糖尿病降糖药物的规范使用精选课件.ppt

关于糖尿病降糖药物的规范使用第一页，本课件共有38页2p降糖药物的规范使用p糖尿病的治疗原则及目标第二页，本课件共有38页3微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变代谢毒性损伤代谢毒性损伤代谢毒性损伤代谢毒性损伤 (神经病变神经病变神经病变神经病变)大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害糖尿病多种并发症造成严重危害第三页，本课件共有38页4降糖药物的规范化使用第四页，本课件共有38页5糖尿病管理的糖尿病管理的“五驾马车五驾马车”p糖尿病教育及心理治疗糖尿病教育及心理治疗p饮食控制饮食控制p运动锻炼运动锻炼p血糖自我监测血糖自我监测p药物治疗药物治疗第五页，本课件共有38页6p 口服降糖药口服降糖药p 胰岛素胰岛素第六页，本课件共有38页7口服降糖药分类口服降糖药分类目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物格列奈类药物格列奈类药物非促胰岛素分泌剂非促胰岛素分泌剂-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类药物双胍类药物格列酮类药物格列酮类药物第七页，本课件共有38页8磺脲类药物分类磺脲类药物分类l第一代磺脲类第一代磺脲类甲磺丁脲甲磺丁脲氯磺丙脲氯磺丙脲l第二代磺脲类第二代磺脲类格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列奇特（达美康）格列奇特（达美康）格列吡嗪（美吡达）格列吡嗪（美吡达）格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）l第三代磺脲类第三代磺脲类格列美脲（亚莫利、伊瑞）格列美脲（亚莫利、伊瑞）第八页，本课件共有38页9lSUSU与与细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞细胞膜上受体结合，关闭钾离子通道，减少细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钾离子外流，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素分泌内钙离子增加，促进胰岛素分泌lSUSU可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受体可加强胰岛素与胰岛素受体的亲和力，改善胰岛素受体和受体后缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，增和受体后缺陷，并可能增加靶细胞胰岛素受体数目，增强对胰岛素敏感性强对胰岛素敏感性lSUSU可抑制肝糖原异生，减少肝糖原输出可抑制肝糖原异生，减少肝糖原输出l增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用。磺脲类药物作用机制磺脲类药物作用机制第九页，本课件共有38页10磺脲类药物磺脲类药物适应症适应症l饮食治疗和体重锻炼不能使血糖良好控制的糖尿病饮食治疗和体重锻炼不能使血糖良好控制的糖尿病l肥胖的肥胖的2 2型糖尿病应用双胍类药物治疗控制血糖不满意或型糖尿病应用双胍类药物治疗控制血糖不满意或胃肠道反应不能耐受者胃肠道反应不能耐受者l磺脲类药物继发失效后可以应用胰岛素联合治疗磺脲类药物继发失效后可以应用胰岛素联合治疗第十页，本课件共有38页11磺脲类药物不良反应磺脲类药物不良反应l低血糖低血糖l胃肠道反应胃肠道反应l肝肾功能不全的病人慎用肝肾功能不全的病人慎用l少数病人发生皮疹、多形性红斑少数病人发生皮疹、多形性红斑l血细胞减少血细胞减少第十一页，本课件共有38页12p格列奈类药物主要分为两类：瑞格列奈（商品名：诺和龙、孚来迪等）格列奈类药物主要分为两类：瑞格列奈（商品名：诺和龙、孚来迪等）和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、万苏欣等）。和那格列奈（商品名：唐力、唐瑞、万苏欣等）。p格列奈类药物的特点是起效快，服药后立即可以进餐，在餐后格列奈类药物的特点是起效快，服药后立即可以进餐，在餐后1 1小时小时血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。血糖高峰时，刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰，能有效地控制餐后高血糖。格列奈类药物格列奈类药物第十二页，本课件共有38页13p格列奈类药物通过抑制胰腺格列奈类药物通过抑制胰腺B B细胞膜上细胞膜上ATPATP敏感的钾离子通道敏感的钾离子通道(Kir6.2(Kir6.2SUR1)SUR1)，抑制，抑制K+K+的外流，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖的的外流，导致细胞膜去极化，从而开放电压依赖的L L型钙离子通道，型钙离子通道，使胞外使胞外Ca2+Ca2+大量进入细胞内，发挥促进胰岛素释放的作用。大量进入细胞内，发挥促进胰岛素释放的作用。p与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有与磺酰脲类药物相比，格列奈类药物具有“快开快开-快闭快闭”的特性，模仿生理性的特性，模仿生理性胰岛素分泌的作用，可防止对胰岛素分泌的作用，可防止对B B细胞的过度刺激，有保护细胞的过度刺激，有保护B B细胞的功能。细胞的功能。p促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中胰促分泌作用具有葡萄糖敏感性，即在空腹状态下服用药物，仅仅使血中胰岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。岛素和葡萄糖水平发生较轻微的变化，不会引起低血糖风险。格列奈类药物作用机制格列奈类药物作用机制第十三页，本课件共有38页14p2 2型糖尿病患者经饮食及运动未能有效控制高血糖，而胰岛型糖尿病患者经饮食及运动未能有效控制高血糖，而胰岛B B细细胞尚有一定分泌胰岛素功能，却又不足以抑制餐后血胞尚有一定分泌胰岛素功能，却又不足以抑制餐后血糖升高者糖升高者p单一用药效果欠佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，可加强效单一用药效果欠佳时，与二甲双胍或格列酮类合用，可加强效果果格列奈类药物适应症格列奈类药物适应症第十四页，本课件共有38页15p低血糖低血糖 一般较轻微一般较轻微p消化道反应消化道反应 罕见，通常较轻微，偶发腹痛、腹泻、恶心、罕见，通常较轻微，偶发腹痛、腹泻、恶心、呕吐、和便秘呕吐、和便秘p过敏反应过敏反应 偶见皮肤瘙痒、发红、荨麻疹偶见皮肤瘙痒、发红、荨麻疹p肝脏酶升高肝脏酶升高 仅见于个别患者，且为轻度和短暂性的仅见于个别患者，且为轻度和短暂性的格列奈类不良反应格列奈类不良反应第十五页，本课件共有38页16-糖苷酶抑制剂及注意事项糖苷酶抑制剂及注意事项1 1，-葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波葡萄糖苷酶抑制剂类降糖药主要有：拜糖平（阿卡波糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹糖），卡博平（阿卡波糖），倍欣（伏格列波糖），奥恬苹（米格列醇）（米格列醇）2 2，不能作为，不能作为1 1型糖尿病患者的主要治疗药型糖尿病患者的主要治疗药3 3，服药前应常规检测肝肾功能，肝肾功能不全时不宜使用。，服药前应常规检测肝肾功能，肝肾功能不全时不宜使用。4 4，应与第一口饭同服。，应与第一口饭同服。5 5，-葡萄糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖，与其他口葡萄糖苷酶抑制剂单独使用不引起低血糖，与其他口服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或服降糖药或胰岛素联合应用时，如发生低血糖，应静注或口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效。（口服葡萄糖治疗。服用蔗糖或一般甜食无效。（因为该类药因为该类药抑制了抑制了-糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）无效，要用肠道可以糖苷酶，所以服用多糖（蔗糖等）无效，要用肠道可以直接吸收的单糖（葡萄糖）直接吸收的单糖（葡萄糖）第十六页，本课件共有38页17l食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡萄食物中的淀粉（多糖）经口腔唾液、胰淀粉酶消化成含少数葡萄糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖或三糖，进入小肠经糖分子的低聚糖（或称寡糖）以及双糖或三糖，进入小肠经-葡萄糖苷酶作用分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。葡萄糖苷酶作用分解为单个葡萄糖，为小肠吸收。l在生理状态下，小肠上、中、下三段均可存在在生理状态下，小肠上、中、下三段均可存在葡萄糖苷酶，在服葡萄糖苷酶，在服用用葡萄糖苷酶抑制剂后，上段可被抑制，而糖的吸收仅在中下段，故吸葡萄糖苷酶抑制剂后，上段可被抑制，而糖的吸收仅在中下段，故吸收面积减少，吸收时间后延，从而对收面积减少，吸收时间后延，从而对降低餐后血糖有益。降低餐后血糖有益。l在长期使用后，也可降低空腹血糖，可能与提高胰岛素敏感性有关。在长期使用后，也可降低空腹血糖，可能与提高胰岛素敏感性有关。-糖苷酶抑制剂作用机制糖苷酶抑制剂作用机制第十七页，本课件共有38页18-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂适应症适应症l2 2型糖尿病经饮食运动治疗后，血糖控制不理想时，可作为首选，尤其适用于型糖尿病经饮食运动治疗后，血糖控制不理想时，可作为首选，尤其适用于肥肥胖和餐后高血糖患者。胖和餐后高血糖患者。l可与磺脲、双胍类药物两种或三种药联合使用，即当单用降糖效果不理想时可与磺脲、双胍类药物两种或三种药联合使用，即当单用降糖效果不理想时即可联合用药。即可联合用药。l可在可在1 1、2 2型糖尿病人使用胰岛素治疗时使用该药，以减少胰岛素用量。型糖尿病人使用胰岛素治疗时使用该药，以减少胰岛素用量。l可用于可用于IGTIGT人群。人群。第十八页，本课件共有38页19l 主要为腹胀、排气增多主要为腹胀、排气增多l 偶有腹泻、腹痛偶有腹泻、腹痛-糖苷酶抑制剂不良反应糖苷酶抑制剂不良反应第十九页，本课件共有38页20双胍类药物双胍类药物p主要品种主要品种:苯乙双胍苯乙双胍(降糖灵，降糖灵，DBI);DBI);二甲双胍二甲双胍(降糖片，美迪康，降糖片，美迪康，迪化糖锭，格化止等迪化糖锭，格化止等););丁二胍。丁二胍。p单用不会引起低血糖。是口服降糖药中的元老。降糖作用肯单用不会引起低血糖。是口服降糖药中的元老。降糖作用肯定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，定，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。能不良的患者，不推荐使用。p为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐时或餐后服用。为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐时或餐后服用。第二十页，本课件共有38页21l在肝脏，主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹在肝脏，主要减少肝糖元输出，还可抑制肝糖元异生和分解，从而降低空腹血糖、空腹胰岛素水平。血糖、空腹胰岛素水平。l促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的利用用l抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的抑制脂肪分解，降低游离脂肪酸水平，从而增强组织对胰岛素的敏感性。敏感性。l另有研究表明，双胍类药物能增加胰高血糖素样多肽另有研究表明，双胍类药物能增加胰高血糖素样多肽-1(GLP-1)-1(GLP-1)的分的分泌，泌，GLP-1GLP-1可促进可促进2 2型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高型糖尿病患者葡萄糖介导的胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。双胍类药物还可抑制血糖素分泌。双胍类药物还可抑制GLP-1GLP-1降解酶降解酶二肽基肽酶二肽基肽酶4(DPP-4(DPP-4)4)的活性，延长的活性，延长GLP-1GLP-1的作用时间。的作用时间。双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制第二十一页，本课件共有38页22双胍类药物双胍类药物适应症适应症l首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的首选用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2 2型糖尿病型糖尿病,特别是肥胖的特别是肥胖的2 2型糖尿病型糖尿病l对于对于1 1型或型或2 2型糖尿病型糖尿病,与胰岛素合用与胰岛素合用,可增加胰岛素的可增加胰岛素的降血糖作用降血糖作用,减少胰岛素用量减少胰岛素用量,防止低血糖发生防止低血糖发生l也可与磺脲类口服降血糖药合用也可与磺脲类口服降血糖药合用,具协同作用具协同作用第二十二页，本课件共有38页23双胍类药物不良反应和禁忌症双胍类药物不良反应和禁忌症不良反应：不良反应：l消化道反应消化道反应恶心，呕吐恶心，呕吐腹胀，腹泻腹胀，腹泻腹痛、反酸腹痛、反酸禁忌症：禁忌症：p乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n严重肝、肾功能不全严重肝、肾功能不全n严重缺氧、心衰严重缺氧、心衰n过敏过敏第二十三页，本课件共有38页24l包括吡格列酮、罗格列酮。包括吡格列酮、罗格列酮。l作为过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体作为过氧化物酶体增殖蛋白激活性受体（PPARPPAR）的高度）的高度选择性及强力的激动剂，选择性及强力的激动剂，PPARPPAR被激活后调控与胰岛素效应有被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、关的多种基因的转录，这些基因的功能涉及葡萄糖的产生、转运、利用及脂肪代谢的调节。利用及脂肪代谢的调节。l改善改善细胞功能，调节胰岛素分泌。细胞功能，调节胰岛素分泌。l增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用，提高它增强骨骼肌、脂肪组织对葡萄糖的摄取、利用，提高它们对胰岛素的敏感性。们对胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类药物（噻唑烷二酮类药物（TZDsTZDs）作用机制）作用机制第二十四页，本课件共有38页25噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物适应症适应症p2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。p通过饮食和运动控制不佳的通过饮食和运动控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者p单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的单用二甲双胍或磺脲类药物控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者p单用胰岛素控制不佳的单用胰岛素控制不佳的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者第二十五页，本课件共有38页26l主要副作用是水肿、体重增加主要副作用是水肿、体重增加l应用时注意监测肝功能应用时注意监测肝功能l低血糖较少发生低血糖较少发生l少见有贫血少见有贫血噻唑烷二酮类药物不良反应噻唑烷二酮类药物不良反应第二十六页，本课件共有38页27l第第1 1、2 2代磺脲类药物：每天代磺脲类药物：每天2323次服用次服用l第第3 3代磺脲类药物：早餐前服用，每日一次代磺脲类药物：早餐前服用，每日一次l格列奈类药物：进餐服药，不进餐不服药格列奈类药物：进餐服药，不进餐不服药la-a-糖苷酶抑制剂：餐时和饭一起嚼碎服用糖苷酶抑制剂：餐时和饭一起嚼碎服用l双胍类药物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃双胍类药物：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收肠道刺激小，不影响药物吸收l格列酮类药物：空腹服用，每日一次格列酮类药物：空腹服用，每日一次口服降糖药服用时间口服降糖药服用时间第二十七页，本课件共有38页28胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类胰岛素分类短效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素中效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素长效胰岛素根据作用时间分类根据作用时间分类根据来源分类根据来源分类动物胰岛素动物胰岛素基因重组人胰岛素基因重组人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物第二十八页，本课件共有38页29胰岛素胰岛素适应症适应症p1 1型糖尿病患者需要终身应用胰岛素作替代治疗型糖尿病患者需要终身应用胰岛素作替代治疗p 2 2型糖尿病患者有以下情况：型糖尿病患者有以下情况：p妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期p磺脲类药物原发和继发性失效磺脲类药物原发和继发性失效p显著消瘦显著消瘦p同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾病，同时患有需要用糖皮质激素治疗的疾病，如如SLESLEp某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎某些特异性糖尿病，如坏死性胰腺炎p某些新诊断的某些新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病p急性代谢紊乱急性代谢紊乱p血糖控制不良的增殖性视网膜病变血糖控制不良的增殖性视网膜病变p重症糖尿病肾病重症糖尿病肾病p神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征p合并严重感染、创伤、手术、心梗、卒中等合并严重感染、创伤、手术、心梗、卒中等应激状态应激状态p肝、肾功能不全肝、肾功能不全第二十九页，本课件共有38页30胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案补充（联合）治疗补充（联合）治疗替替 代代 治治 疗疗p胰岛素胰岛素 +口服药口服药p胰岛素：一天胰岛素：一天1 1次、一天次、一天2 2次、一天次、一天3 3次、一天次、一天4 4次、一天次、一天5 5次次p胰岛素泵胰岛素泵胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案第三十页，本课件共有38页31l低血糖反应低血糖反应l过敏反应过敏反应l胰岛素性水肿胰岛素性水肿l屈光不正屈光不正l局部过敏反应局部过敏反应l皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩l皮下脂肪纤维化增生皮下脂肪纤维化增生胰岛素不良反应胰岛素不良反应全身反应：全身反应：局部反应：局部反应：第三十一页，本课件共有38页32l按时定量进餐按时定量进餐l适当锻炼，锻炼的方式、时间相对固定适当锻炼，锻炼的方式、时间相对固定l经常更换注射部位经常更换注射部位l应监测血糖谱、尿糖、尿酮体应监测血糖谱、尿糖、尿酮体应用胰岛素注意事项应用胰岛素注意事项第三十二页，本课件共有38页33糖尿病的治疗原则及目标第三十三页，本课件共有38页342 2型糖尿病患者治疗原则型糖尿病患者治疗原则l2 2型糖尿病治疗为一长期过程型糖尿病治疗为一长期过程(数十年数十年)l治疗性的生活方式治疗性的生活方式(饮食、运动饮食、运动)为最基本的治疗为最基本的治疗l合合理理选选用用口口服服降降糖糖药药及及胰胰岛岛素素，单单一一药药物物效效果果差差时时联联合合用药用药l全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等l做做好好治治疗疗中中的的监监测测，包包括括：血血糖糖、尿尿糖糖、尿尿蛋蛋白白、血血压压、血脂、体重、并发症等血脂、体重、并发症等l治疗的目的是达标、全面达标治疗的目的是达标、全面达标第三十四页，本课件共有38页35糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标第三十五页，本课件共有38页36HbA1cHbA1c达标的重要性达标的重要性将HbA1c控制在6.5%以下，能减少糖尿病并发症的风险。第三十六页，本课件共有38页37其它相关目标其它相关目标Type 2 diabetes:Practical Targets and Treatments,4th Edition 2005指指 标标目目 标标体重指数体重指数(BMI)(BMI)18.5-2318.5-23糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbAHbA1c1c6.5%6.5%血压血压130/80 mmHg130/80 mmHg总胆固醇总胆固醇4.5mmol/L(174mg/dl)4.5mmol/L(174mg/dl)低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-LDL-胆固醇）胆固醇）2.5 mmol/L(97mg/dl)2.5 mmol/L(97mg/dl)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL-HDL-胆固醇）胆固醇）1.0mmol/L(39mg/dl)1.0mmol/L(39mg/dl)甘油三酯甘油三酯1.5 mmol/L(133mg/dl)1.5 mmol/L(133mg/dl)尿白蛋白：肌酐尿白蛋白：肌酐2.5mg/mmol2.5mg/mmol（22mg/g22mg/g）男性）男性3.5mg/mmol3.5mg/mmol（31mg/g31mg/g）女性）女性锻炼锻炼150150分钟周分钟周第三十七页，本课件共有38页感感谢谢大大家家观观看看第三十八页，本课件共有38页