CBP在ICU治疗中的应用及护理.ppt
CBP在ICU中的应用及护理海南省人民医院急诊海南省人民医院急诊ICUICU王家岸王家岸一个患者男，77岁，因咳嗽，咳黄色粘液痰，伴呼吸困难于门诊就诊，经检查以重症肺炎收入ICU.入院第二天患者出现血压低82/39mmHg,发热T38.9,随即查房主任诊断为脓毒性休克，第三天，患者出现尿少300ml/24h，肌酐，尿素氮高，提示为急性肾功能衰竭。感染、多器官功能障碍机体免疫系统机体具有完备的免疫系统，包括巨噬细胞、T/B淋巴细胞、中性粒细胞及它们的产物，它们协同作用以克外来侵袭炎症反应炎症反应是机体免疫系统杀死病原体的一个病理过程炎症介质在炎症过程中由细胞释放或由体液产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质免疫失调学说感染感染微生物侵入机体（局部炎症反应）局部有炎症介质菌血症菌血症微生物侵入血液（血液中出现炎症介质）全身性炎全身性炎症反症反应综合征合征微生物繁殖产生毒素（炎症介质开始释放过量）脓毒症毒症低灌注或低血压（促炎和抗炎介质失衡）多器官功多器官功能障碍能障碍综合征合征内稳态失衡（免疫反应失衡，炎症介质持续升高）炎症介质炎症介质正常正常炎症介质炎症介质泛滥泛滥第五第五阶段：免疫失段：免疫失调第四第四阶段：免疫抑制段：免疫抑制过度度第三第三阶段：全身反段：全身反应加重加重第二第二阶段：全身反段：全身反应启启动第一第一阶段：局部反段：局部反应免疫失调学说病理过程1过度炎症反应2炎症介质释放过量3免疫失调内稳态失衡炎症介质如何代谢为了确保炎症介质不对机体产生破坏，机体为了确保炎症介质不对机体产生破坏，机体会在炎症反应控制时发动抗炎症反应，产会在炎症反应控制时发动抗炎症反应，产生代谢因子，代谢炎症介质生代谢因子，代谢炎症介质WHY机体为何不自动代谢多余的炎症介质需要一种能替机体清除炎症介质的方法需要一种能替机体清除炎症介质的方法是什么有有吗连续性血液净化Continuous blood purificationC B P何何为为连连续续性性血血液液净净化化狭义1977Kramer创造了CAVH，间歇性到到连续性1995美国圣地亚哥召开的首届国际性会议，正式对CRRT统计命名2000南京军区南京总医院对这一技术更名为CBP2002国际上C.Ronco等提出MOSTC B PCRRTCAVHCVVHCVVHDCVVHDF连续性血液净化及命名的发展历程连续性血液净化及命名的发展历程连续性血液净化（CBP）PECVVHDCVVH血液透析血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附CBP清除物质的范围14CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子胞因子炎性介炎性介质化学化学药物物胆胆红素素维生素生素尿素氮尿素氮肌肌酐糖糖电解解质水水大分子中分子小分子15CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子胞因子炎性介炎性介质化学化学药物物胆胆红素素维生素生素尿素氮尿素氮肌肌酐糖糖电解解质水水大分子中分子小分子16CBPCBP清除物质范围清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血球血脂血脂免疫球蛋白免疫球蛋白免疫复合物免疫复合物白蛋白白蛋白内毒素内毒素细胞因子胞因子炎性介炎性介质化学化学药物物胆胆红素素维生素生素尿素氮尿素氮肌肌酐糖糖电解解质水水大分子中分子小分子CBP清除物质的基本原理基本原理弥散弥散 对流对流 吸附吸附溶质移动方向：从溶质移动方向：从高高浓度到浓度到低低浓度浓度溶质移动动力：溶质移动动力：浓度差浓度差弥散弥散溶溶质移动方向：质移动方向：隨隨液体液体移移动而移动动而移动溶溶质移动动力：质移动动力：压力差压力差对流对流吸附吸附溶溶质移动方向：有质移动方向：有“吸引力吸引力”的地方的地方溶溶质移动动力：质移动动力：“吸引力吸引力”弥散弥散血液透析血液透析(hemodialysis)HD对流对流血液滤过血液滤过(hemofiltration)HF吸附吸附血液灌流血液灌流(Hemoperfusion)HP主要模式的清除原理C B P C B P 适适 应应 症症非 肾脏 疾 病C B P C B P 适适 应应 症症急慢性肾衰急慢性肾衰少尿患者而又要大量补液时少尿患者而又要大量补液时(全静脉营、各种全静脉营、各种药物治疗）药物治疗）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）慢性液体潴留（肾性水肿、腹水）酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性酸碱及电解质紊乱（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）碱中毒、低钠血症、高钠血症、高钾血症）肾 脏 疾 病非肾脏疾病全身炎症反全身炎症反应综合征合征（SIRSSIRS）多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征（MODSMODS）急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合症（合症（ARDSARDS）脓毒症毒症(Sepsis)挤压综合症挤压综合症重型急性胰腺炎重型急性胰腺炎SAPSAP慢性心衰慢性心衰肝性脑病肝性脑病药物或毒物中毒药物或毒物中毒CBP的适应症详解重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变 肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗 非肾性适应症非肾性适应症 由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗（1）全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（SIRSSIRS）、多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征（MODSMODS）、脓毒症毒症(Sepsis)：是是CRRTCRRT最常见的非肾性适最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应制全身炎症反应，恢复机体内稳态，同时，恢复机体内稳态，同时保留对机体有益保留对机体有益的局部炎症反应。的局部炎症反应。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：是由多重致病因子（感染）直接或间接作用于肺组织，引起肺泡上皮细胞损伤，肺泡毛细血管对液体、溶质通透性增加，引起肺水肿，气血交换失调 CRRTCRRT除了可以清除炎性介质，还可以除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤通过超滤作用改善肺水肿作用改善肺水肿/调节水调节水.电电解质解质.酸碱度平衡酸碱度平衡/降低氧耗。降低氧耗。（3）严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）（4）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。CBP的护理CBP的护理内容1机器护理理解体外循环的物理原理CBP机器压力监测/解读/处理漏血/凝血堵管/体外空气栓塞等紧急处理CBP的护理内容2患者护理生命体征的监护液体平衡的管理酸碱平衡的管理出血的预防、监测感染的预防讨论：这个患者男，77岁，因咳嗽，咳黄色粘液痰，伴呼吸困难于门诊就诊，经检查以重症肺炎收入ICU.入院第二天患者出现血压低82/39mmHg,发热T38.9,随即查房主任诊断为脓毒性休克，第三天，患者出现尿少300ml/24h，肌酐，尿素氮高，提示为急性肾功能衰竭。问：患者适合运用什么治疗模式给予治疗？为什么？温故知新何为CBP?各模式清除物质及原理？为何（SIRSSIRS）（）（MODSMODS）(Sepsis)(Sepsis)需要CBP治疗？答案选用连续性血液滤过（CVVH），或连续性血液透析滤过（CVVHDF）,因为该患者因感染导致多器官功能障碍，急性肾衰，需要清除炎症介质，恢复内稳态，也需要代替肾清除机体产生毒素，如尿素氮，肌酐，以及维持体液平衡。CVVH在清除炎症介质的同时，也可以清除尿素氮，肌酐，但是其清除率不及CVVHDF。CVVHDF对炎症介质和尿素氮，肌酐都有很高的清除率。Thank you for your attentionTel:18789981238E-mail:王家岸，男，1987年生，护师，本科，2010年在EICU工作至今，获得国家专利两项，发表论文9篇，PICC专科护士，2015年在南京军区总医院国家肾病研究所进修血液净化技术3个月
