半月板损伤诊断.ppt

半月板损伤的诊断中西医结合临床专业骨伤方向郭伟一、病史大多数患者有膝关节扭伤史。在一部分老年患者也可无扭伤史，因半月板退化及长期应力导致的慢性损伤。二、临床表现疼痛：与活动相关。肿胀：肿胀程度与半月板损伤部位相关。如撕裂发生在“红-红”、“红-白”区可能肿胀较明显。卡感：表现为行走时突然出现关节卡住不能活动，经过关节松解后又能自主活动。打软退：表现为行走时突然出现关节大软，有跌倒趋势。可能由于膝关节受力紊乱导致。需要注意的是以上临床表现无特异性！关节内骨折、韧带（ACL、PCL）损伤、关节鼠等也可以出现上述症状。三、理学检查准确、完善的理学检查基本上就做出初步诊断！1、固定一侧或两侧的关节间隙压痛。关节间隙压痛通常对于半月板疾患较为准确，诊断半月板撕裂阳性率为77%86%之间。半月板周缘部分撕裂疼痛症状较为明显，而中央部分撕裂可以无症状。源于半月板神经系统分布的原因，半月板神经系统仅仅分布于周缘部分（如图）。2、McMurry试验患者仰卧床上，髋膝屈曲成锐角，尽量使足靠近臀部，检查者一手放在其膝部，手指摸关节间隙，另一手握其踝部。令患者肌肉放松。将患者的髋与膝由被动屈曲而逐渐伸直，同时使其小腿外展外旋为外侧半月板撕裂；同理检查内侧。3、Apley试验患者取俯卧位，膝关节屈曲90度。检查者对小腿施加轴向压力，同时旋转足部，出现内侧或外侧出现疼痛提示半月板疾患。该实验阳性不具有唯一的指向性。4、强力过伸或过曲试验过伸或过曲如出现疼痛通常提示半月板前或后角的损伤。四、x线平片x线片对半月板损伤诊断提供的信息有限有限，但能够除外骨骼方面的疾患引起的膝关节疼痛。常规应包括：负重位前后片，屈曲45后前位片，侧位片，髌骨轴位片。五、膝关节造影MRI出现以前是诊断半月板和韧带疾病的金标准。A图为正常半月板，B图半月板撕裂。六、MRIMRI具有高度敏感性，对软组织显示较好，能避免暴露于X线下，已取代关节造影，成为诊断半月板疾患的金标准。MRI成像基础：成像基础：半月板变性和撕裂使纤维软骨内的游离氢质子增加以及关节液渗入，在MRI上表现为半月板内出现高信号1、正常半月板MRI2、半月板退变与撕裂半月板1度信号：MRI表现为球形高信号，表明粘液性变和退变，患者无症状，无临床意义。2、半月板退变与撕裂半月板2度信号：MRI表现为水平走形的线性高性号，是1度信号的延续，患者亦无临床症状。2、半月板退变与撕裂半月板3度信号：MRI表现为高信号影像至少通向半月板上下表面中的一侧。1度和2度信号为半月板实质内的退变，而三度信号则表明半月板撕裂。2、半月板退变与撕裂3度信号撕裂大致分为以下类型2、半月板退变与撕裂纵向水平撕裂2、半月板退变与撕裂纵向水平撕裂外侧半月板前角水平状撕裂外侧半月板前角水平状撕裂 2、半月板退变与撕裂纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂纵向垂直撕裂2、半月板退变与撕裂桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂桶柄装撕裂（又叫提篮样撕裂）。2、半月板退变与撕裂横向撕裂。典型的后角圆顿前脚细长 2、半月板退变与撕裂斜向撕裂：斜向撕裂介于横向和纵向撕裂，其撕裂线从半月板游离缘斜向弯入，呈现鹦鹉嘴样改变。2、半月板退变与撕裂边缘撕裂，发生在半月板的囊缘。囊缘的结构较为复杂，邻近的板股韧带、附韧带、腘肌腱、滑囊等结构可能造成假象。为此，要求半月板的MRI检查必须包括整个半月板区域，并且行各个方位和各种序列的成象。矢状面和冠状面结合可显示半月板的各个部位，并且很容易消除临近结构的干扰；多种序列成像则保证其敏感性，必要时予以造影检查。内侧半月板边缘撕裂。内侧半月板边缘撕裂。冠状面冠状面T1WIT1WI（图（图A A）未能发现内侧半月板体未能发现内侧半月板体部撕裂，部撕裂，Gd-DTPAGd-DTPA造造影冠状面（图影冠状面（图B B）见半）见半月板局限性囊缘撕裂月板局限性囊缘撕裂 ，碎片呈点状结构。碎片呈点状结构。A AB B内侧半月板前角边缘撕裂内侧半月板前角边缘撕裂 Gd-DTPAGd-DTPA造影冠状造影冠状面像方显示半月板面像方显示半月板体部近囊缘水平状体部近囊缘水平状撕裂撕裂 ，同时在半，同时在半月板的囊缘已形成月板的囊缘已形成半月板小囊肿。半月板小囊肿。2、半月板退变与撕裂多型撕裂是一种复杂性撕裂，由两条或 两条以上的撕裂线组成，多条撕裂线可互 不关联，也可相互交错或重叠，例如纵行 撕裂与横行撕裂或斜行撕裂交错，或者是 纵向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交错。若 是撕裂线超过两条，则很容易发生半月板 易位和游离。A ADDC CB B 外侧半月板多形性撕外侧半月板多形性撕裂。裂。T1WIT1WI（图（图A A）、）、PDPD（图（图B B）和）和T2WIT2WI（图（图C C）均检出外侧半）均检出外侧半月板后角多条撕裂线月板后角多条撕裂线,水平、垂直和斜形水平、垂直和斜形 撕撕裂线相互交叉混杂，裂线相互交叉混杂，其中以其中以PDPD像像 显示撕裂显示撕裂线最为清晰。线最为清晰。Gd-DTPAGd-DTPA造影像（图造影像（图DD）另外发现半月板前）另外发现半月板前角垂直撕裂线角垂直撕裂线 3、盘状半月板盘状半月板属发育变异，可能是半月板后角异常连接致下束发育异常，外侧（占95%）远比内侧多见。盘状半月板失去半环形结构，呈现半月形或圆盘状的形态。盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿，并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎。MRI是发现病变的最佳检查方法。膝关节矢状面像上盘状半月板连续三个层面均呈现双凹镜样表现（领结征）。冠状面像上盘状半月板中部宽度显著增宽，与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率）超过50%。板/胫比率在51%-75%间为小盘状半月板，大于75%的为大盘状半月板，有些小盘状半月板的环较小，呈小“C或小“O形改变 小盘状半月板 AB冠状面（图冠状面（图A A）见外侧半月板体部）见外侧半月板体部宽度增宽，横断面（图宽度增宽，横断面（图B B）示外侧）示外侧半月板环较小。半月板环较小。大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台 矢状面矢状面T2WIT2WI（图（图B B）显示半月板）显示半月板覆盖整个一侧胫骨平台，形态不规覆盖整个一侧胫骨平台，形态不规则，信号不匀则，信号不匀 AB七、膝关节镜膝关节镜能直观的观察半月板的病变，还具有微创的特点！膝关节镜及是诊断工具又是治疗工具。4、膝关节镜八、鉴别诊断半月板结构较小，很多因素都有可能影响半月板的MRI显像，邻近结构的干扰很容易导致误判。特别是半月板周围的一些结构经常产生诊断困难问题，如横韧带、腘肌腱、囊韧带等常造成半月板撕裂的假像。八、鉴别诊断外侧半月板前角与横韧带（箭头）之间见高信号影，形似撕裂线，稍不注意就可能误诊为半月板前角撕裂。若连续观察多幅图片就可以见两结构逐渐分开或合并。八、鉴别诊断板股韧带走行在PCL前后，连接内侧股骨髁后外缘和外侧半月板后角，通常以某一支为主。在韧带插入半月板后角处可出现类似半月板的垂直型撕裂，由外向髁间嵴逐层观察矢状面的各个层次，发现假撕裂线逐渐增宽直至消失。八、鉴别诊断 横韧带横韧带起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在起源于外侧半月板前角前外侧的长菱形的结构，在ACLACL和髌下和髌下脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有脂肪垫之间横向走行，附着于内侧半月板前角，约有40%40%的横韧带的横韧带可粗细不均或部分缺失。可粗细不均或部分缺失。