度，落实专人登记备案。制度，落实专人登记备案。制度，落实专人登记备案。3 3 3 3、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特种设备的有关规定要求。种设备的有关规定要求。种设备的有关规定要求。种设备的有关规定要求。4 4 4 4、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安全措施的落实。全措施的落实。全措施的落实。全措施的落实。5 5 5 5、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全生产设施，配备、配齐劳动保护用品。生产设施，配备、配齐劳动保护用品。生产设施，配备、配齐劳动保护用品。生产设施，配备、配齐劳动保护用品。起重工岗位事故案例起重工岗位事故案例一、事故经过一、事故经过 2003200320032003年年年年12121212月月月月15151515日，机电车间职工王日，机电车间职工王日，机电车间职工王日，机电车间职工王XXXXXXXX、张、张、张、张XXXXXXXX三人在班长李三人在班长李三人在班长李三人在班长李XXXXXXXX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换准备检修时更换准备检修时更换准备检修时更换502502502502减速机。减速机。减速机。减速机。精煤仓上吊装梁距离地面精煤仓上吊装梁距离地面精煤仓上吊装梁距离地面精煤仓上吊装梁距离地面40404040米，王米，王米，王米，王XXXXXXXX在精煤仓上操作电动在精煤仓上操作电动在精煤仓上操作电动在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李葫芦按钮、李葫芦按钮、李葫芦按钮、李XXXXXXXX和张和张和张和张XXXXXXXX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。好后示意起吊。好后示意起吊。好后示意起吊。王王王王XXXXXXXX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，李李李李XXXXXXXX对张对张对张对张XXXXXXXX说：说：说：说：“去领去领去领去领50505050米棕绳，落下重新留绳米棕绳，落下重新留绳米棕绳，落下重新留绳米棕绳，落下重新留绳”。张。张。张。张XXXXXXXX说：说：说：说：没事，试试看再说没事，试试看再说没事，试试看再说没事，试试看再说“。当起升到。当起升到。当起升到。当起升到20202020多米高度时。减速机被仓壁多米高度时。减速机被仓壁多米高度时。减速机被仓壁多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李层沿抵住，上下都不好控制，李层沿抵住，上下都不好控制，李层沿抵住，上下都不好控制，李XXXXXXXX让试着把减速机松到地面，让试着把减速机松到地面，让试着把减速机松到地面，让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20202020米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XXXXXXXX砸伤。设备损毁。砸伤。设备损毁。砸伤。设备损毁。砸伤。设备损毁。二、事故原因二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因（一）直接原因 李李李李XXXXXXXX在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因（二）主要原因（二）主要原因（二）主要原因 1 1 1 1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因这次事故的主要原因这次事故的主要原因这次事故的主要原因 2 2 2 2、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。措施和组织协调。措施和组织协调。措施和组织协调。3 3 3 3、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责人在现场安全监督人在现场安全监督人在现场安全监督人在现场安全监督 也是事故的重要原因也是事故的重要原因也是事故的重要原因也是事故的重要原因（三）间接原因（三）间接原因（三）间接原因（三）间接原因 1 1 1 1、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。2 2 2 2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施三、防范措施 1 1 1 1、本单位要立即开展、本单位要立即开展、本单位要立即开展、本单位要立即开展“责任在我心中责任在我心中责任在我心中责任在我心中”讨论讨论讨论讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。安全的认识和对隐患的判断和防范能力。安全的认识和对隐患的判断和防范能力。安全的认识和对隐患的判断和防范能力。2 2 2 2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展因和危害，迅速开展因和危害，迅速开展因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三反事故、反三违、反四乎三反事故、反三违、反四乎三反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈惯、反麻痹、反松懈惯、反麻痹、反松懈惯、反麻痹、反松懈”活动，举一反三，深刻反思，活动，举一反三，深刻反思，活动，举一反三，深刻反思，活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。特殊作业人员的安全培训和管理。特殊作业人员的安全培训和管理。特殊作业人员的安全培训和管理。3 3 3 3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工、各级管理人员要接受教训，制定严细的工、各级管理人员要接受教训，制定严细的工、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。的安全生产。的安全生产。的安全生产。起重脱钩起重脱钩 砸死操作工砸死操作工一、事故经过一、事故经过一、事故经过一、事故经过 2008200820082008年年年年4 4 4 4月月月月25252525日日日日8:308:308:308:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分装机架，分装机架，分装机架，分2 2 2 2组进行，一组为李明、王新、刘伟组进行，一组为李明、王新、刘伟组进行，一组为李明、王新、刘伟组进行，一组为李明、王新、刘伟3 3 3 3人，负责安装人，负责安装人，负责安装人，负责安装2 2 2 2台机架台机架台机架台机架;另另另另4 4 4 4人为一组，负责安装人为一组，负责安装人为一组，负责安装人为一组，负责安装3 3 3 3台机架。行车工张齐配合台机架。行车工张齐配合台机架。行车工张齐配合台机架。行车工张齐配合2 2 2 2组进行吊装作业。组进行吊装作业。组进行吊装作业。组进行吊装作业。10:3010:3010:3010:30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打开始指挥张齐起吊，指挥信号为打开始指挥张齐起吊，指挥信号为打开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨口哨口哨口哨”和和和和“手势手势手势手势”。行车。行车。行车。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。升，并被拉倒砸在王新身上。升，并被拉倒砸在王新身上。升，并被拉倒砸在王新身上。现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。二、原因分析二、原因分析 1 1 1 1、人的因素、人的因素、人的因素、人的因素(1)(1)(1)(1)侥幸作业侥幸作业侥幸作业侥幸作业 在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。原因。原因。原因。(2)(2)(2)(2)操作不当操作不当操作不当操作不当 行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。因和主要原因。因和主要原因。因和主要原因。(3)(3)(3)(3)无证上岗无证上岗无证上岗无证上岗 王新本岗位工龄不到王新本岗位工龄不到王新本岗位工龄不到王新本岗位工龄不到1 1 1 1年，且无司索、指挥人员操作证。年，且无司索、指挥人员操作证。年，且无司索、指挥人员操作证。年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1 1 1 1年，经验不足，年，经验不足，年，经验不足，年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。2.2.2.2.设备因素设备因素设备因素设备因素 (1)(1)(1)(1)机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。架倾翻的直接原因。架倾翻的直接原因。架倾翻的直接原因。(2)(2)(2)(2)由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。导致机架倾翻的直接原因。导致机架倾翻的直接原因。导致机架倾翻的直接原因。3.3.3.3.环境因素环境因素环境因素环境因素 机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。接原因。接原因。接原因。三、防范措施三、防范措施 为防范、减少起吊过程中的事故和隐患，提出以下预防措施。为防范、减少起吊过程中的事故和隐患，提出以下预防措施。为防范、减少起吊过程中的事故和隐患，提出以下预防措施。为防范、减少起吊过程中的事故和隐患，提出以下预防措施。1.1.1.1.建全各项制度建全各项制度建全各项制度建全各项制度 企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作规程等。作业人员、起重司索人员安全操作规程等。作业人员、起重司索人员安全操作规程等。作业人员、起重司索人员安全操作规程等。2.2.2.2.严格持证上岗严格持证上岗严格持证上岗严格持证上岗 起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作