2021年儿科主治医师第二章儿科基础560.pdf

第1页 知识点 章 章名 知识点名称（细目/节）二 儿科基础 生长发育 儿童保健和疾病防治 小儿体液平衡的特点和液体疗法 营养基础 婴儿喂养 儿童少年膳食安排 营养状况评价 环境因素对儿童健康的影响 小儿药物治疗 知识点一 生长发育 1.小儿生长发育规律：（1）是连续的、有阶段性的过程（2 个高峰）；（2）各系统、器官的生长发育不平衡，各有先后；（3）生长发育的个体差异（遗传、性别、环境等）；（4）生长发育的一般规律：由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级，由简单到复杂。2.小儿生长发育影响因素：3.体格生长 （1）常用指标 （2）体格生长规律 1）体重：定义 各器官、系统、体液的总重量 特点：出生体重约 3.2（女婴）3.3kg（男婴）暂时性体重下降（3%9%）称为生理性体重下降 第2页 710 天恢复到出生时的体重 1）体重 增长 3 个月约为出生体重 2 倍（6kg）12 个月约为出生体重 3 倍（9kg）2 岁约为出生体重 4 倍（12kg）2 岁至青春前期增长：2kg/年 公式 12 个月 恒牙：第一磨牙：6 岁 第二磨牙：12 岁 第三磨牙：18 岁 出齐：2030 岁 （3）脂肪组织与肌肉发育 脂肪组织 测量皮下脂肪厚度可反映全身脂肪量的多少、肥胖或营养不良的程度 肌肉组织 随小儿躯体和四肢活动的增加才逐渐发育 （4）生殖系统发育 特点 青春前期：体格生长开始加速，第二性征出现 青春中期：体格生长第二高峰，第二性征全部出现 青春后期：生殖系统发育全部完成 男性 出生时睾丸大多已降至阴囊，约 10%男婴的睾丸尚可位于下降途径中的某一部位，一般在 1 岁以内都会下降到阴囊 女性 乳房出现硬结，标志其青春期的开始 最后出现初潮和腋毛 第7页 5.神经心理发育 （1）神经系统的发育 脑 新生儿：达成人脑重的 25%，1 岁：60%；46 岁：85%90%神经细胞数 与成人相同 神经纤维 神经纤维髓鞘化到 4 岁时才完成 脊髓 4 岁时上移至第 1 腰椎 反射 肌腱反射较弱 腹壁反射和提睾反射也不易引出，1 岁才稳定 2 岁以下小儿 Babinski 征阳性亦可为生理现象 （2）感知、运动的发育 视感知 新生儿有瞳孔反射，1 个月凝视、开始头眼协调，34 个月看手，67 个月追物，89 个月能看到小物体 听感知 34 个月听音转头，对悦耳声微笑，79 个月确定声源、区别语言的意义 味觉和嗅觉 味觉在 45 个月敏感，嗅觉在 34 个月就能区别愉快或不愉快气味 皮肤感觉 生后温度觉灵敏，痛觉迟钝 平衡与大运动 2 抬 4 才稳；6 坐 8 才稳；89 爬；11 独站；24 月双脚跳；30 月单足跳 细运动 34 个月握持反射消失；67 个月玩具倒手玩；910 个月喜欢撕纸 第8页 （3）语言的发育 语言发育 语言历经发音、理解、表达 3 个阶段 （4）心理活动的发展 注意 婴儿期：无意注意；56 岁后能较好地控制 记忆 感觉、短暂记忆和长久记忆（再认和重现）思维 1 岁产生，3 岁初步抽象概括性思维，611 岁独立思考 想象 12 岁萌芽，学龄前期无意想象，学龄期有意想象 意志 初生时没有意志；年龄渐长意志形成和发展 年龄 运动 语言 社交 新生儿 无规律不协调、紧握拳 哭叫 听到铃声全身运动减少 2 个月 直立和俯卧位能抬头 发出和谐的喉音 微笑，眼随物动 3 个月 仰卧变为侧卧 咿呀发声 看手 4 个月 手能握持玩具 笑出声 抓面前的物体；自己玩手，见食物表示喜悦 5 个月 两手各握一个玩具，抓物 喃喃发出单词音节 伸手取物；能辨认人声；看镜中人笑 6 个月 能独坐一会，会摇玩具 能认识熟人和陌生人，自拉衣服，自握足玩 7 个月 会翻身、自己独坐很久、玩具会换手 无意识发“爸爸”“妈妈”等复音 能听懂自己名字，自己握着饼干吃 8 个月 爬！会扶着栏杆站起来、会拍手 重复大人发的简单音节 注意观察大人的行动、开始认识物体 9 个月 试独站；会从抽屉取出玩具 能懂几个较复杂词句，如“再见”看见熟人要求伸手抱 1011个月 独站片刻；拇、示指对指拿东西 开始用单词，一个单词表示很多意义 会模仿成人动作，如招手、再见，会自己抱奶瓶喝奶 12 个月 独走；弯腰捡东西会将圆圈套在棍子上 可有意识的叫人，能叫出物体的名字，会指自己的手、眼 对人和食物有喜憎之情、穿衣合作、用杯喝水 15 个月 走得好、蹲着玩、叠一块 能说出几个词和自己的名字 能表示同意、不同意 第9页 方木 18 个月 能爬台阶，有目的的扔皮球 能认识和指认身体各部分 能表示大小便；懂命令，会自己进食 2 岁 双脚跳、画圆、用勺子吃饭 会说 23 个字构成的句子、单词 能完成简单动作，如捡东西，表达喜怒 3 岁 能跑、会骑三轮车、会洗手、洗脸；穿脱简单衣服 能说短歌谣、书几个数 认识男女，培养儿童自制力的关键时期 4 岁 能爬梯子、会穿鞋 能唱歌 能画人像 5 岁 能单腿跳、系鞋带 开始识字 能分辨颜色 67 岁 参加简单劳动，如扫地、擦桌子、剪纸 能讲故事、开始写字 能数几十个数 6.儿童神经心理发育评估 能力测试 筛查测试 丹佛发育筛查法（DDST）6 岁，平均数加 2 个标准差（或第 97 百分位）低体重 平均数加 2 个标准差（或第 97 百分位）矮身材 6 岁小儿，37.5以下为正常 肛门 1 岁内小儿、不合作儿童或昏迷、休克患儿。36.537.5为正常 腋下 3637为正常 耳内 正确、快速 呼吸、脉搏 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 4045 120140 1：3 1 岁 3040 110130 1：34 23 岁 2530 100120 1：34 47 岁 2025 80100 1：4 814 岁 1820 7090 1：4 血压：收缩压（mmHg7.5=kPa）=80+（年龄2）舒张压=收缩压的 2/31/2 胸部：胸廓、肺、心 第12页 心脏：1）心尖搏动范围：23cm2 2）心界 年龄 左界 右界 12 岁 左乳线内 0.51cm 右胸骨线 4.儿科疾病治疗原则 饮食 乳品：稀释乳；脱脂奶；酸奶；蛋白奶；豆浆 一般：普通、软食、半流食、流食 特殊：少渣、无盐、少盐、贫血、高蛋白、低蛋白 检查前：化验检查要求 药物 按体重计算 体表面积计算 按年龄计算 心理 因人而异 知识点三 小儿体液平衡的特点和液体疗法 1.小儿体液平衡的特点：不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆 间质液 足月新生儿 78 6 37 35 1 岁 70 5 25 40 214 岁 65 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045 第13页 细胞外液以 Na+、Cl-为主 细胞内液以 K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质为主 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱 （1）脱水 程度 轻度 中度 重度 失水量 体重 5%体重 510%体重 10%以上 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 精神 稍差，略有烦躁不安 较萎靡或烦躁不安 极度萎靡，表情淡漠 皮肤 稍干燥 苍白、干燥 发灰或有花纹，干燥 皮肤 弹性尚可 弹性稍差 弹性极差 眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 前囟 稍凹陷 明显凹陷 深凹陷 哭闹 有泪 泪少 无泪 口唇 略干 干燥，四肢稍凉 极干燥 尿量 稍减少 明显减少 极少或无尿 性质 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 发生 常见 其次 少见 水电解质 成比例丢失 电解质损失水分 电解质水分 渗透压 正常 低 高 血钠 130150 150 临床相关 细胞内液无变化 丢失细胞外液 丢失细胞内液 （2）低血钾症 血清钾 正常值：3.55.5mmol/L。低钾血症指血钾5.5mmol/L 临床表现 神经肌肉：兴奋性降低，骨骼肌无力 第14页 心血管：心脏收缩无力，心电图 T 波高尖 消化系统：恶心、呕吐、腹痛 治疗 治疗原发病，停用含钾药物，避免输入库存血 （4）酸碱平衡紊乱-代谢性酸中毒 病因 细胞外液中H+增高或HCO3-降低所致 正常 AG 型代谢性酸中毒（AG 值等于 816mmol/L）高 AG 型代谢性酸中毒（AG 值16mmol/L）AG=UA-UC，正常值为（124）mmol/L 临床表现 HCO3-测定：轻（1813mmol/L）、中（139mmol/L）、重（9mmol/L）三度 轻：症状不明显，仅有呼吸稍快 重：呼吸深而有力，口唇苍白或发绀、恶心、呕吐、心率增快、烦躁不安进而昏睡、昏迷 治疗 病因治疗：积极治疗原发病，去除病因 治疗重点：减少HCO3-丢失和补充碱剂 常用：碳酸氢钠，为碱性药物首选，可口服或静注 乳酸钠 （4）酸碱平衡紊乱-代谢性碱中毒 病因（1）H+丢失 （2）应用碱性药物过多 （3）缺钾性疾病 （4）大剂量应用皮质激素 （5）高碳酸血症 临床表现 轻症：原发病症状外无其他明显症状 重症：呼吸慢而浅，精神、神经兴奋性增强症状 治疗（1）病因：停用碱性药物，纠正水、电解质平衡。（2）轻症：静滴 0.9%盐水（3）重症：pH7.6、HCO3-40mmol/L、血Cl-85mmol/L 时可给予氯化铵治疗 （4）酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒 病因 通气障碍导致体内 CO2潴留、H2CO3增高所致 急、慢性肺疾患；胸腔和胸廓病变；呼吸中枢功能减退或受抑制等；人工呼吸机使用不当 临床表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状 治疗 积极治疗原发病 第15页 改善通气和换气障碍 解除呼吸道阻塞 （4）酸碱平衡紊乱-呼吸性碱中毒 病因 通气过度导致体内 CO2过度减少，H2CO3降低所致。通气过度；高热伴呼吸增快；中枢神经系统疾病；水杨酸制剂中毒等 临床表现 呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似 治疗 治疗原发病 （4）酸碱平衡紊乱-呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 病因 在呼吸障碍时 CO2潴留和缺氧同时存在 治疗 治疗原发病，保持呼吸道通畅 高 AG 型代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善微循环为主 （4）酸碱平衡紊乱 类型 分类 病因 代谢 酸 细胞外液中H+增高或HCO3-降低所致 碱 体内H+丧失或HCO3-增加所致 呼吸 酸 通气障碍导致体内 CO2潴留、H2CO3增高所致 碱 通气过度导致体内 CO2过度减少，H2CO3降低 3.液体疗法时常用的溶液（熟练掌握）非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液盐 非电解质 5%（等渗）和 10%（高渗）葡萄糖液 仅补充水分和部分热量，不起到维持渗透压的作用 电解质 0.9%氯化钠溶液（生理盐水，等渗）和复方氯化钠溶液（Ringer 溶液）3%氯化钠溶液（每毫升约含Na+0.5mmol）碱性溶液：见“酸中毒治疗”一节 氯化钾：不可直接静脉推注 混合 各种等张溶液按不同比例配制 ORS Na+90mmol/L，K+20mmol/L Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L 4.液体疗法 （1）补充累积损失量 第16页 原则 先定量，再定性，最后定速度 量 轻度脱水：约 50ml/kg 轻至中度脱水：50100ml/kg 重度脱水：100120ml/kg 性质 低渗：2/34/5 张 等渗：1/2 张 高渗：1/51/3 张 速度 速度取决于脱水程度，原则上先快后慢 扩容使用等渗含钠液 20ml/kg 30 分钟至 1 小时快速输入。累积损失量于 812 小时完成 （2）补充继续损失量 根据实际损失量用类似的溶液补充 （3）补充生理需要量 补充能量 补充液体量 补充电解质 葡萄糖溶液 依病情而定 第一天 5060kcal/kg 每日 7090ml/kg 知识点四 营养基础 摄入量 说明 平均需要量 EAR：某一特定性别、年龄及生理状况的群体中对某营养素需要量的平均值 推荐摄入量 RNI：满足某一特定群体中绝大多数（97%98%）人体的需要 适宜摄入量 AI：通过观察或实验室获得 可耐受最高摄入量 UL：平均每日可以摄入该营养素的最高量 1.能量：糖类 4kcal/g 蛋白质 4kcal/g 脂肪 9kcal/g 基础代谢 维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量 第17页 食物动力作用 进食以后产热较之进食前有所增加 活动所需 婴儿：1520 kcal/kg 1213 岁：30 kcal/kg 生长所需 小儿所特需 6 个月：4050kcal/kg/d6 个月1 岁：1520kcal/kg/d 周岁后减少到 5kcal/kg/d，青春期又增高 排泄消耗 损失不超过总能量的 10%第 1 周 60kcal/kg/d 第 2、3 周 100kcal/kg/d 26 个月 110120kcal/kg/d 612 个月 100110kcal/kg/d 估算 婴儿：110kcal/kg/d 每增加 3 岁减去 10kcal/kg/d 到 15 岁时为 60kcal/kg/d 蛋白质 人乳哺喂需 2g/kg/d；牛乳喂养需 3.5g/kg/d 蛋白质所产生的能量占总能量的 10%15%脂肪 所提供的能量应占婴儿总能量的 45%糖类 婴儿膳食中，糖类所产生的能量应占总能量的 50%60%维生素和矿物质 脂溶性（维生素 A、D、E、K）水溶性（维生素 B 族和维生素 C）水 乳儿为 150ml/kg，以后每 3 岁减去 25ml/kg 9 岁时为 75ml/kg，成人为 50ml/kg 膳食纤维 维素；半纤维素；木质素；果胶 第18页 知识点五 婴儿喂养 1.母乳喂养 （1）人乳成分（g/L）初乳 过渡乳 成熟乳 晚乳 时期 产后 4 天内 510 天 11 天9 个月 10 个月以后 蛋白质 22.5 15.6 11.5 10.7 脂肪 28.5 43.7 32.6 31.6 糖 75.9 77.4 75.0 74.7 矿物质 3.08 2.41 2.06 2.00 钙 0.33 0.29 0.35 0.28 每 100 克人乳产生热能 283.56kJ（68kcal）第一部分 第二部分 第三部分 脂肪 17.1 27.7 55.1 蛋白质 11.8 9.4 7.1 母乳 牛乳 蛋白质（酪蛋白/乳清蛋白）4：6 4：1 脂肪 脂肪颗粒小、含有脂肪酶，以长链脂肪酸为主，含有亚油酸 主要是饱和脂肪酸 糖类 乙型乳糖 甲型乳糖 维生素 维生素 D、K 少 矿物质 电解质浓度低 含钙量少，但吸收率高 电解质浓度高 各种矿物质吸收率低 第19页 铁、锌吸收率高 酶 含有较多淀粉酶和脂肪酶 含酶少 免疫成分 分泌性 sIgA、乳铁蛋白、溶菌酶、初乳小体（充满脂肪颗粒的巨噬细胞）无 （2）母乳喂养优点 （3）哺乳要点 产前 心理准备、乳房准备 产后 增强信心 尽早开奶 满月前或产假期间按需哺乳 热敷按摩 两侧交替 逐步定时喂养 （4）断乳 必须要有一个过渡阶段 主张生后 812 个月可安全断乳 患病、酷暑、严冬、过敏等情况下，可增加辅食，哺乳至 1 岁半 2.部分母乳喂养 选用配方奶补充 3.人工喂养 人乳与各种动物乳成分比较（g/L）蛋白质 酪蛋白 白蛋白 脂肪 糖 盐类 人乳 12 2.4 9.6 38 68 2.0 牛乳 35 30 5 37 46 7.5 羊乳 40 32 8 48 48 8.5 驴乳 21 8 13 15 60 4.5 马乳 25 19 62 5.0 牛乳最常用 人乳与牛乳成分对比 人乳 牛乳 牛乳备注 蛋白质 低 高 酪蛋白为主 酪蛋白 低 高 胃中形成较大的凝块 脂肪 -滴大，缺乏脂肪酶，难消化 第20页 亚麻酸 高 8%低 2%乳糖 高 低 甲型乳糖为主 矿物质 低 高 不利于消化，影响钙吸收 免疫因子 有 无 最大区别 牛乳改造 牛乳 水 2 周 2 1 过度 3 1 4 1 满月 -1 加糖（100ml 加 58g 糖）4.辅助食品 目的 补充不足 断乳准备 饮食习惯 原则 少到多 稀到稠 细到粗 一种到多种 逐步添加 月龄 食物性状 添加的辅食 技能 46 个月 泥状食物 米糊、稀粥、蛋黄、豆腐、动物血等 用勺喂 79 个月 末状食物 粥、烂面、烤馒头片、饼干、鱼、全蛋等 学用杯子 1012 个月 碎食物 厚粥、软饭、面条、馒头、碎菜、碎肉等 抓食、自用勺 知识点六 儿童、少年膳食安排 营养素和能量的摄入 须能满足生理需要 第21页 12 岁：每日 1100kcal 23 岁：每日 1200kcal 蛋白质：每日 40g 左右 食物性质 适合消化功能 食欲 良好食欲 关注 多样化；色香味形；自由择食；环境；饮食习惯 知识点七 营养状况评价 病史询问 略 营养调查 膳食；体格检查和体格发育评价；实验室检查 膳食调查 称重法；记账法；询问法。评价：全日摄入食物的总能量和蛋白质摄入量均应达到推荐的同龄儿供给量的 80%以上，且动物性蛋白质和大豆蛋白应占总蛋白的 50%，至少不低于 30%；三大产能物质的比例 蛋白质 10%15%、脂肪 25%30%、糖类 50%60%知识点八 环境因素对儿童健康的影响 分类 自然环境、生活环境 环境因素 物理因素；化学因素；生物因素；社会心理因素 有害因素现状 铅中毒 甲基汞暴露 多氯联苯（PCBs）环境激素残留 其他环境中的有毒的化学药品 社会文化因素 文化和社会制度；家庭因素 知识点九 小儿药物治疗 必须了解：小儿药物治疗的特殊性 掌握药物性能、作用机制、毒、副反应、适应证和禁忌证，精确的剂量计算和适当的用药方法 治疗特点 1.药物在组织内的分布因年龄而异 2.小儿对药物的反应因年龄而异 3.肝脏的解毒功能不足 4.肾脏的排泄功能不足 5.先天遗传因素 第22页 药物选择 药物 适用 注重 抗生素 感染性疾病 药理作用和适应证，毒、副反应 肾上腺皮质激素 短：过敏性、重症感染性疾病 长：肾病综合征、血液病等 不良反应 退热药 一般：对乙酰氨基酚 急需：安乃近肌注或肠溶栓剂 剂量 镇静止惊药 惊厥：苯巴比妥、水合氯醛等 高热剧咳时慎用 镇咳止喘药 雾化吸入；哮喘用氨茶碱等 新生儿、婴儿慎用 止泻药与泻药 一般不用 可以配合益生菌或饮食调节 母乳用药 阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐 慎用 口服 幼儿：糖浆、水剂、冲剂 年长：片剂或药丸 可鼻饲 注射 肌内注射：臀大肌 静脉推注：抢救 静脉滴注：控制滴速 肌内注射慎用 外用 软膏、水剂、混悬剂、粉剂 入眼，口食 其他 雾化、灌肠 含剂、漱剂少用