1484483169尿路感染PBL4(1).ppt

Urinary Tract Infection祝洋俊 2016.12.26病史简介病史简介 诊断与分型耐药性及严重评估治疗治疗病原学病原学一般情况患者，陈xx，F62岁，农民，2016.12.11就诊主诉：尿急尿痛伴腰痛8天，发热5天基础疾病：糖尿病8年，血糖控制不佳。有长期有长期饮白酒史饮白酒史。现病史 8 8天前无明显诱因下开始出现天前无明显诱因下开始出现尿急尿痛及腰痛尿急尿痛及腰痛，夜尿次数无明显增多，尿痛，夜尿次数无明显增多，尿痛较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，尿色尿色较深，呈浓茶样较深，呈浓茶样。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。5 5天前开始出现天前开始出现发热发热，当时测量体温，当时测量体温39.139.1，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，余症同前，至萧山第二人民医院查余症同前，至萧山第二人民医院查“白细胞计数白细胞计数11x109/L,11x109/L,中性粒百分数中性粒百分数86.8%86.8%；超敏；超敏C C反应蛋白反应蛋白109.9mg/L109.9mg/L，降钙素，降钙素50ng/ml50ng/ml；尿蛋白；尿蛋白2+,2+,尿亚硝酸盐阳性尿亚硝酸盐阳性,白白细胞细胞(高倍视野高倍视野)3+)3+”考虑尿路感染，予以考虑尿路感染，予以头孢曲松头孢曲松2g 2g 每日一次（每日一次（12.8-12.8-12.1112.11）+左克（左克（左氧氟沙星左氧氟沙星）0.6g qd0.6g qd（12.8-12.1112.8-12.11）抗感染。患者尿急尿痛症）抗感染。患者尿急尿痛症状稍好转，尿黄，仍有发热，最高状稍好转，尿黄，仍有发热，最高4141，近几日每日需退热治疗，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛吲哚美辛4 4次、次、地塞米松地塞米松5mg iv5mg iv，2 2次；安乃近）。次；安乃近）。2016.12.11我院急诊就诊，查我院急诊就诊，查“WBC 14.4x109/L,N 90.9%；CRP 155.3mg/L；PCT 24.8ng/ml；尿蛋白；尿蛋白1+,尿亚硝酸盐阴性尿亚硝酸盐阴性,尿尿WBC 2+(69.3/HPF)；泌尿系；泌尿系B超：双肾多发结晶超：双肾多发结晶。我科会诊考虑我科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症泌尿系感染继发败血症”，开始，开始“哌拉西林他佐巴坦哌拉西林他佐巴坦针针 4.5g”抗感染抗感染2次之后收住入院。次之后收住入院。入院查体T 37.0,P 83 R 20 血压血压()BP 118/61 mmHg疼痛疼痛(1)，神志清，神志清，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，肝区无叩击痛，肾区叩击痛阳性肾区叩击痛阳性，墨菲氏征阴性，肝脾肋下，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。2016.12.12初步诊断：初步诊断：败血症（大肠埃希菌败血症（大肠埃希菌 ESBL+）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 2型糖尿病型糖尿病 药物热？药物热？局部脓肿？局部脓肿？二重感染？二重感染？UTI的诊断与分型 全科 邓志玲 UTI的定义Urinary tract infection是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90%诊断UTI分型上泌尿系感染（膀胱炎）下泌尿系感染（肾盂肾炎）复杂性泌尿系感染 非复杂性泌尿系感染感染部位感染部位急性泌尿系感染慢性泌尿系感染有无泌尿系结构、有无泌尿系结构、功能异常功能异常病程长短病程长短特殊类型特殊类型导管相关性尿感成人无症状性菌尿复杂性尿路感染尿培养阳性尿培养阳性+以下至少以下至少 1 条合并因素条合并因素 残余尿100 ml；留置导尿管留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；梗阻性尿路疾病：梗阻性尿路疾病：结石、肿瘤、神经源性膀胱；膀胱输尿管反流或其他功能异常；化疗或放疗化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染围手术期和术后尿路感染；肾功能不全肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷糖尿病和免疫缺陷不符合上述情况者，为非复杂性尿感注：尿培养中，女性注：尿培养中，女性10 5 cfu/ml，男性，男性10 4 cfu/ml，即有诊断意义，即有诊断意义尿路感染诊断与治疗中国专家共识（尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）版）复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染必要时完善影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系 CT、肾脏MRI等全面评估病情，调整治疗方案全面评估病情，调整治疗方案尿路感染诊断与治疗中国专家共识（尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）版）复杂性尿路感染复杂性尿路感染慢性尿感急慢性之间无具体时间期限影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕行程等导管相关性尿感置管患者具有符合UTI或全身感染的体征及症状无法用其他原因解释尿培养菌落计数103/mlPathogens of Urinary Tract Infection尿路感染尿路感染病原体病原体徐智察浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科女性尿标本细菌组成女性尿标本细菌组成CARSS report男性尿标本细菌组成男性尿标本细菌组成CARSS reportE.Coli1730917309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌株的菌株的菌株的菌株的检出率检出率检出率检出率CHINET 2005-2015产与非产产与非产ESBLsESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015K.Pneumoniae1255212552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌株的菌株的菌株的菌株的检出率检出率检出率检出率CHINET 2005-2015产与非产产与非产ESBLsESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）CHINET 2005-2015白色念珠菌白色念珠菌院内获得性念珠菌尿的常见病原体院内获得性念珠菌尿的常见病原体1991-1993年，美国一项多中心，前瞻性研究：年，美国一项多中心，前瞻性研究：862例患者例患者中中89.1%有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌Kauffman CA,et al.Clin Infect Dis.2000 Jan;30(1):14-8.分离出念珠菌属的患者比例（分离出念珠菌属的患者比例（%）耐药性及严重程度评估耐药性及严重程度评估 毛天琪产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌株的菌株的菌株的菌株的检出率检出率检出率检出率CHINET 2005-20151730917309株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产与非产产与非产ESBLsESBLs大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（%）CHINET 20151255212552株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015产与非产产与非产ESBLsESBLs克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（%）CHINET 2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）CHINET 2005-2015不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况CARSS 2015粪肠球菌球菌(3363株株)和屎和屎肠球菌球菌(3949株株)对抗菌抗菌药的耐的耐药率（率（%）CHINET 2015泌尿系感染严重程度评估泌尿系感染严重程度评估肠杆菌科细菌感染临床决策流程图肠杆菌科细菌感染临床决策流程图ESBL高危因素高危因素反复使用抗菌药物留置导道（中心静脉置管、动脉置管、经皮胃或者空肠造瘘管、导尿管等）存在结石或梗阻既往有产ESBL细菌感染史反复住院曾入住重症监护室老年人基础疾病（糖尿病、免疫功能低下）呼吸机辅助通气脓毒症脓毒症（明确或可疑感染的基础上加以下几点）（1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。（2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。（3）血流动力学指标：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。（5）组织灌注参数:高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。严重脓毒症严重脓毒症（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg/h至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2176.8umol/L（2.0mg/dL）；胆红素34.2umol/L（2mg/dL）；血小板计数1.5）脓毒性休克脓毒性休克（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性低血压）抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗抗菌治疗非复杂性性尿路感染非复杂性性尿路感染急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染复杂性尿路感染特殊类型尿路感染特殊类型尿路感染无症状菌尿导管相关性尿路感染钱婷婷抗菌治疗抗菌治疗急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎抗菌药物抗菌药物剂量及用法剂量及用法疗程疗程说明说明妊娠期妊娠期呋喃妥因100mg bid po5d抗产ESBL菌株；男性不推荐FDA B 可用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ)160/800mg bid po3d细菌耐药率超过20%或者前3个月内服用过者需避免经验性用药FDA C 磷霉素氨丁三醇3g once po抗产ESBL菌株；FDA B 可用匹美西林400mg bid po3-7d抗革兰氏阴性菌的广谱青霉素，仅用于治疗UTI 孕中期可用氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星）3d疗效满意，但耐药性增加使其有效性减弱；非经验性用药首选，可为替代选择（男性可合理使用）FDA C 禁用-内酰胺类（阿莫西林-克拉维酸、头孢泊肟、头孢地尼、头孢克洛）3-7d疗效欠佳，副反应较多，可为其他抗生素不合适时；男性不推荐可选择性运用总结：总结：多数地区，多数地区，呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选；呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选；在耐药率低的地区，在耐药率低的地区，复方磺胺甲噁唑可为首选；复方磺胺甲噁唑可为首选；不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林；氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，应尽可能留作更重要的用途应尽可能留作更重要的用途。男性患者抗生素治疗时间通常男性患者抗生素治疗时间通常为为7-14日日，通常不应该使用呋喃妥因和通常不应该使用呋喃妥因和-内酰胺类内酰胺类药物药物；UptodateGupta K,Hooton TM,Naber KG,et al.International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women:A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin Infect Dis 2011;52:e103.抗菌治疗抗菌治疗急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎门诊患者（轻度至中度感染）抗菌药物抗菌药物剂量及用法剂量及用法疗程疗程说明说明妊娠妊娠氟喹诺酮类（唯一被推荐的口服抗菌药）环丙沙星 po 500mg bid1000mg缓释片 qd7d预期耐药率可能性低于10%可联合或不联合静脉用药；而耐药可能性高的患者，应予长效静脉抗生素习惯上采取住院和静脉给予抗生素左氧氟沙星 po 750mg qd5-7dTMP-SMZpo 1片 bid14d7-10d氟喹诺酮类过敏或已知耐药时，若已知该药敏感可选用，若无药敏数据，应联合初始静脉用药。（后者疗效相对较差）内酰胺类药物 po10-14d/14d联合或不联合初始静脉长效抗生素：头孢曲松1g或24小时大剂量的氨基糖苷类(24小时7mg/kg)；过敏或不耐受者可选用氨曲南 1g iv q8-12h总结：单纯性肾盂肾炎门诊患者的治疗，推荐环丙沙星或左氧氟沙星，根据耐药可能性联合或不联合初始静脉长效抗生素UptodateGupta K,Hooton TM,Naber KG,et al.International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women:A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin Infect Dis 2011;52:e103.抗菌治疗抗菌治疗 急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎住院患者（病情严重，有高热、严重全身中毒症状，疑有菌血症，不能维持口服补液或口服药物，妊娠或担心患者的依从性差）u最初即应采用静脉抗菌药物治疗；若病情好转、稳定，可改为口服抗生素u抗菌药物选择：氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物(联合或不联合氨苄西林)、广谱头孢菌素（多用三代头孢）、广谱青霉素或碳青霉烯类药物u对于累及泌尿道的脓毒症患者，经验性抗菌用药应当覆盖产ESBL微生物u妊娠女性：首选-内酰胺类抗生素（更青睐三代头孢），避免氟喹诺酮类；无发热持续48小时，可改口服(以药敏结果为指导)，出院继续10-14日治疗u应根据当地的耐药数据在这些药物中选择并在药敏结果基础上调整 UptodateGupta K,Hooton TM,Naber KG,et al.International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women:A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases.Clin Infect Dis 2011;52:e103.抗菌治疗抗菌治疗 无症状菌尿无症状菌尿l非治疗对象：绝经前、非妊娠女性、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤或留置导尿管的患者和儿童的无症状菌尿 l推荐治疗人群：1.妊娠女性 2.需泌尿道操作且预期发生黏膜出血者：抗菌药物抗菌药物剂量及用法剂量及用法疗程疗程阿莫西林 500mg q8h po3-5d阿莫西林-克拉维酸 500mg q12h po3-5d头孢氨苄 500mg q8h po3-5d磷霉素氨丁三醇 3g once po具体抗菌药物的应用参照药敏试验结果 术前1 d 或手术前即刻应用术后未留置尿路导管可以不再使用术后若仍有导尿管留置，直至导尿管拔除方可停用抗菌药。UptodateNicolle LE,Bradley S,Colgan R,et al.Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults.Clin Infect Dis 2005;40:643.尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015 版)J.中华泌尿外科杂志,2015,36(4):245-248抗菌治疗抗菌治疗 导管相关性尿路感染导管相关性尿路感染l大多数无症状者，不推荐抗菌治疗l出现症状者：首先对导尿管进行处理：1.无必要继续留置者应拔除导尿管；2.如需长期留置导尿管无法拔除者，在取尿样培养前和应用抗菌药物前应更换留置时间超过7天的导尿管；抗菌治疗：1.与一般的复杂性尿路感染相同（比如一些经验性用药：病情不重且没有疑似多药耐药，可用三代头孢或氟喹诺酮类，否则应使用更广谱的抗菌方案；怀疑产ESBL致病菌，可用碳青霉烯类；尿染色提示革兰阳性球菌，通常选用万古霉素）2.可能的话应根据培养和药敏结果来选择抗菌药物，适当的疗程通常为7-14dUptodateHooton TM,Bradley SF,Cardenas DD,et al.Diagnosis,prevention,and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 2010;50:625.抗菌治疗抗菌治疗非复杂性性尿路感染非复杂性性尿路感染急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染复杂性尿路感染特殊类型尿路感染特殊类型尿路感染无症状菌尿导管相关性尿路感染林子闻抗生素治疗尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）1.轻中度患者或初始经验治疗氟喹诺酮类（近期未用过氟喹诺酮类）左氧0.5g 静脉或口服，每日 次头孢菌素（代或 代）磷霉素氨丁三醇，口服隔日次2.重症患者或初始经验性治疗失败患者氟喹诺酮类如果未被用于初始治疗脲基青霉素（哌拉西林）内酰胺酶抑制剂头孢菌素（代）假单胞菌;（头孢他啶IV ；头孢吡肟 IV)碳青霉烯类抗生素治疗病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性万古霉素（1g，q12h）。一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为窄谱敏感抗菌药物。疗程：治疗至体温正常或合并症如（尿路导管或结石）清除后。尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）手术治疗l指征：引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病：结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形或神经源性膀胱等。l要控制好感染以免继发尿源性脓毒血症。尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）复杂性尿路感染特殊类型1)合并尿路结石的复杂性尿路感染2)尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症3)尿路导管相关的尿路感染合并尿路结石的复杂性尿路感染结石合并感染肾脏集合系统减压抗菌药物治疗抗菌药物治疗：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从到周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治感染性结石尿路感染诊断与治疗中国专家共识（版）Thanks