临床诊断学(周蕾)心电图.ppt

正常心电图正常心电图各波段的组成与命名各波段的组成与命名心电图波段心电图波段相应心电活动相应心电活动P波波心房除极心房除极PRPR段段房室传导时间房室传导时间QRSQRS波群波群心室除极心室除极STST段与段与T T波波心室复极的心室复极的缓慢期与快速期缓慢期与快速期异常心电图异常心电图心房心室肥大的心电图心房心室肥大的心电图主要内容主要内容:心房肥大（心房肥大（atrial enlargement）心室肥大（心室肥大（ventricular hypertrophy）右房肥大心电图表现为心电图表现为心电图表现为心电图表现为P P P P波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅波尖而高耸，其振幅0.25mV0.25mV0.25mV0.25mV，P P P P波的宽度并不增加，在波的宽度并不增加，在波的宽度并不增加，在波的宽度并不增加，在IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联表现最突出，称为导联表现最突出，称为导联表现最突出，称为导联表现最突出，称为“肺型肺型肺型肺型P P P P波波波波”，常见，常见，常见，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。左房肥大心电图表现为心电图表现为P P波增宽波增宽 0.11s0.11s，常呈常呈双峰型，双峰间距双峰型，双峰间距0.04s0.04s，以在以在V1V1导联上导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末部的负向波变深，波终末部的负向波变深，PtfPtfV1V1的绝对值的绝对值 0.04mm0.04mms s。左左心房肥大心房肥大 1)左室高电压左室高电压RI1.5 mV RaVL1.2 mVRaVF2.0 mV RISIII2.5mVRV5、V62.5mVRV5+SV14.0mV（男性）或（男性）或3.5mV（女性）（女性）2)心电轴左偏心电轴左偏3)QRS时间延长时间延长 延长为延长为0.100.11s（不超过（不超过0.12s）4)当当QRS高电压伴有高电压伴有ST-T继发性改变者，称为继发性改变者，称为左室肥左室肥大伴劳损。大伴劳损。左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大右心室肥大右心室肥大1）右室高电压）右室高电压RV11.0mV，V1导联导联R/S1，V5导联导联R/S 1RV1+SV51.05mV（重症（重症1.20mV）RaVR0.5mV，R/S或或R/q12）心电轴右偏）心电轴右偏3）当）当QRS高电压伴有高电压伴有ST-T继发性改变者，称为继发性改变者，称为右室肥右室肥大伴劳损。大伴劳损。右心室肥大右心室肥大心肌梗死基本特征性图形：1.坏死型Q波2.损伤型ST段抬高3.缺血型T波改变（一）“缺血型”改变若若若若缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，T T T T波呈对称性，高而波呈对称性，高而波呈对称性，高而波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性内膜面，复极程序反常，就出现对称性内膜面，复极程序反常，就出现对称性内膜面，复极程序反常，就出现对称性T T T T波倒置；波倒置；波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁）若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁）若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁）若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称，则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称，则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称，则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的性高而直立的性高而直立的性高而直立的T T T T波。波。波。波。（二）“损伤型”改变1 1 1 1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现加重，就会出现加重，就会出现加重，就会出现“损伤型损伤型损伤型损伤型”图形改变，主要表现图形改变，主要表现图形改变，主要表现图形改变，主要表现为为为为S-TS-TS-TS-T段偏移。段偏移。段偏移。段偏移。2 2 2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-TS-TS-T段平直压段平直压段平直压段平直压低，外膜面心肌损伤时低，外膜面心肌损伤时低，外膜面心肌损伤时低，外膜面心肌损伤时S-TS-TS-TS-T段抬高，明显抬高可形段抬高，明显抬高可形段抬高，明显抬高可形段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。复，要么进一步发生坏死。复，要么进一步发生坏死。复，要么进一步发生坏死。（三）“坏死型”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现表现“异常异常Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波）”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.04s0.04s）、）、加深（加深（同一导同一导联联1/41/4R R波）。波）。心肌梗死的图形演变及分期（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变三、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2V3 3 V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例心律失常心律失常一、窦性心律及窦性心律失常 窦性心律的心电图特征1 1、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的P P波，且波，且波，且波，且P P波形态表明激动波形态表明激动波形态表明激动波形态表明激动来自窦房结（即来自窦房结（即来自窦房结（即来自窦房结（即P P波在波在波在波在I I、IIII、aVFaVF、V V4 4VV6 6直立，直立，直立，直立，在在在在aVRaVR倒置）倒置）倒置）倒置）2 2、正常窦性心律的频率一般为、正常窦性心律的频率一般为、正常窦性心律的频率一般为、正常窦性心律的频率一般为6060100100次次次次/min/min；3 3、P-RP-R间期间期间期间期 0.12s0.12s；4 4、同一导联中、同一导联中、同一导联中、同一导联中P-PP-P间期差值间期差值间期差值间期差值0.12s0.12s。窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐 心率小于心率小于60次次/分，分，PP间期相差大间期相差大于于0.12s窦性静止窦性静止心电图上在规则的心电图上在规则的心电图上在规则的心电图上在规则的P-PP-P间隔中突然没有间隔中突然没有间隔中突然没有间隔中突然没有P P波，而且所失去的波，而且所失去的波，而且所失去的波，而且所失去的P P波之前与之后的波之前与之后的波之前与之后的波之前与之后的P-PP-P间隔与正常间隔与正常间隔与正常间隔与正常P-PP-P间隔不成倍数关系。间隔不成倍数关系。间隔不成倍数关系。间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止后常出现逸搏。窦性静止后常出现逸搏。二、过早搏动（简称早搏）1 1 1 1、联律间期；代偿间歇、联律间期；代偿间歇、联律间期；代偿间歇、联律间期；代偿间歇2 2 2 2、插入性早搏、插入性早搏、插入性早搏、插入性早搏3 3 3 3、二联律（、二联律（、二联律（、二联律（1 1 1 1正常正常正常正常+1+1+1+1早搏）；三联律（早搏）；三联律（早搏）；三联律（早搏）；三联律（2 2 2 2正常正常正常正常+1+1+1+1早搏）早搏）早搏）早搏）4 4 4 4、单源性早搏；多源性早搏、单源性早搏；多源性早搏、单源性早搏；多源性早搏、单源性早搏；多源性早搏5 5 5 5、偶发；多发；频发（、偶发；多发；频发（、偶发；多发；频发（、偶发；多发；频发（6 6 6 6次次次次/分）分）分）分）（一）室性早搏 1.1.提早出现一个增宽变形的提早出现一个增宽变形的提早出现一个增宽变形的提早出现一个增宽变形的QRS-TQRS-T波群，波群，波群，波群，QRSQRS时限常时限常时限常时限常0.12s0.12s，T T波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。2.2.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P P波之间的间波之间的间波之间的间波之间的间隔等于正常隔等于正常隔等于正常隔等于正常P-PP-P间隔的二倍），早搏的间隔的二倍），早搏的间隔的二倍），早搏的间隔的二倍），早搏的QRSQRS波前无波前无波前无波前无P P波，波，波，波，窦性窦性窦性窦性P P波可巧合于早搏波的任意位置。波可巧合于早搏波的任意位置。波可巧合于早搏波的任意位置。波可巧合于早搏波的任意位置。室性早搏室性早搏（二）房性早搏 提前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的提前出现一个变异的P P P P 波，波，波，波，QRSQRSQRSQRS波一般不变形，波一般不变形，波一般不变形，波一般不变形，P P P P-R0.12s-R0.12s-R0.12s-R0.12s，代偿间歇常不完全。部分早搏代偿间歇常不完全。部分早搏代偿间歇常不完全。部分早搏代偿间歇常不完全。部分早搏P P P P波之波之波之波之后无后无后无后无QRSQRSQRSQRS波，且与前面的波，且与前面的波，且与前面的波，且与前面的T T T T波相融合而不易辨认，称波相融合而不易辨认，称波相融合而不易辨认，称波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，为房性早搏未下传，为房性早搏未下传，为房性早搏未下传，P P P P-R-R-R-R可以延长，可以延长，可以延长，可以延长，P P P P 波所引起波所引起波所引起波所引起的的的的QRSQRSQRSQRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。异性传导。异性传导。异性传导。房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导（三）（房室）交界性早搏QRSQRSQRSQRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行能同时逆行上传达心房，产生一个逆行能同时逆行上传达心房，产生一个逆行能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P P P P 波（波（波（波（IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF的的的的P P P P倒置）。倒置）。倒置）。倒置）。P P P P 波可以出现在波可以出现在波可以出现在波可以出现在QRSQRSQRSQRS波之波之波之波之中、之后，也可在其前，但中、之后，也可在其前，但中、之后，也可在其前，但中、之后，也可在其前，但P P P P-R0.12s-R0.12s-R0.12s-R0.12s，R-R-R-R-P P P P 0.20s0.20s0.20s0.12s0.12s，并有继发性并有继发性ST-TST-T改变），心室律改变），心室律基本匀齐，频率为基本匀齐，频率为140140200200次次/分，分，有时可以见到保持固有节律的窦有时可以见到保持固有节律的窦性性P P波融合于波融合于QRSQRS波的不同部位。波的不同部位。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常心电图特点是：无正常P波，代之连续的波，代之连续的大锯齿状大锯齿状F波（扑动波），波（扑动波），F波间无等电波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为为250350次次/分，大多不能全部下传，分，大多不能全部下传，而以而以2:1、3:1或或4:1下传，故心室律规下传，故心室律规则。则。扑动与颤动心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常心电图特点是各导联无正常P P波，代之以大波，代之以大小不等形状各异的小不等形状各异的f f波（纤颤波），心房波（纤颤波），心房f f波波的频率为的频率为350350600600次次/分，心室律绝对不规分，心室律绝对不规则。则。QRSQRS波一般不增宽，若是前一个波一般不增宽，若是前一个R-RR-R间距偏长间距偏长而与下一个而与下一个QRSQRS波相距较近之处，出现一个波相距较近之处，出现一个增宽变形的增宽变形的QRSQRS波，是房颤伴有室内差异传波，是房颤伴有室内差异传导。导。心房颤动心房颤动（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常室扑的心电图特点是无正常室扑的心电图特点是无正常室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-T波群，代之以连续快波群，代之以连续快波群，代之以连续快波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达速而相对规则的大振幅波动，频率达速而相对规则的大振幅波动，频率达速而相对规则的大振幅波动，频率达200200250250次分，心次分，心次分，心次分，心脏失去排血功能。脏失去排血功能。脏失去排血功能。脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-TQRS-T波群完波群完波群完波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200200500500次分。次分。次分。次分。心室扑动与颤动心室扑动与颤动房室传导阻滞1.I1.I度房室传导阻滞度房室传导阻滞I I度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（P-RP-R间期间期间期间期0.27s0.27s）主要表现为主要表现为主要表现为主要表现为P-RP-R间期延长，在成人若间期延长，在成人若间期延长，在成人若间期延长，在成人若 P-R0.21sP-R0.21s，则可诊断为，则可诊断为，则可诊断为，则可诊断为I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞2 2、IIII度房室传导阻滞：度房室传导阻滞：I I型，亦称型，亦称型，亦称型，亦称Morbiz IMorbiz I型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为P P波规波规波规波规律地出现，律地出现，律地出现，律地出现，P-RP-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。直至一个递减的）。直至一个递减的）。直至一个递减的）。直至一个P P波后脱漏一个波后脱漏一个波后脱漏一个波后脱漏一个QRSQRS波群，漏搏后传导波群，漏搏后传导波群，漏搏后传导波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，阻滞得到一定恢复，阻滞得到一定恢复，阻滞得到一定恢复，P-RP-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。IIII度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（I I型）型）IIII型，又称型，又称Morbiz Morbiz IIII型，表现为型，表现为P-P-R R间期恒定（正常或延长），部分间期恒定（正常或延长），部分P P波后波后无无QRSQRS波群。波群。3 3、IIIIII度房室传导阻滞：又称完全性房度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，室传导阻滞，P P波与波与QRSQRS波毫无相关性，各保波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏性（多见）或室性逸搏 束支与分支传导阻滞 可根据可根据QRSQRS波群的时限是否波群的时限是否大于大于0.120.12s s而分为完全性与不完而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。全性束支传导阻滞。1 1、右束支传导阻滞（、右束支传导阻滞（RBBBRBBB）：）：心电图表示如下心电图表示如下心电图表示如下心电图表示如下：（1 1）QRSQRS波群时限波群时限波群时限波群时限 0.12s0.12s；（2 2）QRSQRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，波前半部接近正常，后半部在多数导联，波前半部接近正常，后半部在多数导联，波前半部接近正常，后半部在多数导联，如如如如I I、IIII、aVLaVL、aVFaVF、V5V5、V6V6等表现为具有宽而等表现为具有宽而等表现为具有宽而等表现为具有宽而有切迹的有切迹的有切迹的有切迹的S S波其时限波其时限波其时限波其时限 0.04s0.04s；aVRaVR导联呈导联呈导联呈导联呈qRqR型，其型，其型，其型，其R R波宽而有切迹，波宽而有切迹，波宽而有切迹，波宽而有切迹，最有特征性变化的是最有特征性变化的是最有特征性变化的是最有特征性变化的是V1V1导联，呈导联，呈导联，呈导联，呈rsRrsR型或型或型或型或MM型型型型；（3 3）V1,2V1,2导联导联导联导联STST段轻度压低，段轻度压低，段轻度压低，段轻度压低，T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2 2、左束支传导阻滞（、左束支传导阻滞（LBBBLBBB）心电图表现：心电图表现：心电图表现：心电图表现：（1 1）QRSQRS时限时限时限时限 0.12s0.12s；（2 2）V1,2V1,2导联常呈导联常呈导联常呈导联常呈QSQS或或或或rSrS型（其型（其型（其型（其r r波低小），波低小），波低小），波低小），I I、aVLaVL、V5V5、V6V6呈宽大的呈宽大的呈宽大的呈宽大的R R波波波波（R R波粗钝而有波粗钝而有波粗钝而有波粗钝而有切迹），常无小切迹），常无小切迹），常无小切迹），常无小q q波及波及波及波及S S波；波；波；波；（3 3）心电轴左偏；）心电轴左偏；）心电轴左偏；）心电轴左偏；（4 4）ST-TST-T方向与方向与方向与方向与QRSQRS主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。主波方向相反。完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞3 3、左前分支传导阻滞（、左前分支传导阻滞（LAHLAH）：）：（1 1 1 1）心电轴明显左偏达）心电轴明显左偏达）心电轴明显左偏达）心电轴明显左偏达-30-30-30-30-90-90-90-90，超过，超过，超过，超过-45-45-45-45 者者者者诊断价值更大；诊断价值更大；诊断价值更大；诊断价值更大；（2 2 2 2）I I I I、aVLaVLaVLaVL导联呈导联呈导联呈导联呈qRqRqRqR型，型，型，型，RaVLRaVLRaVLRaVLRIRIRIRI，IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联呈导联呈导联呈导联呈rSrSrSrS型，型，型，型，SIIISIISIIISIISIIISIISIIISII，；，；，；，；（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS时限轻度延长，但时限轻度延长，但时限轻度延长，但时限轻度延长，但0.12s0.12s。左前左前分支传导阻滞分支传导阻滞4 4、左后分支传导阻滞、左后分支传导阻滞(LPHLPH)：（1 1 1 1）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达90909090 180180180180。以超过。以超过。以超过。以超过110110110110 为可靠；为可靠；为可靠；为可靠；（2 2 2 2）I I I I、aVLaVLaVLaVL导联呈导联呈导联呈导联呈rSrSrSrS型，型，型，型，IIIIIIII、IIIIIIIIIIII、aVFaVFaVFaVF导联呈导联呈导联呈导联呈qRqRqRqR型，型，型，型，RIIIRIIIRIIIRIIIRIIRIIRIIRII；（3 3 3 3）QRSQRSQRSQRS时限时限时限时限0.12s0.12s0.12s0.12s。左后左后分支传导阻滞分支传导阻滞PR0.12s，QRS0.11s，delta波波预激综合征预激综合征A型（型（V1导联的导联的R波主波向上）波主波向上）预激综合征预激综合征B型（型（V1导联为负向的导联为负向的QRS波）波）预激综合征预激综合征