2021年儿科主治医师第十三章风湿性疾病501.pdf

第1页 第一节 概述 一、风湿性疾病的历史回顾 风湿性疾病（rheumatic disease）是指一组以肌肉骨骼系统、血管和皮肤的急、慢性炎症为临床表现的多系统损害的疾病。二、儿童风湿性疾病分类 三、风湿病常用实验室检查 类风湿因子 属抗 IgG 分子 Fc 段抗原决定簇的特异性抗体 IgM、IgG、Ig、Ig 抗核抗体 ANA 检测可协助疾病的诊断、鉴别诊断甚至判别病情和预后 抗磷脂抗体（APL）APL：狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂抗体（ACL）等 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 主要与一些血管炎性疾病存在较强的相关性 急性时相反应物质 包括 C-反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白 A 等 第二节 风湿热 第2页 一、概述 风湿热是 A 组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的免疫性炎性疾病，好发于 615 岁。二、病因机制以及病理 病原体：A 组乙型溶血性链球菌。感染后自身免疫炎症性疾病。病理：本病是全身结缔组织的非化脓性炎症，全身各器官均可受累，尤以心脏和结缔组织丰富的器官如关节、血管及浆膜等处更为明显。变性渗出期-增生期-硬化期 1 个月-34 个月-23 个月 三、临床表现 发生于链球菌咽峡炎后 13 周。风湿性关节炎（急性）、风湿性心脏炎（隐匿起病）。一般表现为发热、不适、疲倦、食欲不佳、面色苍白、多汗、鼻出血和腹痛等，个别有胸膜炎和肺炎。第3页 1.心脏炎 是最特征表现，也是唯一持续器官损害，心肌和心内膜最容易受到损害。二尖瓣受累最为常见 其次是二尖瓣和主动脉瓣联合受累 心尖部常可闻及由于二尖瓣关闭不全所致的吹风样全收缩期杂音，向腋下传导。有时可闻舒张中期杂音和胸骨左缘第三肋间舒张期叹 气样杂音。超声心动图检查可发现心瓣膜损害 典型症状为心前区疼痛、明显呼吸困难及一过性心底部心包摩擦音。X 线检查心影向两侧扩大呈烧瓶形，ECG 和超声心动图可确诊。2.关节炎 见于 50%75%初发患儿，侵犯膝、踝、肘、腕等大关节，表现为红、肿、热、痛，单个关节炎症 第4页 持续数小时至数天，呈游走性，病程 12 个月，最终消退不留畸形。3.舞蹈病 起病缓慢。全身或部分肌肉不自主快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、书写困难和细微动作不协调。兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。常在 A 组链球菌咽峡炎后数周至数月出现，3 个月1 年自行消失。4.皮肤症状 环形红斑 多见于躯干部和四肢屈侧 环形或半环形淡红色皮损，边缘稍隆起，时隐时现 可持续数周但不留痕迹 皮下小结 较为少见 分布于四肢腱鞘附着处，大约 0.51cm，活动与皮肤无粘连 常伴有严重心脏炎 第5页 四、实验室检查 第6页 五、诊断 在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可作出诊断。主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭子培养阳性 多关节炎 关节痛 链球菌抗原试验阳性 舞蹈病 血沉增高 抗链球菌抗体滴度升高 环形红斑 CRP 阳性 白细胞总数和中性粒细胞增高 皮下小结 P-R 间期延长 六、治疗 一般治疗 无心脏炎患儿卧床休息 2 周或至急性症状消失，随后逐渐恢复活动 心脏炎无心力衰竭患儿卧床休息 4 周，于 4 周内逐渐恢复活动 伴充血性心力衰竭患儿需卧床休息至少 8 周，在以后 23 个月内逐渐增加活动量 药物治疗 控制链球菌感染：青霉素治疗 10 天 抗风湿热治疗：心脏炎时宜早期使用泼尼松 24 周后减量，总疗程 812 周 无心脏炎患儿可用阿司匹林 2 周后逐渐减量，疗程 48 周 对症治疗 有充血性心力衰竭时应视为存在风湿性心脏炎，给予大剂量糖皮质激素，可给予利尿剂和血管扩张剂 慎用洋地黄制剂 七、预防 风湿热复发有模拟首次发作的特点，风湿热预后取决于首次发作是否存在心脏炎、严重程度、治疗是否正确、是否进行正规的抗链球菌预防。每 34 周肌内注射苄星青霉素（长效青霉素）120 万 U，至少 5 年，最好持续至 25 岁，有风湿性心脏病者，宜作终身预防。随堂小练：急性风湿热最具特征的表现是 A.风湿性关节炎 B.风湿性心脏炎 C.舞蹈病 D.环形红斑 E.皮下小结 正确答案B 风湿病最具有特征性的病理改变是 A.结缔组织渗出性炎症 B.基质水肿伴淋巴组织浸润 C.纤维组织增生 第7页 D.皮下小结 E.风湿小结 正确答案E 下列哪项不符合急性风湿性关节炎 A.常侵犯大关节，呈游走性、对称性 B.炎症消退后功能完全恢复 C.X 线检查可有关节面破坏，关节间隙变窄 D.急性期可由红、肿、热、痛及压痛 E.抗链球菌溶血素“O”600U 以上 正确答案C 第三节 幼年类风湿性关节炎 一、概述 定义：儿童时期（16 岁以下）不明原因关节肿胀，持续 6 周以上者。机制：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，通过直接损伤或分泌细胞因子，激活免疫细胞和产生自身抗体，引起自身组织的损害和变性。二、各个类型定义和临床表现 第8页 1.全身型关节炎 每天发热，至少 2 周以上，伴有关节炎，同时伴随以下（1）（5）项中的一项或更多症状 1.短暂的、非固定的红斑样皮疹 2.淋巴结肿大 3.肝脾大 4.浆膜炎：如胸膜炎及心包炎 5.应排除下列情况：银屑病患者 8 岁以上 HLA-B27 阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 个月 发热特点 本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在 3640之间。皮疹特点 随体温升降而出现或消退。关节特点 主要是关节痛或关节炎，发生率在 80%以上，为多关节炎或少关节炎，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。第9页 关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。2.多关节型类风湿因子阴性 定义 发热最初 6 个月 5 个关节受累，类风湿因子阴性 临床热点 型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即 13 岁和 810 岁 女孩多见 受累关节5 个，多为对称性 大小关节均可受累。颞颌关节受累时可致张口困难，小颌畸形 有 10%15%患者最终出现严重关节炎 排除 银屑病患者 8 岁以上 HLA-B27 阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 个月 全身型 JIA 第10页 3.多关节型类风湿因子阳性 定义 发热最初 6 个月 5 个关节受累，类风湿因子阳性 临床热点 女孩多见 多于儿童后期起病 关节症状较类风湿阴性组为重，后期可侵犯髋关节，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能 除关节炎表现外，可出现类风湿结节 排除 银屑病患者 8 岁以上 HLA-B27 阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）全身型 JIA 4.少关节型 定义 发病最初 6 个月 14 个关节受累 临床热点 本型女孩多见，起病多在 5 岁以前 多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。虽然关节炎反复发作，但很少致残 20%30%患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明 亚型分类 持续性少关节型 JIA：整个疾病过程中关节受累均在 4 个以下 扩展型少关节型 JIA：在疾病发病后 6 个月发展成关节受累5 个，约 20%患儿有此情况 排除 银屑病患者 8 岁以上 HLA-B27 阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 个月 全身型 JIA 第11页 5.与附着点炎症相关的关节炎 本型以男孩多见，多于 8 岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累为多见，表现为肿、痛和活动受限。本型 HLA-B27 阳性者占 90%，多有家族史。骶髂关节病变 但多数于起病数月至数年后才出现 典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛 在儿童常常只有骶髂关节炎的 X 线改变，而无症状和体征 腰椎受累 腰椎受累时可致腰部活动受限，向前弯腰时腰部平直试验（Schober 试验5cm）严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态 其他 当胸椎受累时胸廓扩展受限（胸廓扩展2.5cm）患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致 第12页 Schober 试验于双髂后上棘连线中点上方垂直距离 10cm 及下方 5cm 处分别作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在 5cm 以上。关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2 项 骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）HLA-B27 阳性 8 岁以上的男性患儿 排除 银屑病患者 两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 个月 全身型 JIA 6.银屑病性关节炎 儿童时期罕见。发病以女性占多数。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。第13页 40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27 阳性。1 个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何两项 指（趾）炎 指甲凹陷或指甲脱离 家族史中一级亲属有银屑病 排除 8 岁以上 HLA-B27 阳性的男性关节炎患儿 家族史中一级亲属有 HLA-B27 相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）两次类风湿因子阳性，两次间隔为 3 个月 全身型 JIA 7.未定类的幼年特发性关节炎 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。三、诊断和鉴别诊断 炎症反应证据 血沉明显加快，但少关节型患者常血沉结果多数正常 在多关节型和全身型患者中急性期反应物（C 反应蛋白、IL-1 和 IL-6 等）增高 自身抗体 类风湿因子（RF）RF 阳性提示严重关节病变及有类风湿结节 RF 阴性中约 75%患儿能检出隐匿型 RF，对 JIA 患者的诊断有一定帮助 抗核抗体（ANA）40%的患儿出现低中滴度的 ANA 其他检查 关节液分析和滑膜组织学检查 血常规 常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高 X 线检查 早期（病程 1 年左右）X 线仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节面骨破坏，以手腕关节多见 诊断 主要依靠临床表现，采用排除诊断法 鉴别诊断 高热、皮疹等 全身感染：败血症、结核、病毒感染 恶性病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤 以外周关节受累为主者 应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别 与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别 SLE、MCTD、血管炎综合征 ERA 需与以下疾病相鉴别 脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变等 四、治疗 治疗原则：控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残废；第14页 恢复关节功能及生活与劳动能力。1.一般治疗 除急性发热外，不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动，尽可能像正常儿童一样生活。定期进行裂隙灯检查以发现虹膜睫状体炎。鼓励正常活动，给予心理支持。2.药物治疗 非甾体类抗炎药 阿司匹林，病情缓解后逐渐减量，以最低临床有效剂量维持，可持续数年 缓解病情抗风湿药又称慢作用抗风湿药 羟氯喹；柳氮磺吡啶；青霉胺等 糖皮质激素 糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。应严格掌握指征 免疫抑制剂 甲氨喋呤，对多关节型安全有效 激素使用指证 适用 对 NSAIDs 和 DMARDs 未能控制的多关节型 非甾体抗炎药物或其他治疗无效的全身型 虹膜睫状体炎 不适用 少关节型，不主张全身治疗，可打封闭 银屑病性关节炎 五、预后 JIA 总体预后较好，适当处理后 75%不会严重致残。并发症主要是关节功能丧失而致残和因虹膜睫状体炎所致的视力障碍。随堂小练：类风湿关节炎的临床特征不包括 第15页 A.对称性关节肿痛 B.近端指间关节肿痛 C.腕关节肿痛 D.远端指间关节肿痛 E.掌指关节肿痛 正确答案D 以下哪种类型幼年特发性关节炎最容易出现 HLA-B27 阳性 A.全身型 B.多关节炎型 RF 阳性症 C.多关节炎型 RF 阴性症 D.少关节型 E.与附着点炎症相关的关节炎 正确答案E 幼年特发性关节炎的预后中最易导致关节畸形的是 A.全身型 B.少关节型 C.多关节型（RF 阴性型）D.多关节型（RF 阳性型）E.银屑病性关节炎 正确答案D （13 题共用题干）患儿男，2 岁。发热 1 周，为不规则热型，37.541，抗生素治疗无效，轻微咳嗽，入院前 1 天出现全身性分布淡红色斑疹，时隐时现。查体一般情况好，浅表淋巴结不肿大，咽红、无渗出物，心、肺无异常，肝肋下 4cm，质中，脾肋下 1.0cm。白细胞 25109/L，中性粒细胞 0.92，可见中毒颗粒，红细胞 4.61012/L。住院 8 天内 3 次血培养均无生长，使用静脉滴注多种抗生素无效。1.该患儿首先应考虑为 A.败血症 B.急性风湿热 C.幼年特发性关节炎（全身型）D.急性淋巴细胞性白血病 E.川崎病 正确答案C 2.该患儿的治疗应采用 A.大剂量抗生素 B.IVIG C.首选萘普生 D.首选泼尼松 E.首选环磷酰胺 正确答案C 3.该患儿的治疗一般不选用 第16页 A.萘普生 B.泼尼松 C.甲氨蝶呤 D.环磷酰胺 E.尼美舒利 正确答案D （13 题共用题干）患儿女，11 岁，发热 1 个月伴四肢疼痛入院，病程中出现“晨僵”现象和张口困难，发音变得嘶哑。体检发现一般情况尚好，浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，肝脾未扪及。指间关节呈梭形肿胀，神经系统无阳性发现。血常规基本正常，血清类风湿因子阳性。指关节 X 线片示软组织肿胀，骨质疏松和炎症现象。1.最可能的诊断是 A.风湿性关节炎 B.全身起病型幼年特发性关节炎 C.少关节型幼年特发性关节炎 D.多关节炎型幼年特发性关节炎（RF 阳性型）E.多关节炎型幼年特发性关节炎（RF 阴性型）正确答案D 2.该病例在急性期可出现 A.胸膜炎 B.心包炎 C.心肌炎 D.心内膜炎 E.皮下类风湿结节 正确答案E 3.该病最常见的后遗症是 A.慢性虹膜睫状体炎 B.慢性心脏炎 C.严重关节畸形 D.慢性肾炎 E.慢性活动性肝炎 正确答案C 第四节 儿童系统性红斑狼疮 一、概述 系统性红斑狼疮是一种侵犯多系统和多脏器的全身结缔组织的自身免疫性疾病。临床表现多样，发热、皮疹是其共同表现，其余的表现因受累脏器不同而各有差异。常先后或同时累及泌尿、神经、心血 第17页 管、血液、呼吸等多个系统。二、临床表现 儿童 SLE 的初发症状主要是不明原因发热，皮疹、关节痛和体重减轻。全身症状 缺乏特异性 包括发热、食欲不振、乏力、体重减轻等 皮肤黏膜症状 约 70%的患儿出现皮肤症状 典型的蝶形红斑仅见于 50%病例，皮疹位于两颊和鼻梁，为鲜红色的红斑，边缘清晰，伴有轻度浮肿，很少累及上眼睑 其他皮肤表现有红疹、急性丹毒样或大疱样皮疹、糜烂、结痂、出血性紫癜、光过敏、雷诺征、脱发和指（趾）坏疽等 第18页 关节、肌肉骨骼症状 关节受累，包括关节炎或关节痛。50%的患儿以关节炎为首发症状 受累关节包括腕、肘、肩、膝、踝以及手指关节。可为游走性，也可呈持续性，很少引起关节破坏和畸形。部分可出现肌痛和肌无力 心脏症状 心包膜、心肌、心内膜均可受累。心包炎为多见，一般积液量不多 心内膜炎常与心包炎同时存在，属于非感染性疣性心内膜炎，可闻及心脏杂音 肾脏症状 肾损害多发生在起病的同时或于起病 2 年内，少数为 SLE 的首发症状 孤立性血尿和（或）蛋白尿型 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型 神经和精神症状 神经精神损害也是儿童 SLE 的严重并发症，以疾病早期发生最为多见 主要表现为神经系统受累的症状，如癫痫发作、偏瘫、舞蹈病等，也可出现精神症状，如定向力障碍、智能减退、记忆差、幻觉、妄想及行为异常等 患者脑脊液无特异性，蛋白和细胞数可轻度增高 肺部及胸膜症状 呼吸系统受累在儿童 SLE 多见。最常见为胸膜炎伴积液 急性狼疮性肺炎及广泛性肺出血是儿童 SLE 死亡的最主要原因 胃肠道症状 腹痛、腹泻、恶心、呕吐是 SLE 常见的胃肠道症状 少数可发生无菌性腹膜炎 肝脏及淋巴结 多数 SLE 患儿有肝大，半数肝功能异常，部分伴有黄疸者，系狼疮性肝炎和溶血所致 25%患儿脾大。半数病例（尤其是危重患者）可有浅表淋巴结肿大，无压痛 血液系统症状 主要表现为不同程度的贫血，可以是慢性疾病引起的缺铁性贫血和肾功能不全或出血引起的贫血。也可是自身免疫性溶血。部分患儿白细胞减少、血小板减少 眼部症状 可出现巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎和出血等 三、诊断标准 11 项中有 4 项，可以做出诊断 关节炎 非侵蚀性关节炎 2 个或 2 个以上周围关节肿痛或渗出 浆膜炎 胸膜炎 心包炎 肾脏病变 持续性蛋白尿，每天超过 0.5g 或尿蛋白以上 第19页 细胞管型，红细胞、颗粒或混合性管型 神经系统改变 抽搐 精神症状（除外药物或其他原因）血液系统异常 溶血性贫血：网织红细胞增高 白细胞减少，至少 2 次4.0109/L 淋巴细胞减少，至少 2 次1.5109/L 血小板减少（100109/L，除外药物影响）免疫学异常 抗 dsDNA 抗体阳性 抗 Sm 抗体阳性 抗磷脂抗体阳性（抗心脂抗体水平异常或狼疮抗凝集物阳性或梅毒血清试验假阳性）其中抗核抗体阳性对于 SLE 有重要诊断意义。其中周边型抗核抗体对 SLE 诊断价值最大。抗双链 DNA（dsDNA）抗体，对本病有高度特异性，并与疾病活动性密切相关。抗 Sm 抗体是 SLE 的标志性抗体，特异性高，敏感性差，一旦出现有诊断价值。第20页 四、治疗和预后 治疗目的 短期内抑制自身免疫反应和炎症；第21页 恢复和维持损伤脏器的功能；预防组织的损害，消除感染及其诱因；促使免疫调节功能的恢复；增强患儿及其家长对抗疾病的信心。一般治疗 休息、抗感染、避免暴晒 注意药物反应 药物治疗 非甾体抗炎药 抗疟药物（氯喹和羟基氯喹）最大的不良反应是导致视网膜变性、失明，建议服药后每 36 个月一次进行全面眼科检查 激素（糖皮质激素）免疫抑制剂（环磷酰胺）其他治疗 IVIG；血浆置换 预后 儿童 SLE 的预后与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现及多系统受累情况有关。弥漫增殖性狼疮肾炎（IV 型）和持续中枢神经系统病变预后最差。随堂小练：特异性高，效价随 SLE 病情缓解而下降的是 A.抗核抗体 B.抗 Sm 抗体 C.抗磷脂抗体 D.抗双链 DNA 抗体 E.类风湿因子 正确答案D 治疗儿童 SLE 时，须使用静脉激素冲击治疗的是 A.严重蝶形红斑 B.严重关节炎 C.严重口腔溃疡 D.神经精神狼疮 E.尿蛋白 正确答案D （14 题共用题干）患儿女，12 岁。因眩晕，视物不清 3 天，惊厥 1 次入院。近 2 个月来学习成绩明显下降，3 天前出现眩晕和视物不清，惊厥呈癫痫大发作，持续 4 分钟，发作后嗜睡。体检阳性发现为左面神经麻痹，有舞蹈样动作，右下肢肌张力减弱，隐约可见面部蝶形红斑，血清 ANA 阳性。1.该患儿最可能的诊断是 A.病毒性脑炎 B.颅内肿瘤 C.急性颅内出血 D.狼疮性脑病 E.原发性癫痫 正确答案D 第22页 2.为确诊，还应进一步做的最主要实验室查体为 A.血沉 B.CRP C.肾功能 D.免疫球蛋白及自身抗体 E.脑 CT 正确答案D 3.针对原发疾病首选的治疗是 A.皮质激素口服治疗 B.皮质激素静脉冲击治疗 C.抗癫痫治疗 D.免疫抑制剂治疗 E.神经营养药物 正确答案B 4.如选择皮质激素治疗，其疗程应为 A.12 周 B.24 周 C.6 个月 D.12 个月 E.根据病情，症状控制后小剂量长疗程维持 正确答案E 第五节 皮肌炎 一、概述 儿童皮肌炎（JDM）是一种以横纹肌和皮肤广泛非化脓性炎症为特征的多系统受累的疾病 各年龄均可发病，高峰为 1014 岁。女孩发病较男孩为多 二、病因和病理 本病病因和发病机制不明 尤其是柯萨奇等病毒感染与皮肌炎发病有关 广泛血管炎是儿童皮肌炎的主要病理变化。小动脉、小静脉和毛细血管可见血管变性和多发性栓塞。电镜下血管变性以内皮细胞变化为主 第23页 三、临床表现：起病多缓慢，症状逐渐明显 肌肉症状 常累及横纹肌，任何部位的肌肉皆可受累，肢带肌、四肢近端及颈前屈肌往往先被累及，呈对称性肌无力、疼痛和压痛 皮肤症状 典型皮肤改变为上眼睑或上、下眼睑紫红色斑伴轻度浮肿 皮疹可延及前额、鼻梁、上颌骨部位类似蝶形红斑，颜面尚可见毛细血管扩张。颈部和上胸部“V”字区、躯干部及四肢伸侧等处可出现弥漫性或局限性暗红色斑 皮疹消退后可留有色素沉着 第24页 高春征见于掌指关节和指间关节伸面及跖趾关节和趾关节伸面，也可出现在肘、膝和踝关节伸侧。皮疹呈红色或紫红色，为米粒至绿豆大多角形、扁平或尖顶丘疹，可融合成斑块，伴有细小鳞屑或出现皮肤萎缩及色素减退 钙质沉着 是小儿皮肌炎的特殊表现。最早可发生于病后 6 个月，也可发生于起病后 1020年 见于皮肤和皮下组织或较深层的筋膜和肌肉，表现为皮下小硬块或结节、关节附近呈团块状沉着、肌肉筋膜面片状钙化等 可引起肢体疼痛、关节挛缩和功能障碍。钙化区常形成溃疡，并渗出白色石灰样物质 其他 食管和胃肠是最常受累的器官 眼部症状可见视网膜绒毛状渗出 四、实验室检查 抗核抗体 ANA 可阳性 血沉可增快 血清肌酶活性增高 是皮肌炎的特征之一 一般认为 CK、CPK 最为敏感 肌酶升高反映肌纤维活动性损伤或肌细胞膜通透性增加并与肌炎的病情变化相平行 肌电图 示肌原性损害 肌肉活检 肌活检部位应选近端肢体中度受累的肌肉，如三头肌或股四头肌 病理变化呈广泛性或局灶性肌肉受损，炎性浸润为本病的特征表现 第25页 五、诊断 诊断标准 对称性近端肌无力，可伴吞咽困难及呼吸肌无力 典型的皮肤改变，包括上眼睑皮肤呈紫红色伴眼眶周围浮肿；以及掌指关节和近端指间关节背侧有红色鳞屑样皮疹（Gottron 征）血清骨骼肌活性升高，特别是肌酸激酶、谷草转氨酶和醛缩酶 低电位、短时限多相波；纤颤电位、阳性棘波、插入电位延长；安静时高波幅异常放电等 肌肉活检典型肌原性损害 六、治疗 一般治疗 咽下肌受累伴吞咽困难时喂食要小心，必要时给以鼻饲 急性期症状消退后应尽早进行按摩及被动运动，防止肌肉萎缩及肢体挛缩 糖皮质激素 早期足量使用糖皮质激素是治疗本病的关键 一些糖皮质激素制剂如地塞米松和去炎松可引起激素性肌炎，应避免使用 免疫抑制剂 糖皮质激素治疗 24 个月无效者，可加免疫抑制剂如口服甲氨蝶呤 其他药物 危重病例可使用大剂量丙种球蛋白注射 第六节 过敏性紫癜 一、概述 过敏性紫癜，是儿童时期最常见的系统性血管炎之一。主要病变在全身小血管。临床特点为血小板不减少性紫癜，常伴关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及血尿、蛋白尿、肾炎等 二、病因与发病机制 本病的病因尚未明确，可能的致病因素包括食物过敏、药物、虫咬、微生物等。A 组溶血性链球菌感染是诱发过敏性紫癜的重要原因 过敏性紫癜的发病机制可能为各种刺激因子，包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，T淋巴细胞活性增强、激发 B 细胞多克隆扩增，导致 IgA 介导的系统性血管炎 第26页 三、病理改变 四、临床表现 首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。起病前 13 周常有上呼吸道感染史。可伴有低热，纳差、乏力、食欲下降等全身症状 皮肤 反复出现皮肤紫癜 主要见于下肢远端、踝关节周围 其次是臀部，上肢、面部也可出现 躯干部少见 对称分布，伸侧较多，分批出现，可融合成片 紫癜一般在 12 周后消退，不留痕迹 部分患儿间隔数周、数月后又复发 第27页 胃肠道 见于 2/3 者 阵发性剧烈腹部钝痛 脐周或下腹部 疼痛伴呕吐，但呕血少见 关节 见于 65%以上的病例 关节炎或关节肿痛 活动受限的表现 最常受累的关节依次为膝、踝关节、肘、腕、指（趾）关节 肾脏症状 可出现于疾病的任何时期，多发生在紫癜后 1 个月内，亦可在其他症状消失后发生，少数则以肾炎作为首发症状 主要表现为单纯性血尿和（或）蛋白尿 紫癜性肾炎：过敏性紫癜病程中（多数在 6 个月内）出现血尿和（或）蛋白尿 症状可持续数月甚至数年，但大多数都能完全恢复 其他症状 少数累及中枢神经系统，出现头痛、情绪异常，甚至惊厥、瘫痪、昏迷、失语或颅内出血 循环系统受累可出现心肌炎和心包炎。偶尔累及呼吸系统发生喉头水肿、哮喘、肺出血等 五、实验室检查 第28页 血象 白细胞正常或增加，中性和嗜酸粒细胞可增高 血小板计数正常或升高，出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性 尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，部分患者有肉眼血尿 大便潜血 阳性提示有活动性消化道出血 血沉 可增快，多数患者血清 IgA 升高，IgG 和 IgM 正常，亦可轻度升高；C3、C4正常或升高；抗核抗体及 RF 阴性；重症血浆黏度增高 六、诊断 依靠典型皮肤症状 与特发性血小板减少性紫癜鉴别 病毒感染自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为出血点，四肢较多。血小板计数降低，骨髓可见幼稚的巨核细胞，血小板相关免疫球蛋白阳性，束臂试验阳性 七、治疗：对症治疗；自限性疾病，预后良好，复发率高 一般治疗 休息，去除病因，补充维生素 对症治疗 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂 皮质激素和免疫抑制剂 单独皮肤或关节病变时，无激素使用指征 严重消化道病变、特别是出血时和严重紫癜性肾炎，表现为肾病综合征时使用 抗凝治疗 阿司匹林 肝素等 随堂小练：过敏性紫癜最基本的病理改变为 A.广泛的急性无菌性毛细血管炎症反应 B.肾脏免疫荧光可见 IgG 为主的免疫复合物沉积 C.广泛的关节无菌性炎症反应 D.肠道黏膜下出血、穿孔 E.严重时可发生坏死性小肠结肠炎 正确答案A 第七节 多发性大动脉炎 一、概述 多发性大动脉炎，也称缩窄性大动脉炎、高安动脉炎或高安病是指主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性、节段性炎性疾病，导致大动脉狭窄或动脉瘤形成。本病多见于青年女性，30 岁以前发病约占 90%。儿童中女：男为 2：1，以年长儿多见 二、病因和病理 病因迄今不明，一般认为可能由结核菌、链球菌、病毒或立克次体等感染引起免疫损伤所致。本病的主要病理改变是慢性、渐进性全层动脉炎。病变主要侵犯主动脉弓及其分支，其次是降主动脉、腹主 第29页 动脉和肾动脉，肺动脉、冠状动脉也可受累 三、临床表现 全身症状 在局部症状或体征出现前数周，患儿可有全身不适、发热、盗汗、消瘦、纳差、恶心、肌痛、关节痛及红斑等全身症状，可急性发作、也可隐匿起病 局部表现 按受累血管不同，出现不同器官缺血的症状和体征 如头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动消失，病变部位闻及血管杂音，上下肢收缩压差大于 10mmHg 临床分型 型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）型：主、肾动脉型或胸、腹主动脉型 型：广泛型 型：肺动脉型 型 头臂动脉型（主动脉弓综合征）主要累及主动脉弓及其分支，颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起不同程度的脑缺血 上肢缺血引起单侧或双侧肢体无力、麻木等 受累动脉搏动减弱或消失，偶可闻及血液流过扩大弯曲的侧支循环时产生的连续性血管杂音 型 主、肾动脉型或胸、腹主动脉型 该型儿童常见，由于缺血，下肢出现无力、发凉、酸痛，可有间歇性跛行，髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，诉头痛、头晕、心悸 体格检查可发现血压增高，股动脉、足背动脉搏动减弱或消失 型 广泛型 兼有、型的特征。病变广泛，部位多发，病情较重 型 肺动脉型 因合并肺动脉高压而出现心悸、气短，肺动脉瓣听诊区有收缩期杂音，P2亢进，重者发生心力衰竭 四、实验室检查 周围血白细胞增高、轻度贫血、血沉和 CRP 在疾病活动时明显增高；部分患者以2球蛋白和球蛋白增加；RF 和 ANA 可呈阳性 胸部 X 线平片可显示主动脉钙化或主动脉增宽；彩色超声波可探查主动脉及其主要分支狭窄和闭 第30页 塞，对远端分支探查困难 动脉造影和 MRI 可清楚显示狭窄或扩张的部位、程度及血流情况 五、诊断 当原因不明的高血压患儿出现发热、关节痛及血沉加快时应考虑大动脉炎，检查各部位大动脉搏动、测四肢血压及听血管杂音对诊断颇有帮助。选择性动脉造影可确定病变的部位及范围 六、治疗和预后 多数预后较好 第八节 结节性多动脉炎 一、概述 结节性多动脉炎是一种侵犯中、小动脉的坏死性血管炎，受累的血管沿管壁有结节和动脉瘤形成，特别是在肠系膜的血管床多见，邻近静脉也可受累 二、病因和病理 病因不明，可能与感染、药物有关。自身免疫反应在本病中起重要作用 主要侵犯中小肌性动脉，损害呈结节性分布，易发生于动脉分叉处，向远端扩散，浅表动脉可沿血管走向扪及结节。组织学表现为坏死性血管炎。血管中层改变最明显 第31页 三、临床表现 全身症状 不规则发热、头痛、乏力、体重下降、腹痛、肌痛、关节痛等 皮肤症状 沿浅动脉走行或不规则聚集于血管近旁的痛性、红斑性皮下结节，多见于下肢 也可有瘀斑、网状青斑、水肿、溃疡或远端指（趾）缺血性改变。如不伴内脏损害，称“皮肤型结节性多动脉炎”，预后好 肾脏 本病最常见的表现 以肾血管损害为主，常表现为高血压、血尿、蛋白尿、管型尿 消化系统 肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等 胃肠道炎症、溃疡、出血 恶心、呕吐、脂肪泻等 神经系统 周围神经受累比中枢神经系统受累多见 多发性单神经炎等 心血管及其他系统 主要死因 血管炎可以侵袭其他部位，如气管、肺、胸膜等 其他 尚可累及肺部血管出现气管炎、肺炎、哮喘甚至肺梗死、胸膜炎的表现 四、辅助检查 1.一般检查 白细胞增多、嗜酸性粒细胞增多、血小板增多。血沉增快，CRP 阳性。肾脏损害者有尿蛋白阳性、显微镜下血尿、肾功能异常等 2.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）部分患者核周型 ANCA（p-ANCA）阳性 3.组织活检 皮肤、结节及肾活检具有诊断意义 五、诊断 临床上遇到持续不明原因发热、体重下降和多脏器、多系统受累的症状，如皮疹、腹痛、高血压及肾脏病变，伴有血沉增高或 C 反应蛋白阳性时应怀疑本病。除临床表现和实验室检查外，确诊 PAN 需血管造影显示特征性的动脉瘤样扩张和（或）活检组织 第32页 六、治疗 糖皮质激素 免疫抑制剂 七、本病多数预后严重 第九节 川崎病 一、概述 川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS），是一种急性全身性血管炎症性疾病，易累及中等大小动脉特别是冠状动脉，发病年龄以婴幼儿多见，80%在 5 岁以下，平均年龄约 1.5 岁，男女为 1.5：1 二、病因 病因不明，但多认为感染是发病的诱因 川崎病实际是易感宿主对多种感染原触发产生的自身免疫性血管炎症 第33页 三、临床表现 发热 持续发热为最常见症状，一般为稽留型或弛张型发热 体温可高达 3940以上，持续 714 天或可长至 1 个月，抗生素治疗无效 黏膜充血 双眼结合膜充血，无脓性分泌物；口唇充血呈樱红色，常皲裂伴出血，口腔黏膜弥漫充血和草莓舌。掌跖心潮红或局限红斑 急性期约 20%患儿出现肛周皮肤潮红或脱屑 脱皮 手足硬性水肿尤以指（趾）端为显，恢复期（约 1014 天）指（趾）端出现膜状脱皮 淋巴结肿大 颈部淋巴结一过性肿大，直径在 1.5cm 以上，往往为单侧肿大，压痛较轻微，皮温增高不显 皮疹 弥漫性红斑性皮疹，肛周皮肤发红及脱皮 其他表现包括急性期易激惹、烦躁不安、少数有无菌性脑膜炎表现 其他表现有腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸、血清转氨酶升高、咳嗽、关节痛或关节炎、心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常，甚至心肌梗死等 多数仅有一过性冠状动脉扩张，少数出现冠状动脉瘤 正常冠状动脉内径 3 岁以内 2.5mm 39 岁 3mm 914 岁 3.5mm 发生冠状动脉并发症的高危因素可能为男性婴儿，发热超过 2 周，红细胞沉降率100mm/h 或体温增高超过 4 周及有体动脉瘤者 四、实验室检查 血液和免疫学检查 周围血白细胞增高，以粒细胞为主，伴核左移，轻度贫血，血小板早期正常，第 23 周增多；血沉明显增快，C-反应蛋白增高 第34页 心电图 早期示窦性心动过速，非特异性 ST-T 变化或出现房室传导阻滞 超声彩色多普勒和冠状动脉造影 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉扩张、内膜增厚、动脉瘤和狭窄 胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大 五、诊断标准 如 5 项临床表现中不足 4 项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病 发热 5 天以上，伴下列 5 项临床表现中 4 项者即可诊断川崎病（1）四肢变化：掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指（趾）端膜状脱皮（2）多形性红斑（3）眼结合膜充血（4）口唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌（5）颈部淋巴结肿大 六、治疗 丙种球蛋白 12g/kg 与 812h 内缓慢输入，推荐在病程 10 天内使用，最佳用药时机为病程 57天 阿司匹林 3050mg/kg，分 23 次服用，热退后 3 天逐渐减退，2 周左右减至 35mg/kg，维持 68 周 七、预后和随访 川崎病为自限性疾病，多数预后良好。在 12 年内应定期复查心电图和超声心动图 随堂小练：患儿男，1 岁。高热 7 天，皮疹伴眼红 3 天入院。体检热病容，反应好，眼结膜充血，无分泌物。第35页 唇黏膜发红、干裂。颈淋巴结 2cm1.5cm1 个。全身红疹，手足微肿胀。心肺无异常。WBC18109/L，N0.87，血培养阴性。首先考虑的诊断是 A.白血病 B.急性风湿热 C.幼年型类风湿性关节炎 D.系统性红斑狼疮 E.川崎病 正确答案E 第十节 渗出性多形性红斑 一、概述 又称为多形性红斑。是一组与免疫有关的急性皮肤炎症性疾患。皮疹具有多形性，常伴有黏膜损害。分为轻型和重症型，重症型亦称为斯-琼综合征，伴有严重的黏膜和内脏损害。本病具有自限性和复发性，好发于春秋季，以 1030 岁年龄组发病率最高 二、病因 单纯疱疹病毒感染是轻型多形性红斑最常见的病因，重症型多形性红斑主要由药物所致 本病的发病机制尚不完全清楚，目前认为属免疫复合物疾病 三、临床表现 发病前可有发热、全身不适及咽痛等前驱症状，部分病例有扁桃体炎和上呼吸道感染。皮疹具有多形性，可见红斑、丘疹、水疱、紫癜、风团等 轻 前驱症状轻微或缺如，皮疹常突然发生 第36页 型 红斑-丘疹或斑块-水疱或紫癜，呈虹膜状或靶形改变 自觉轻微瘙痒或灼热感 皮疹好发于肢端常先发生于手足背，然后逐渐向四肢伸侧、肘膝关节发展，左右对称，手足掌多同时受累，但面部、躯干和大腿皮疹稀少 部分病人出现黏膜受损，见于口腔黏膜 重型 突然起病，全身症状严重，伴有寒战、高热、头痛、乏力 皮肤损害广泛而严重 水肿性红斑或紫红斑-水疱、大疱、血疱、瘀斑甚至坏死-破溃后露出糜烂、渗出面或形成大片表皮剥脱 本型黏膜损害突出，70%以上的患者有两处以上的黏膜同时受累 四、诊断与鉴别诊断 鉴别：变应性皮肤血管炎；疱疹样皮炎；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒性表皮坏死松解 五、治疗 治疗原则为对症处理，预防继发感染和防止并发症。治疗方案取决于病因和严重程度 1.寻找并去除诱因 控制感染，停用一切可疑致敏药物 2.轻型病例 仅需对症处理，以减轻症状和缩短