脊髓损伤并发症的处理精选课件.ppt

关于脊髓损伤并发症的处理第一页，本课件共有51页第二页，本课件共有51页脊髓损伤脊髓损伤（一）诊断要点 明确外伤史或脊髓疾病史。损伤水平以下的运动、感觉功能障碍。二便功能障碍。实验室检查，X线，CT，MRIMRI，感觉及运动诱发电位，神经传导速度，尿动力学，尿培养，泌尿系B B超。超。第三页，本课件共有51页(二二)损伤水平评定损伤水平评定 美国脊髓损伤学会（American Spinal Lnjury Association,ASIA）的标准进行评定。第四页，本课件共有51页(三三)损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：损伤完全性评定及是否度过休克期的评定：ASIA标准标准n n完全性：完全性：S4-S5无感觉及运动功能。无感觉及运动功能。n n不完全性：不完全性：S4-S5有感觉但无运动功能。有感觉但无运动功能。n n休克期评定：肛门指检球海绵体反射，阳性提示度过休克期，提示度过休克期，阴性为休克期。n n注意：15-30%15-30%正常人无此反射，圆锥损伤也不正常人无此反射，圆锥损伤也不出现该反射。另一指征是以损伤水平以下肢体肌出现该反射。另一指征是以损伤水平以下肢体肌张力升高和痉挛为判断标准。张力升高和痉挛为判断标准。第五页，本课件共有51页（四）（四）（四）（四）损伤程度分级：损伤程度分级：用ASIA标准n nA A（完全性损伤）：（完全性损伤）：S4-S5S4-S5无感觉及运动功能。无感觉及运动功能。n nB（不完全性损伤）：损伤水平以下保留包括（不完全性损伤）：损伤水平以下保留包括S4-S5的感觉功能但无运动功能。n nC（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力III级。n nD（不完全性损伤）：损伤水平以下保留运动功能，但多数关键肌的肌力III级。n nE 正常正常第六页，本课件共有51页（五）痉挛评定（五）痉挛评定n n改良Ashworth评定：n n0级 n n级n n+级n n级n n级n n级第七页，本课件共有51页n n（六）自发痛评定：采用视觉模拟评分法（Visuanl Analogous Scale,VAS）n n无痛 剧痛第八页，本课件共有51页(七)性功能评定（男性）1、检查有无精神性勃起的可能：2、检查有无触摸性勃起的可能：即反射性阴茎勃起，刺激生殖器和周围皮肤，通过生殖器与骶髓之间的神经反射可出现勃起。3、检查有无性高潮体验的可能第九页，本课件共有51页 已知女性病人在脊髓损伤后可以有规律地排卵和出现月经，也可以受孕并妊娠。第十页，本课件共有51页（八）肺功能评定（四肢瘫）（九）心理评定（十）功能恢复预测第十一页，本课件共有51页n n常见并发症常见并发症 泌尿系感染 神经原性膀胱神经原性膀胱 神经原性大肠神经原性大肠 植物神经过反射植物神经过反射 痉挛 疼痛 压疮 易位骨化 骨质疏松 深静脉血栓形成深静脉血栓形成第十二页，本课件共有51页常见并发症的处理常见并发症的处理1 1、泌尿系感染、泌尿系感染诊断要点：病史、症状、尿常规、尿培养处理要点：处理要点：对症支持治疗：休息，补充足够的体液及营养，维持尿量1500ml/1500ml/每天。每天。抗感染治疗：经验用药，然后根据药敏试验调整用药维持到体温正常，尿培养阴性后1-2W。第十三页，本课件共有51页n n神经原性膀胱的处理 排尿障碍膀胱高压泌尿系感染、肾积水、肾功能减退危及生命n n治疗目标治疗目标：低压膀胱；保持膀胱容量；选择合理排尿方式；保持无泌尿系感染。第十四页，本课件共有51页治疗方法：n n留置导尿：n n间歇导尿：每4-6小时一次，保持膀胱容量不超过500ml，患者每日饮水总量控制在2000ml以内，均匀饮入每小时125ml左右。第十五页，本课件共有51页n n反射性排尿：寻找刺激排尿反射的触发点，如扣击耻骨上区，摩擦大腿内侧，牵拉阴毛等。n n腹压排尿：手法挤压；定期复查B超防止肾积水。如残余尿量100ml，应联合应用间歇导尿。n n手术治疗（尿流改道）：耻骨上膀胱造瘘术。第十六页，本课件共有51页3 3、植物神经过反射植物神经过反射 是一种脊髓损伤特有、需紧急处理的、可能导致脑出血和死亡的、威胁患者生命的严重并发症。通常发生在T6以上损伤的患者。必须使患者及家属了解和掌握该并发症的特点和基本处理方法。第十七页，本课件共有51页n n主要症状：头痛，呈剧烈的跳痛，视物不清、恶心、胸痛和呼吸困难。n n主要体征：突发性高血压，脉搏缓慢或变快，面部潮红、多汗，有时有皮疹。n n诱因：对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激是主要诱因，如导尿、灌肠、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症，甚至穿衣过紧或床单有皱褶等。第十八页，本课件共有51页n n处理要点：取直坐位。尽快找出并消除诱因。降血压：依据高血压病诊治指南处理。必要时请相关科室会诊第十九页，本课件共有51页4 4、痉挛痉挛n n处理原则：只有痉挛影响只有痉挛影响ADLADL才行处理才行处理。n n处理要点：处理要点：口服药物治疗口服药物治疗:安定2.5mg,Tid Baclofen 5mg,Tid,Baclofen 5mg,Tid,每周每次加量每周每次加量5mg5mg，直，直到痉挛缓解为止，每日最大量到痉挛缓解为止，每日最大量120mg120mg 肉毒毒素神经肌肉阻滞：大肌肉3-6U/KG3-6U/KG体重，小肌肉体重，小肌肉1-2U/KG1-2U/KG体重。多点肌注。体重。多点肌注。第二十页，本课件共有51页 正弦调制中频电流刺激痉挛肌的拮抗肌。手法牵伸。冰水浸泡及冰按摩、水疗。手术治疗：上述方法不能缓解者。第二十一页，本课件共有51页5 5、疼痛疼痛n n处理要点：处理要点：n n心理治疗心理治疗+放松训练放松训练n n卡马西平：0.1-0.2，Bid-TidBid-Tid，或苯妥因钠0.10.1，Bid-TidBid-Tid，阿米替林，阿米替林25mg,Tid，或氟西，或氟西汀汀20mg20mg，QdQdn nTENsn n针灸针灸第二十二页，本课件共有51页6 6、压疮压疮 分度及处理：分度及处理：n nI I度：有红斑出现，但皮肤完好。度：有红斑出现，但皮肤完好。n nII度：深度皮肤有破坏，累及表皮或真皮；n nIII度：破坏深达皮肤全层，但未穿透皮下组织，在深筋膜之上。n nIVIV度：深达肌肉或骨。第二十三页，本课件共有51页n n治疗：、度n n气垫床，砂床的使用n n作创面分泌物培养，相应抗菌治疗。n n换药：生理盐水冲洗伤口，渗出多换药2次/日，逐渐减少到1次/日-n n1次/3日，油纱覆盖表面。根据情况选用贝济复及溃疡帖。n n紫外线、红外线微波等可选用。n n加强全身营养。第二十四页，本课件共有51页n nIII、IV度压疮如果不能做手术或术前、非手术处理同II度压疮。但对于长期非手术治疗不愈合，创面肉芽老化，边缘有瘢痕形成，合并有骨关节感染或深部瘘管形成者，应采用手术治疗。第二十五页，本课件共有51页7、神经原性大肠神经原性大肠1）评估评估（分类）：损伤平面检查+直肠指检。反射性大肠：S2-S4以上的脊髓损伤，刺激可反射性排便，但缺乏主动控制能力，便时1月+X片+骨密度测量治疗：n n被动运动忌暴力，主动运动为主，转移时注意保护。n n每天站立2hn n人工紫外线照射n n药物治疗第三十二页，本课件共有51页药物治疗药物治疗n n钙而奇D1#qd.D1#qd.或或1#Bid,或乐力胶囊或乐力胶囊1#qd或1#Bid1#Bidn na-D3 a-D3：0.25ug,Bidn n降钙素（密钙息）：降钙素（密钙息）：n n蛋白同化激素：苯丙酸诺龙：25mg qw,25mg qw,康康龙：龙：2mg Bid-Tid2mg Bid-Tid第三十三页，本课件共有51页10、深静脉血栓形成：、深静脉血栓形成：原因原因：静脉淤血、高凝状态、血管内皮损伤。：静脉淤血、高凝状态、血管内皮损伤。表现：好发于下肢、腓肠肌或比目鱼肌，小：好发于下肢、腓肠肌或比目鱼肌，小腿腿 肿胀、肢体局部温度升高、体温升高肿胀、肢体局部温度升高、体温升高 诊断诊断：症状彩色多普勒血管检查：症状彩色多普勒血管检查。第三十四页，本课件共有51页治疗：A、抬高患肢，抬高患肢，2 2周内忌被动运动。周内忌被动运动。B、速避凝：0.4ml，脐旁皮下注射，脐旁皮下注射qdqd或BidBid或肝素钠1.251.25万U+5%GS250ml ivgtt 20-30滴/分，分，BidBid。应监测凝血相。C、中药治疗：原则是活血化淤清热利湿通络。、中药治疗：原则是活血化淤清热利湿通络。第三十五页，本课件共有51页预防：手术应轻巧；尽量避免在下肢输液；适当抬高床脚有助于静脉回流，但不宜在膝下垫枕头；器械预防。第三十六页，本课件共有51页康康 复复向传统医学挑战向传统医学挑战向生命极限挑战向生命极限挑战第三十七页，本课件共有51页谢谢谢谢第三十八页，本课件共有51页（二）、（二）、（二）、（二）、康复治疗程序康复治疗程序 急性期急性期（伤后（伤后8周）：n n目标：目标：n n保持呼吸道清洁。保持呼吸道清洁。n n保持ROMROM和瘫痪肌群长度。和瘫痪肌群长度。n n加强残存肌群包括隔肌的力量。n n改善血管运动控制。第三十九页，本课件共有51页训练内容：训练内容：肢体良好位置肢体良好位置卧床时体位变化早期坐起及站立训练被动关节活动训练呼吸及排痰训练第四十页，本课件共有51页良姿位：良姿位：仰卧：髋仲并外展，膝伸。踝趾中立位。仰卧：髋仲并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展肩外展9090度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸3030度，掌指关节屈度，掌指关节屈4545度指间关节屈度指间关节屈3030度，拇外展位。度，拇外展位。侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。位。下面手臂应肩前伸并屈曲下面手臂应肩前伸并屈曲9090度，肘屈，前臂旋后。度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。俯卧位：俯卧位：这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛缩。缩。注意：注意：C7C7以上患者采用休息位夹板，戴以上患者采用休息位夹板，戴2 2小时，褪小时，褪2 2小时。小时。第四十一页，本课件共有51页良肢位仰卧仰卧仰卧仰卧：髋伸并外展，膝伸。踝趾中立位。：髋伸并外展，膝伸。踝趾中立位。肩外展肩外展9090度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕度并外旋，肘伸直，前臂交替旋前、旋后，腕伸伸3030度，掌指关节屈度，掌指关节屈4545度指间关节屈度指间关节屈3030度，拇外展位。度，拇外展位。侧卧侧卧侧卧侧卧：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立：髋膝微屈，上腿稍后于下腿，双膝间放枕，踝趾中立位。位。下面手臂应肩前伸并屈曲下面手臂应肩前伸并屈曲9090度，肘屈，前臂旋后。度，肘屈，前臂旋后。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。上面手臂肩同上但肘伸展、前臂旋前（用枕），腕手同仰卧。俯卧位俯卧位俯卧位俯卧位：这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛：这种体位有利于减少尾骶部压疮，预防屈髋肌的挛 缩。缩。注意注意注意注意：C7C7以上患者采用休息位夹板，戴以上患者采用休息位夹板，戴2 2小时，褪小时，褪2 2小时。小时。第四十二页，本课件共有51页被动运动被动运动被动运动被动运动/牵拉：牵拉：牵拉：牵拉：方法如方法如入院后最初的入院后最初的2424小时内应开始小时内应开始在急性期至少每天在急性期至少每天2 2次，每次应有次，每次应有1010遍（特殊情况时增加）。遍（特殊情况时增加）。在肢体保护好的情况下，治疗应有节律，轻柔地进行。在肢体保护好的情况下，治疗应有节律，轻柔地进行。在活动范围的终未端应保持在活动范围的终未端应保持1010秒以上。秒以上。勿用暴力：在关节活动范围的终末端避免用力推以免造成损害，勿用暴力：在关节活动范围的终末端避免用力推以免造成损害，特别是在髋、膝关节。特别是在髋、膝关节。在痉挛时，一次捏握或突然运动可引起强烈的反应，在完成在痉挛时，一次捏握或突然运动可引起强烈的反应，在完成整个运动之前应固定住肢体直至痉挛松弛，踝阵挛时必整个运动之前应固定住肢体直至痉挛松弛，踝阵挛时必须使踝关节轻柔地固定于背屈位，直至阵挛消失。须使踝关节轻柔地固定于背屈位，直至阵挛消失。所有的运动方式应尽可能的采用仰卧床。应注意所有的禁忌症，所所有的运动方式应尽可能的采用仰卧床。应注意所有的禁忌症，所有的运动均应在无痛的范围内进行。任何疼痛的出现均应注意有的运动均应在无痛的范围内进行。任何疼痛的出现均应注意判明原因并处理之。判明原因并处理之。第四十三页，本课件共有51页 注意事项：患者下胸部或腰椎骨折时，膝关节的屈伸运注意事项：患者下胸部或腰椎骨折时，膝关节的屈伸运动应在侧卧位下进行。动应在侧卧位下进行。腿后诸肌的被动牵伸：所有骨折引起的脊髓损伤的急性腿后诸肌的被动牵伸：所有骨折引起的脊髓损伤的急性期内，此方法只允许小范围内（小于期内，此方法只允许小范围内（小于9090度）进行。腿后度）进行。腿后诸肌的长度对患者今后的功能的发挥是必不可少。该群诸肌的长度对患者今后的功能的发挥是必不可少。该群肌肉的挛缩将影响患者今后的自立能力。肌肉的挛缩将影响患者今后的自立能力。髋关节只能外展髋关节只能外展4545度以防止过度牵伸并保证腰椎骨折面度以防止过度牵伸并保证腰椎骨折面不移动。不移动。对颈椎、上位胸椎骨折患者进行屈髋（伴屈膝）是安全的。对颈椎、上位胸椎骨折患者进行屈髋（伴屈膝）是安全的。对下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髋关节外旋位对下位胸椎、腰椎骨折患者需要在髋关节外旋位下改变髋关节的屈曲程度，称之下改变髋关节的屈曲程度，称之“蛙腿蛙腿”，直到能，直到能达到无痛情况下的解剖屈髋关节位为止。达到无痛情况下的解剖屈髋关节位为止。第四十四页，本课件共有51页n n通常所有急性期患者在头通常所有急性期患者在头3 3周均需预防性的胸部物理治疗，周均需预防性的胸部物理治疗，并根据其病情，可持续治疗直至下床入早期康复阶段。并根据其病情，可持续治疗直至下床入早期康复阶段。第四十五页，本课件共有51页胸腔护理胸腔护理胸腔护理胸腔护理参与呼吸的主要肌肉有：参与呼吸的主要肌肉有：横隔肌横隔肌C4 C4 胸锁乳突肌胸锁乳突肌/斜方肌斜方肌C2-4C2-4斜角肌斜角肌C2-8 C2-8 肋间肌肋间肌T1-7 T1-7 腹肌腹肌T6-12T6-12方法：方法：呼吸锻炼。呼吸锻炼。根据患者情况使其咳嗽或帮助其咳嗽。根据患者情况使其咳嗽或帮助其咳嗽。体位放置。体位放置。第四十六页，本课件共有51页血管舒缩训练血管舒缩训练 坐位训练：上胸段及颈段脊髓损伤如脊柱稳定性良好，坐位训练：上胸段及颈段脊髓损伤如脊柱稳定性良好，术后术后1 1周周周周开始坐位训练，逐渐抬高床头，从开始坐位训练，逐渐抬高床头，从3030度开始，度开始，每天增加每天增加1515度，直到度，直到9090度。注意观察体位性低血压的症度。注意观察体位性低血压的症 状、体征、监测血压。多次短时间抬高比少次长时间抬状、体征、监测血压。多次短时间抬高比少次长时间抬 高效果好。每一倾斜位均要做深呼吸，时间一周半内从高效果好。每一倾斜位均要做深呼吸，时间一周半内从 半小时增加到半小时增加到2 2小时。一旦患者在床上建立了血管舒缩小时。一旦患者在床上建立了血管舒缩 控制能力，则可开始坐轮椅。应向患者及家属解释血管控制能力，则可开始坐轮椅。应向患者及家属解释血管 舒缩问题。一旦出现任何眩晕表现，病人应掌握通过深舒缩问题。一旦出现任何眩晕表现，病人应掌握通过深 呼吸运动、上肢的轻快活动来帮助循环。如果症状无缓呼吸运动、上肢的轻快活动来帮助循环。如果症状无缓 解，则应抬高下肢和将轮椅杯倾斜到后轮上。如果仍无解，则应抬高下肢和将轮椅杯倾斜到后轮上。如果仍无 效果，则患者应在地上或床铺躺平，并按晕厥进行常规效果，则患者应在地上或床铺躺平，并按晕厥进行常规 处理。下胸段及腰段患者可直接过度到斜床、多站、少处理。下胸段及腰段患者可直接过度到斜床、多站、少 坐。坐。第四十七页，本课件共有51页 倾斜床：倾斜床：倾斜床：倾斜床：颈段及上胸段患者一旦能不出问题在床上坐颈段及上胸段患者一旦能不出问题在床上坐1-21-2小时，或下胸小时，或下胸段及腰段患者术后段及腰段患者术后3-43-4周则可开始做斜床站立训练。角度周则可开始做斜床站立训练。角度的调整从的调整从3030度开始，度开始，1515度。度。1-31-3天直到天直到9090度。应始终保持有度。应始终保持有人陪伴，一旦不适，立即降低角度。人陪伴，一旦不适，立即降低角度。注意：应始终有人陪伴。注意：应始终有人陪伴。应根据损伤节段在训练时使用胸围、腰围及下肢弹力套。应根据损伤节段在训练时使用胸围、腰围及下肢弹力套。第四十八页，本课件共有51页早期康复（早期康复（早期康复（早期康复（8 8周周周周3 3月月月月6 6月）月）月）月）目标目标目标目标：1 1、指导并训练患者发挥最大潜能以达到最理想的独立。、指导并训练患者发挥最大潜能以达到最理想的独立。2 2、对患者及家属的教育，将残废减少到最低程度。、对患者及家属的教育，将残废减少到最低程度。方法方法方法方法：平衡训练平衡训练坐位平衡训练坐位平衡训练垫上直腿坐平衡练习垫上直腿坐平衡练习轮椅上平衡练习轮椅上平衡练习第四十九页，本课件共有51页中后期康复治疗中后期康复治疗中后期康复治疗中后期康复治疗目标目标目标目标：向极限挑战向极限挑战向极限挑战向极限挑战强化肌力训练及全身健康状况。强化肌力训练及全身健康状况。完善高难度转移技巧和轮椅活动。完善高难度转移技巧和轮椅活动。继续有利于身心的体育运动。继续有利于身心的体育运动。站立及步态训练站立及步态训练第五十页，本课件共有51页感感谢谢大大家家观观看看第五十一页，本课件共有51页