老年心衰诊治进展鲁翔精选课件.ppt

至精至诚 至善至爱关于老年心衰诊治关于老年心衰诊治进展鲁翔进展鲁翔第一页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱 处于处于低危险低危险状态状态健健 康康疾疾 病病进入进入疾病危险疾病危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大医疗范畴扩大第二页，本课件共有48页美国人：用 1000 块钱养生，100 块钱看病 10 块钱吃药，1 块钱抢救中国人：用 1 块钱养生，10 块钱看病 100块吃药，1000 块钱抢救第三页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱躯体和认知两方面躯体和认知两方面失能率失能率 生活自理能力生活自理能力 老年人特有老年人特有影响生活质量影响生活质量受到忽视受到忽视50%50%老人有老人有3 3+共病共病有共同发病因素有共同发病因素不可治愈不可治愈引起器官功能引起器官功能与疾病区别困难与疾病区别困难老化老化慢慢病病 功能功能 老老年年综综合合征征人生人生2/32/3的医疗消费的医疗消费4老年患者特点小结老年患者特点小结 第四页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.201420072010中国心力衰竭指南中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊治和治疗指南在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。定义、流行病学慢性心衰的评估HF-REF的治疗HF-PEF诊断治疗急性心衰难治性终末期心衰心衰病因和合并症的处理右心衰竭心衰整体治疗随访管理第五页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心血管病报告2012我国心力衰竭现患不容乐观我国心力衰竭现患不容乐观北京北京301医院对医院对1993-2007年因年因CHF住院的住院的6949例患者进行病因分析，依次为例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病脏瓣膜病和糖尿病。我国我国42家不同医院家不同医院10714例心衰住院病例回顾性例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常心律失常13%，猝死，猝死13%。中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%HFHF的流行病学的流行病学第六页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征（病理生理状态）。杂临床综合征（病理生理状态）。d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF 射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）40%射血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰a 典型症状 b 典型体征c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等第七页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰综合征的概念心衰综合征的概念心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病（如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等）、有各种常见的伴发病和/或合并症如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。第八页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重感染感染:最主要最主要心律失常心律失常血容量增加血容量增加劳力和情绪激动劳力和情绪激动治疗不当治疗不当原发病加重或并发其它病原发病加重或并发其它病诱因诱因基本基本病因病因原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌代谢障碍性疾病：糖尿心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病病心肌病心衰心衰的病因的病因第九页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱感染：感染：发热增加心脏作功与负荷发热增加心脏作功与负荷 毒素抑制心肌毒素抑制心肌 呼吸道感染时肺循环阻力呼吸道感染时肺循环阻力 发热时心率快，作功发热时心率快，作功 充盈期充盈期快速型心律失常快速型心律失常:心率快时心肌耗氧量增加心率快时心肌耗氧量增加 心率快时心室充盈期缩短心率快时心室充盈期缩短 常与电解质紊乱相联系常与电解质紊乱相联系最常见诱因最常见诱因心衰心衰的病因的病因第十页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱 左心衰竭左心衰竭接部位分接部位分 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭按发生速度分按发生速度分 急性心力衰竭急性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭按发生心衰时按发生心衰时 心输出量高低分心输出量高低分 低输出量性心力衰竭低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭按障碍类型分按障碍类型分 收缩功能不全性心力衰竭收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭舒张功能不全性心力衰竭心衰心衰的分类的分类 第十一页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱 美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHANYHA）19281928年分级年分级 级级 患者日常活动不受限患者日常活动不受限 级级 患者日常活动轻度受限患者日常活动轻度受限 级级 患者日常活动明显受限患者日常活动明显受限 级级 不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动心功能不全分级心功能不全分级第十二页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱 根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，根据主观症状的分级与疾病严重程度有时并不相关，19941994年美国心脏病学会（年美国心脏病学会（AHAAHA），第二种采用客观检查手段分），第二种采用客观检查手段分A A、B B、C C、D D四期（阶段）四期（阶段）A A 前心衰：前心衰：无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据 高危高危B B 前临床心衰：轻度心血管疾病前临床心衰：轻度心血管疾病 病理病理C C 临床心衰：临床心衰：中度心血管病客观证据中度心血管病客观证据 症状症状D D 终末期心衰：严重心血管病客观证据终末期心衰：严重心血管病客观证据 难治难治心功能分期（心衰发展阶段）心功能分期（心衰发展阶段）第十三页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2014A期心衰高危患者无结构性心脏病变无心衰症状B期有结构性心脏病变无心衰症状或体征C期有结构性心脏病变既往或现有心衰症状D期顽固性心衰，需要特殊干预结构性心脏病变出现心衰症状静息时有顽固的心衰症状高血压动脉粥样硬化糖尿病肥胖代谢综合征.既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低无症状瓣膜病有结构性心脏病变气短、乏力、运动耐量降低经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）第十四页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱近近20年重大转变年重大转变改善短期血液动力学改善短期血液动力学-长期修复性策略（衰竭生物学）长期修复性策略（衰竭生物学）强心利尿扩血管强心利尿扩血管 -神经内分泌抑制神经内分泌抑制改善症状改善症状 -防止和延缓心肌重构防止和延缓心肌重构提高生活质量提高生活质量 -降低病死率和住院率降低病死率和住院率第十五页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHAAHA）9696年统计年统计 全美有全美有490490万心衰患者万心衰患者 50-6050-60岁该病患病率岁该病患病率1%1%80 80岁以上患病率岁以上患病率10%10%我国无系统统计，但据预测，未来我国无系统统计，但据预测，未来1010年中与冠心病、年中与冠心病、高血压有关的心力衰竭会增加。高血压有关的心力衰竭会增加。左心衰常见左心衰常见。右心衰少见，常继发于左心衰，而出。右心衰少见，常继发于左心衰，而出现全心衰竭现全心衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure CHFcongestive heart failure CHF）慢性心衰慢性心衰第十六页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱肺淤血表现肺淤血表现 呼吸困难呼吸困难 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 咯血咯血 肺部湿性啰音肺部湿性啰音心排血量减低表现心排血量减低表现 一般表现一般表现 脏器组织灌注不足脏器组织灌注不足心脏体征心脏体征慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 左心衰左心衰第十七页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱呼吸困难由轻到重呼吸困难由轻到重劳性呼吸困难劳性呼吸困难(exertional dyspnea)(exertional dyspnea)端坐呼吸端坐呼吸(orthopnea)(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea(paroxysmal nocturnal dyspnea)心源性哮喘心源性哮喘 (cardiac asthme)(cardiac asthme)急性肺水肿急性肺水肿 （acute pulmonary edemaacute pulmonary edema）慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 左心衰左心衰第十八页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 与肺淤血、粘膜水肿与肺淤血、粘膜水肿,继发感染有关继发感染有关咯血咯血 痰中带血丝痰中带血丝-肺淤血肺淤血 大咯血大咯血-侧支循环破裂侧支循环破裂慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 左心衰左心衰第十九页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱心脏体征心脏体征 基础心脏病表现基础心脏病表现 心界扩大心界扩大 舒张期奔马律舒张期奔马律 P P2 2亢进亢进慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 左心衰左心衰肺部湿性啰音肺部湿性啰音 双下肺多见双下肺多见 也可弥漫至全肺也可弥漫至全肺 如果为单侧多为右侧如果为单侧多为右侧第二十页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱症状症状 最常见症状为消化道症状最常见症状为消化道症状 其次为呼吸困难其次为呼吸困难体征体征 静脉淤血的表现（由上往下）静脉淤血的表现（由上往下）颈静脉怒张颈静脉怒张 肝颈静脉逆流征（肝颈静脉逆流征（+）肝大肝大 低重部位水肿低重部位水肿 心脏体征心脏体征 基础心脏病基础心脏病慢性心衰临床表现慢性心衰临床表现 右心衰右心衰第二十一页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。1、二维超声心动图及多普勒超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检（IIa类，C级）。第二十二页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱病史病史 +临床表现临床表现 +辅助检查辅助检查鉴别：鉴别：左心衰竭应与支气管哮喘左心衰竭应与支气管哮喘 右心衰应与心包积液右心衰应与心包积液 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 肝硬化腹水肝硬化腹水 肾病性水肿肾病性水肿慢性心衰的诊断慢性心衰的诊断第二十三页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰心衰NYHA心功能分级心功能分级分级症状I活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸II活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸III活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起明显的气促、疲乏或心悸IV休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Iva级，不能下床并需静脉给药支持者为Ivb级中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系第二十四页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰治疗心衰治疗HF-REF治疗治疗HF-PEF诊断与治疗诊断与治疗急性心衰治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗第二十五页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-REF治疗治疗一般治疗一般治疗去除诱发因素去除诱发因素监测体质量监测体质量调整生活方式调整生活方式药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、）、ICD地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物心理和精神治疗氧气治疗第二十六页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程级）药物及非药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV级，LVEF35%加用醛固酮受体拮抗剂仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min仍为NYHA II-IV级，LVEF45%加依伐布雷定加地高辛经优化药物治疗3-6个月NYHA仍II-IV级，LVEF35%仍为NYHA II级窦性心律，LBBB且QRS120msb窦性心律，非LBBB且QRS150msc EF30%窦性心律，LBBB且QRS130msc建议CRT/CRT-D终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植ICD一级预防aLVEF35%ICD一级预防a第二十七页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱第二十八页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.慢性心衰药物治疗慢性心衰药物治疗可改善预后的药物可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（级患者：（1）ACEI（，A）；（）；（2）受体受体阻滞剂（阻滞剂（，A）；（）；（3）醛固酮拮抗剂（）醛固酮拮抗剂（，A）；（）；（4）ARB（，A）；（）；（5）伊伐）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者受体阻滞剂的患者（b，C）。）。可改善症状的药物可改善症状的药物 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（级患者：（1）利尿剂利尿剂（，C）：对慢）：对慢性心衰病死率和发病率的影响性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛）地高辛（a，B）。）。可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。化。氨氯地平和非洛地平除外，氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。第二十九页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有所有NYHA II-IV级慢性级慢性HF-REF患者明确适用的药物患者明确适用的药物药物适应症推荐类别证据水平代表药物利尿剂有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂I类，C级袢利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪保钾利尿剂血管加压素V2受体拮抗剂ACEI所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级卡托普利、依那普利、福辛普利赖诺普利、培哚普利、雷米普利贝那普利ARB1.LVEF40%，不能耐受ACEI的患者推荐使用2.LVEF40%，尽管用ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARBI类，A级IIb类，A级坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦受体阻滞剂所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受I类，A级琥珀酸美托洛尔、比索洛尔卡维地洛、酒石酸美托洛尔第三十页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.药物适应症推荐类别证据水平代表药物醛固酮拮抗剂1.LVEF35%、NYHA II-IV级患者，已使用ACEI/ARB和BB治疗，仍持续有症状的患者2.AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史I类，A级I类，B级安体舒通依普利酮地高辛适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂，LVEF45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房产患者尤为适合IIa类，B级地高辛依伐布雷定1.适用于窦性心律的EF35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/min，并持续有症状（NYHA II-IV），可加用2.不能耐受BB、心率仍然70次/min、有症状的也可使用IIa类，B级IIb类，C级依伐布雷定所有所有NYHA II-IV级慢性级慢性HF-REF患者明确适用的药物患者明确适用的药物第三十一页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类类C级）级）首选袢利尿剂首选袢利尿剂噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。常的心衰患者。起始剂量每天最大剂量每天常用剂量氢氯噻嗪12.5mg-25mg 1-2次/d100mg25-50mg第三十二页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.ACEI：被证实能被证实能降低心衰患者病死率降低心衰患者病死率的第一类药物的第一类药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物所有所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，类，A级）级）阶段阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（预防心衰（IIa类，类，A级）级）慢性慢性HF-REF常用的常用的ACEI及其剂量及其剂量第三十三页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.神经内分泌抑制剂的联合应用神经内分泌抑制剂的联合应用ACEI+BB：黄金搭档：黄金搭档相比相比2007版指南版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以与利可以与利尿剂同时应用。尿剂同时应用。产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药产生相加或协同的有益效应，是死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大益处。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角醛固酮拮抗剂：金三角进一步降低慢性心衰患者的病死率（进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，类，A级），且较安全。在级），且较安全。在ACEI+BB的黄金搭档基础上的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角金三角，应称为慢性，应称为慢性HF-REF的基本治疗方案。的基本治疗方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。能否合用于心衰，仍有争论。ARB+BB/醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂不能耐受不能耐受ACEI者，者，ARB可代替应用。作用类似可代替应用。作用类似“黄金搭档黄金搭档”、“金三角金三角”。第三十四页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.为什么会有为什么会有“金三角金三角”即即ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐醛固酮拮抗剂的推荐一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HFEMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管紧试验后已十分充足，大致与血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）、）、受体阻滞剂旗鼓相当。受体阻滞剂旗鼓相当。二是此类药与二是此类药与ACEIACEI合用已证实是安全的；与包括合用已证实是安全的；与包括受体阻滞剂在内的三药合用（受体阻滞剂在内的三药合用（“金三金三角角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。三是基础研究表明，三是基础研究表明，ACEIACEI或血管紧张素受体拮抗剂（或血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心量产生，后者对心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰症状的产生和加重均密切相关。阶段衰症状的产生和加重均密切相关。阶段C C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良，进展至阶段进展至阶段D D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有症状的心衰患者心脏性猝死如此常见，积极防治极其必要。此常见，积极防治极其必要。第三十五页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.如何应用好如何应用好“金三角金三角”方案方案这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。这是一个临床挑战。既往临床试验对此从未有计划实施和评估过，也并无这样的经验。使用过程中，须充分考虑以下情况：使用过程中，须充分考虑以下情况：（1 1）患者）患者LVEF35%LVEF35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如估计肌酐 30 ml/min30 ml/min和血钾和血钾5 mmol/L5 mmol/L）；）；（2 2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险；（3 3）ACEIACEI起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能起始剂量可低一些，加量速率可慢一点，两者不良反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的；影响）是相叠加的；（4 4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平；（5 5）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约）螺内酯是目前我国仅有的醛固酮拮抗剂类药物，约30%30%男性患男性患 者可发生乳房发育，应予注意。者可发生乳房发育，应予注意。第三十六页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.RALESRALES试验中，试验中，16631663例例EF35%EF35%和和NYHAIIINYHAIII级（在过去级（在过去6 6个月内曾达个月内曾达IVIV级）的患者，被随级）的患者，被随机分配到安慰剂或螺内酯机分配到安慰剂或螺内酯25-50mg/25-50mg/天加到常规治疗天加到常规治疗,只有只有11%11%的患者用的患者用-阻滞剂治疗阻滞剂治疗。用螺内酯在启动治疗后平均用螺内酯在启动治疗后平均2 2年时间内，死亡年时间内，死亡RRRRRR为为30%30%，住院，住院RRRRRR为为35%35%。这些益处独立于用包括这些益处独立于用包括ACEIACEI在内的常规治疗。在内的常规治疗。对重度心衰患者（平均治疗对重度心衰患者（平均治疗2 2年）死亡年）死亡ARRARR为为11.4%11.4%，相当于，相当于NNTNNT（2 2年推迟年推迟1 1例死亡）例死亡）9 9例。例。RALES RALES 试验试验第三十七页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HR as a predictor 第三十八页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.SHIFT 研究研究IfIf抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭研究国际多中心研究，国际多中心研究，65586558例患者，例患者，3737个国家个国家,677,677 个中心个中心18岁心力衰竭 NYHA-级缺血性/非缺血性病因左室收缩功能不(EF35%)心率70次分窦性心律12个月内有因心力衰竭恶化而住院的病史入选标准主要终点心血管死亡及因心衰恶化入院的复合终点显著降低心血管死亡或因心衰而引起的住院风险达18%(p0.0001)，绝对风险降低4.2%显著降低因心衰引起的死亡风险达26%、住院风险达26%使用伊伐布雷定治疗1年预防1次主要终点事件的需治数（NNT）为26第三十九页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT）建议）建议NYHA 或 a级患者类别证据水平LVEF35%、伴LBBB QRS波形且QRS150ms推荐置入CRT或CRT-DIALVEF35%、伴LBBB QRS波形且120msQRS150ms可置入CRT或CRT-DaB适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少适应证：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-63-6个月仍持续有症状、个月仍持续有症状、LVEFLVEF射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过射血分数降低，根据临床状况评估，预期生存超过1 1年，且状态良好，并符年，且状态良好，并符合以下条件合以下条件第四十页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-PEF诊断诊断主要临床表现主要临床表现症状体征、症状体征、EF45%且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、且左室不大，有结构性心脏病存在证据（如左室肥厚、左房扩大）和左房扩大）和/或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。或舒张功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素其他因素多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴多为老年、女性，心衰病因为高血压或既往有长期高血压史，部分伴有有DM、肥胖、房颤等、肥胖、房颤等BNP、NT-pro-BNP测定有参考价值，但尚有争论。测定有参考价值，但尚有争论。第四十一页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.HF-PEF治疗：治疗：针对针对HF-PEF的症状、并存疾病及危险因素的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗，采用综合性治疗HF-PEF的临床研究均未能证实对的临床研究均未能证实对HF-REF有效的药有效的药 物物 如如ACEI、ARB、BB等可改善等可改善其预后和降低病死率（其预后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等）。等）。VALIDD试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。试验仅提示对伴有高血压的心衰患者降压治疗有益。积极控制血压，目标值积极控制血压，目标值130/80mmHg（IA）。五类降压药物均可，）。五类降压药物均可，优选优选ACEI/ARB、BB应用利尿剂应用利尿剂控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制和治疗其他基础疾病和合并症：伴左室肥厚者伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用功能，可用ACEI、ARB、BB等（等（IIb C）。）。血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状血运重建治疗（由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术Iia C）如同时有如同时有HF-REF，以治疗后者为主。，以治疗后者为主。第四十二页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.非药物治疗非药物治疗主动脉内球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证（类 B级），包括AMI或严重心悸缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正；伴血流动力学障碍的严重冠心病（如AMI伴机械并发症）；心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿；作为左心室辅助装置（LVAD）或心脏移植前的过渡治疗。机械通气：指征为心跳呼吸骤停而进行心肺复苏及合并型或型呼吸衰竭。包括无创呼吸机辅助通气（a类，B级）或气道插管和人工机械通气。血液净化治疗：适应证（a类，B级）为高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；低钠血症（血钠 110mmol/L）且有相应临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有意，但并非常规手段。（UNLOAD研究）心室机械辅助装置（a类，B级）：急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。如：体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。第四十三页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.难治性终末期心衰治疗难治性终末期心衰治疗控制体液潴留：患者的症状与钠水潴留有关，因此控制液体潴留是治疗成功的关键（I类，B级）。神经内分泌抑制剂的应用：此类患者对ACEI和BB耐受性差，宜从极小剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全，BB易引起心衰恶化。静脉应用正性肌力要或血管扩张剂：静脉滴注正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）和血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠），可做为姑息疗法，短期（35d）应用以缓解症状（b类，类，C级级）。一旦情况稳定，即应改为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药（类，B级）。心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方式，主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物，而无其他可选择治疗方法的重度心衰患者（I类，类，B级级）。LVAD或双室辅助装置（BiVAD）可作为心脏移植的过渡或替代。心衰治疗心衰治疗第四十四页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰治疗心衰治疗 原发病治疗原发病治疗HF-REF治疗治疗HF-PEF诊断与治疗诊断与治疗急性心衰治疗急性心衰治疗难治性终末期心衰治疗难治性终末期心衰治疗心衰合并临床情况的治疗心衰合并临床情况的治疗右心衰竭的治疗右心衰竭的治疗心律失常心脏瓣膜病（所有有症状的心脏瓣膜病伴急慢性心衰以及晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换或修补瓣膜。）冠心病高血压糖尿病急性重症心肌炎非心脏手术围术期发生的急性心衰先心肾功能不全肺部疾病其他第四十五页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱中国心力衰竭诊治和诊疗指南.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.心衰的一级与二级预防心衰的一级与二级预防三大危险因素：三大危险因素：冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病第四十六页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱 建立科学的社区随访体系建立科学的社区随访体系社区管理干预体系社区管理干预体系第四十七页，本课件共有48页至精至诚 至善至爱感谢大家观看第四十八页，本课件共有48页