2019年医院病历质量考核及奖惩办法497.pdf

2019 年医院病历质量考核及奖惩办法 X X X 医院 2019 年最新医院医疗质量管理制度 文件编制 文件审核 文件批准 文件编号 发布日期 2019 年 06月 16日 编制日期 审核日期 批准日期 年 03月 10 日 2005 年 03 月 06日 2005 年 03 月 10日 受控状态 受控非受控 接收人员 发放编号 文件接 收部门 总经理管代 行政部品质部 物流部财务部 业务部 1 管理制度更改履历表 序号更改人更改原因更改内容版本号 2 病案质量考核及奖惩措施 一、病案质量评估标准（一）、门（急）诊患者门诊病历书写要求及考核标准。门诊病历书写内容及要求，按照省卫生厅病历书写规范的第二章第一节门（急）诊病历书写内容及要求的要求执行。（二）、住院病历书写要求及考核标准 1.住院病历应按照省卫生厅书明号 123 的要求认真书写。2、住院病历质量考核标准应严格按省卫生厅病历书写规范中“住院病历质量考核标准”和对体温单、医嘱单、病重病危患者护理记录单、手术清点记录单的评分标准执行。二、病历质量考核的重点（一）、诊断与鉴别诊断 1.入院诊断、住院期间最终诊断、修改诊断的依据是否充分、准确、及时，诊断名称是否规范，诊断是否全面。3 2、首次病程记录中的鉴别诊断是否全面，分析是否准确，内容是否丰富。3、诊疗过程中是否采取积极措施及时、准确地修正、补充了诊断。（二）、治疗 1、治疗原则掌握的是否正确、是否合理。2、治疗措施是否及时、合理、有效。3.治疗药物的品种、剂量、使用时间是否合理，尤其是抗生素和特殊药物的使用。4、各种诊断、治疗性操作是否规范、准确。（三）、急危重症病人的抢救治疗。对急危重病人的抢救治疗是否及时，措施是否得力，效果是否满意。(4)手术患者的管理。1、手术适应症、禁忌症是否准确。4 2、各级医师的手术范围是否符合规定。3.是否按要求对操作进行了审查和报告。(1)、开展新手术、重大手术应报医务处和业务院长批准。（2）、日常手术应由科主任审查批准并签字。4、术前准备工作是否完善（1）、所有手术均应书写术前小结，术前书写谈话记录并请患者或其委托人签署手术同意书。（2）、严格按照“平阳医院术前讨论目录”书写术前讨论记录。5、手术记录书写是否规范、内容是否完整、准确、及时，手术操作是否规范。6、术后处理和治疗是否合理、及时。（五）、三级医师负责制度、首诊负责制度、病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等医疗核心制度是否得到认真贯彻落实。5（六）、患者知情同意权是否充分得到尊重，医务人员是否尽到告知义务。与患者或其委托人的谈话记录，各种知情同意书的书写及签字是否完善、规范、及时。（七）、三基三严 三基：基础理论、基本知识、基本职能。三严：严格要求、严密组织、严谨态度。看病历书写是否认真，病历是否整洁，字迹是否清楚、整齐病历书写格式是否规范，内容是否真实、准确、完整；有无理论上的错误、原则上的失误。三、病案质量管理措施(1)建立健全病历质量管理 建立、健全病历书写规范、病历质量考核标准、病历质量考核办法、病历质量奖惩办法及相关制度、规定。形成完整的病历质量管理制度体系。建立、健全病历质量三级控制网络：6 1、个人质控：这是质量控制的主体。各级医务人员应自觉研究和掌握病历书写规范和要求，认真按规范要求书写病历。上级医师应严格把好病历审查关，确保病历质量，做到病人出院时病历完好率 100%。对病案质控人员发放的病历质量反馈意见，应与三天内及时进行病历书写完善工作。2.科室质控：各科室主任、副主任、护士长负责科室病历的日常检查和考核，采取措施持续改进科室病历书写质量。3、院级质控：医务处、护理部、病案室、院感科等部门采取多种形式对住院患者、出院患者的病历进行质量考核，考核结果作为医院对科室责任制考核内容之一。及时发现病历质量问题并采取措施加以解决。四、病历质量考核办法（一）、科室病历质量考核。科主任、护士长应对出院患者的病历严格把关，做到不合格病历不出科。7(2)、医院对科室病历质量的评估。1、病案室设专人负责对出院患者病历进行质量考评，并确定病历等级，对病历出现的问题当即反馈。2.医务处和护理部不定期对运行病历进行抽查，对病历中存在的问题立即反馈。3.每年 2 月，医务科组织各科对全院出院病历进行一次复查(随机抽取)，对病历中存在的问题立即反馈，并在院周会和全院会员大会上通报复查结果。五、明确责任 1.临床医生和护士的“规范书写”责任：从患者入院到出院全过程的病历书写，应严格按照“病历规范书写”按时保质完成。如有病历缺陷，将按相关部门规定扣分，并由主管医生和护士负责。2.科主任、护士长严格“审出科”:科主任、护士长、科室质控小组完成查房、审批、医疗安全等诊疗要求。根据诊疗常规和各项规章制度，同时审核病历质量(环节质量)并纠正病历中存在的问题。8 缺陷，如实评定病历等级，并做好记录。若出科病历中有重度缺陷，科主任、护士长负主要责任，连带主管医师、护士。3、病案室质控医生“再审阅上架”责任：病案室收集当日病历，质控医生再次严格审查病历，做好缺陷记录，并及时通知主管医师完善，未及时完善，科主任、护士长负责。有中、重度缺陷病历上架，质控医生负责。4、“处方审查”责任：医生按处方书写要求完成处方书写，药房做好处方的审核工作，药剂科、医务科定期抽查处方质量，若出现处方质量中、重度缺陷，药房负责人及处方医师负同等责任。5、医技文书质量审查责任：医技申请单书写要规范，各医技科室要做好审核审查工作，同时按要求书写报告单，否则环节质量检查和终末质量检查查出缺陷，医技科室报告医师负主要责任。6、医院质量管理委员会“抽查病历”责任：医院质量管理委员会抽查病历若干，并做好缺陷记录，若病历中仍有严重缺陷，主管医生、护士、科主任、护士长、质控医师均负连带责任。9 六、病历奖惩办法（一）、病历质量按百分制评分，90 分为甲级病历，80 分为乙级病历，80分为丙级病历。（二）、对存在病历书写缺陷的，审核者要写明病历中存在的具体问题，病案室要及时向主管医师发送病历书写反馈通知单，主管医师必须在接到反馈通知后三天内到病案室完善病历，逾期不到的，扣主管医师 10 元，二周内仍未完善的，按乙级病历沦处。（三）、出现乙级病历一份，扣所在科室奖金 30 元，罚主管医师 30 元。出现丙级病历一份，扣所在科室奖金 50元，罚主管医师 50元。（四）、试用期住院医师在试用期内累计出现二份乙级病历的，推迟一年转正，累计出现三份乙级病历或一份丙级病历的，予以劝离医院。（五）、住院医师任职期间累计出现三份乙级病历或一份丙级病历的，推迟一年晋升主治医师。1