2016年护理不良事件总结分析437.pdf

1 2016 年 护 理 不 良 事 件 总 结 分 析 2016 年 护 理 不 良 事 件 上 报 共10 件，如 下 一、事 件 分 析：1、事 件 分 类 构 成：表 1 护 理 不 良 事 件 分 类 构 成 护 理 不 良 事 件 分 类 所 占 例 数 构 成 比（%）类 缺 陷 3 30%类 缺 陷 5 50%类 缺 陷 2 20%序号 科别 患者姓名 性别 年龄 病案号 诊 断 事件简要说明 发生时间 事件 分类 1 男 83 152977 肝 癌 把别床药物给予输入 2、17 类 2 女 49 盆 腔 炎 药房发错药，未认真核对，给输入 4、10 类 3 女 60 163142 脑 梗 院内发生压疮 4、29 类 4 女 74 104897 脑 梗 患者自己离床活动，跌倒 8、3 类 5 男 89 44110 上 呼 吸 道 感 染 输液后出现寒战 8、28 类 6 男 78 107758 脑 梗 患者将留置胃管拔出 9、9 类 7 女 82 164917 脑 梗 患者将留置胃管拔出 9、14 类 8 男 60 157626 消 化 道 出 血 高浓度液体外渗 10.9 类 9 男 72 165243 腹 胀 高浓度液体外渗 10.11 类 10 男 64 147115 脑 出 血 院内发生压疮 11、3 类 2 合 计 10 100%2、事 件 原 因 构 成：表 2 护 理 不 良 事 件 发 生 原 因 构 成 不 良 事 件 发 生 原 因 所 占 例 数 构 成 比（%）患 者 安 全 管 理 不 到 位 3 30%执 行 核 心 制 度 不 到 位 6 60%其 他 1 10%合计 10 100%3、事 件 责 任 者 构 成:表 3 发 生 护 理 不 良 事 件 的 责 任 护 士 工 作 年 限 构 成 责 任 护 士 工 作 年 限 所 占 例 数 构 成 比（%）1-2 年 1 10%3-5 年 6 60%5 年 以 上 3 30%合 计 10 100%4、事 件 部 门 构 成:表 4 发 生 护 理 不 良 事 件 科 室 分 配 构 成 比 责 任 部 门 所 占 例 数 构 成 比（%）神 经 内 科 3 10%脑 外 科 1 10%特 诊 科 1 10%3 介 入 科 2 20%综 合 科 2 20%注 射 室 1 10%合 计 10 100%5、事 件 发 生 时 间 分 析：发 生 事 件 事 件 所 占 例 数 构 成 比（%）夜 班 2 20%一 般 工 作 时 间 8 80%合 计 10 100%二、分 析 结 论 发 生 护 理 不 良 事 件 主 要 原 因 1.核 心 制 度 执 行 不 到 位。1.1 查 对 制 度 落 实 不 到 位：因 不 认 真 执 行 各 种 查 对 制 度 而 在 实 际护 理 工 作 中 出 现 的 不 良 事 件 仍 占 较 高 比 例。具 体 表 现 在 各 项 处 置 操 作过 程 中，未 认 真 执 行 三 查 七 对 制 度，存 在 安 全 隐 患。1.2 未 严 格 执 行 分 级 护 理 制 度：没 有 严 格 按 照 分 级 护 理 制 度 对 病人 观 察 和 护 理，没 有 认 真 落 实 病 人 交 接 班 制 度。如：皮 肤 护 理 未 交 接，护 理 措 施 不 到 位。1.3 患 者 安 全 管 理 不 到 位：健 康 宣 教 未 落 到 实 处 对 有 可 能 发 生 的不 良 后 果 无 预 见 性。4 1.4 护 士 风 险 意 识 欠 缺，对 潜 在 护 理 问 题 评 估 不 足。2、据 责 任 护 士 工 作 年 限 分 布 情 况 看，工 作2-5 年 的 护 士 发 生不 良 事 件 占60%，比 例 明 显 高 于 高 年 资 护 士。由 于 工 作2-5 年 护 士 较多，工 作 经 验 不 足，对 一 些 专 科 知 识、基 本 常 识、操 作 规 程 掌 握 不 牢固，工 作 流 程 未 熟 练 掌 握，对 患 者 评 估 不 全 面，遗 漏 有 价 值 的 护 理 资料，对 风 险 认 识 不 足，缺 乏 与 患 者 沟 通 的 技 巧，工 作 责 任 意 识 欠 缺，随 意 性 大，对 有 些 药 物 在 不 同 途 径 的 治 疗 目 的 和 效 果 不 了 解，对 发 生的 病 情 变 化 不 能 及 时 判 断 而 导 致 护 理 不 良 事 件 的 发 生。3、护 士 消 极 倦 怠 心 理 极 易 引 起 护 理 不 良 事 件 发 生：表4 显 示 神经 内 科 发 生 护 理 不 良 事 件 相 对 较 多，另 外 综 合 科、介 入 科、特 诊 科、脑 外 科 科 因 特 殊 群 体，工 作 性 质 特 殊，且 工 作 量 大，技 术 与 服 务 要 求高，精 神 高 度 紧 张，思 想 压 力 大，易 引 起 护 士 的 消 极 倦 怠 心 理，表 现出 思 想 不 集 中，工 作 缺 乏 热 情，对 待 病 人 冷 漠，与 医 生 和 病 人 缺 乏 交流 而 造 成 不 良 事 件 发 生。4、在 一 般 工 作 时 段 发 生 的 护 理 不 良 事 件 多 于 节 假 日 和 夜 班 时间，说 明 护 士 长 及 责 任 组 长 现 场 督 导 力 度 不 大，对 一 些 经 常 犯 的 错 误重 视 程 度 不 够，部 分 护 士 责 任 心 缺 失，过 于 依 赖 家 属 来 观 察 病 人 情 况，很 少 主 动 到 病 房 观 察 病 人。5、护 理 部 督 导 力 度 不 够，对 重 点 环 节、重 点 人 群 管 理 缺 乏 有 效监 督，造 成 不 良 后 果。6、护 理 人 力 资 源 缺 乏，未 达 到 实 际 开 放 病 床 数 与 护 士1:0.4的 要 求，导 致 护 士 工 作 量 偏 大，重 数 量 不 重 质 量，隐 患 问 题 频 繁 发 生。三、预 防 护 理 不 良 事 件 发 生 措 施 5 1、护 理 部 和 各 护 理 单 元 再 次 组 织 学 习 护 理 核 心 制 度 并 常 抓 不 懈。2、严 格 落 实 查 对 制 度。在 执 行 护 理 各 项 工 作 中，必 须 严 格 遵 守“三查 七 对”制 度，确 保 准 确 无 误。3、严 格 执 行 分 级 护 理 制 度，密 切 观 察 患 者 病 情 变 化，对 老、幼、昏 迷 病 人 按 需 要 加 防 护 栏，对 躁 动 病 人 科 室 应 酌 情 应 用 安 全 约 束 带 或床 档 防 止 坠 床，同 时 注 意 管 路 固 定，悬 挂 安 全 警 示 卡，输 入 液 体 时 加强 巡 视，仔 细 观 察 穿 刺 部 位，患 者 皮 肤 和 患 者 反 应，防 止 因 护 理 人 员疏 忽 大 意 而 发 生 意 外。4、护 士 长 加 强 监 管，提 高 警 惕。严 格 落 实 一 级 质 控，提 高 护 理 人员 对 急 救 药 品、器 械 管 理 重 要 性 的 认 识，物 品、仪 器 要 专 人 管 理，定期 检 查 维 修、保 养，保 证 功 能 良 好，使 物 品、仪 器 保 持 最 佳 备 用 状 态。5、严 格 遵 守 各 项 规 章 制 度 及 技 术 操 作 规 程，各 项 护 理 措 施 实 施 到位，健 康 教 育 达 到 预 期 效 果，防 止 烫 伤、冻 伤 和 褥 疮 的 发 生，降 低 护理 风 险。6、定 期 组 织 护 士 学 习 相 关 法 律 法 规，了 解 护 理 工 作 中 潜 在 的 法 律问 题，了 解 病 人 和 自 己 的 权 利，提 高 安 全 意 识。7、护 理 部 及 科 室 加 强 对 低 年 资 护 士 的 教 育 和 培 训，科 室 重 点 加 强对 基 本 知 识、基 本 技 能 培 训 和 本 科 疾 病 护 理 常 规 培 训，制 订 专 科 疾 病护 理 常 规，定 期 组 织 培 训 学 习 和 应 急 演 练，不 定 时 抽 查 护 士 对 相 关 知识 的 掌 握。还 应 对 其 进 行 对 患 者 风 险 评 估 和 沟 通 技 巧 的 培 训，提 高 其对 评 估 和 沟 通 重 要 性 及 风 险 管 理 认 识，提 升 工 作 能 力 和 服 务 水 平，减少 因 评 估 不 足 或 沟 通 不 良 而 引 起 的 不 良 事 件。6 8、护 士 长 合 理 排 班，关 心 护 士 的 工 作 与 学 习，帮 助 护 理 人 员 积 极调 整 心 态，合 理 安 排 作 息 时 间，减 轻 紧 张 和 焦 虑。护 士 长 经 常 与 护 理 人 员 进 行 交 谈 和 心 理 疏 导，减 轻 压 力，提 高 护 士 承 受 压 力 的 能力，以 积 极 乐 观 的 心 态 做 好 护 理 工 作。