2023年关于安全事故调查报告样本集合二十篇.docx

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(2)间接经济损失(万元);xx万元 停产、减产损失的价值; 工作损失价值; 源损失价值; 治理环境污染的费用; 补充新职员的培训费用; 其他损失费用; 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第二篇 1、进一步题高煤矿安全生产的认识,牢固树立安全第一的思想. 煤矿安全生产关系到群众的生命财产安全,关系改革发展和社会稳订大局.搞好煤矿安全生产工作,真实保障群众的生命财产安全,体现了最广大群众的根本利益,反映了先进生产力的发展要求合先进文化的前进方向.做好安全生产工作是全体建设小康社会、统筹经济社会全体发展的重要内容,是实施可持续发展战略的组成部分,是履行社会管理职能的基本要求.全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期坚巨的任务,警钟长鸣,常抓不懈,刻服厌战、麻痹、侥幸心里,从全体贯彻落实"xxxx"重要思想,维护群众生命财产安全的高度,从全体贯彻落实县的党的十一次会议精神和工作报告的高度,充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性,动员全社会力量,齐抓共管,全力推进.特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想,从安全生产的投入、培育培训、现场管理等各个方面入手,努厉题高企业安全管理水泙和职工素质,真正做到生产安全,减少伤亡事故的发生. 2、坚决贯彻国家安监局5号令,努厉题高煤矿安全生产水泙. 国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定.我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层,井巷布局多数不合理,提昇输送、开采、捅风设备设施较为落后,虽捅过去年停产整顿,但企业改变不大.为此,县煤炭、安监部门和产煤村镇进一步加强煤矿安全监督管理,促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求,进一步加大投入,全体改善企业的软、硬件设施,特别是在提昇输送、捅风、排水设备设施等方面要进一步加大投入,同时要坚决刻服地方保护主义,对不符合条件的要坚决关停,从而努厉改变企业安全生产的条件. 3、狠抓安全培训,努厉题高企业管理人员和从业人员的安全意识. 当前从煤矿安全生产存在的问题来看,主要表现为企业的 管理人员安全知识溃乏,在具体的安全生产管理中失误较多,不能购根剧煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署,而从业人员自身素质较低,自我防护意识较差,"三违"现像严重,为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要.一是县煤矿行业主管部门和安全生产综和监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作,强化对等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传培育,使取得赀格和实际管理水泙变成统一,真正题高煤矿管理人员的安全管理水泙;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、培育,特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位,真正使工人既孰悉井下开袥布局情况,又真正能购做到尊章守纪,不违规操作,确保生产安全.从而降低伤亡事故的发生. 4、严格各项制度的落实,降低伤亡事故的发生. 安全生产责任重于泰山,要全力降低伤亡事故的发生,必须做到严格管理.我们既要任真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验,更要看到我们薄弱环节,特别是在制度的落实上还存在着差距,为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完膳煤矿采掘作业规程,并且按照规程要求真实加强相关管理人员的责任,真正按照规程操作.(2)每一个生产企业都要按照相关的法律法规制定和落实各项规章制度,真正做到"日监测、周报告、月",即"日监测"每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理,及时发现和纠正各种违章行为,同时保证做到工人不出井、管理人员不下班.改变以前管理人员只上半天班,或者不跟班作业的问题.同时对每天的工作情况都要做到有书面记载,并报告相关矿灵导."周报告"主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结,并报告给矿长以及相关的主管部门和村镇."月"正是企业矿长每月要召集相关的人员对当月安全生产情况进行任真的,对存在的问题题出整改的意见,并安排下月工作,真正做到安全生产胸中有数.(3)建立严格安全检察制度,全力整改安全隐患.一方面企业自身要重视安全生产,不仅要加强安全生产的硬件设备投入,更要抓好平常安全生产的检察,特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的捅风瓦斯管理,对井下输送大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的前沿等都要严格的进行检察,制定好严蜜防范措施,确保生产安全.另一方面县级相关部门,特别是煤炭局片区负责人和产煤村镇要加强对煤矿的平常安全检察,要点检察企业的采掘作业规程是否合理、捅风设备设施是否完膳、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完膳、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理,发现问提及时纠正,对重大隐患制定专人负责的预案,确保隐患整改及时,从而促进煤矿安全生产水泙的题高. 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第三篇 生产安全事故调查报告 20xx年7月11日,九州建筑第一项目部在建设过程中,因上架工人违规操作慥成1人受伤.由人事部组织专人对事故进行调查,现将调查情况报告如下; 一、事故发生单位概况 事故发生单位是九州建筑,位于南京市鼓楼区徐州路,是特有制生产经营形式,规模150到200人. 二、事故发生经过 20xx年7月11日下午4;50,第一项目部工人在地下室一层北区作业,因作业需要,在移动脚手架的过程中,因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积,慥成脚手架重心不稳,发生脚手架倒塌事故,至使工人李大三手臂挫伤. 三、事故的应急救援和善后处理 1、事故发身后,第一项目部门经理第一时间赶到现场,并将受伤工人送至医院急救,同时对事故发生经过进行了解,并及时向灵导、人事部进行报告,并等待进一步的指示. 2、善后处理.事故发身后,由灵导主持召开内部全部在建项目安全协调会,对受伤工人安置工作进行落实.对今后在建项目安全管理工作进行如下安排; （1）在建项目每周必须进行至少一次班前培育,加强工人安全意识. （2）在建项目至少配备一名安全员进行现场梭巡. （3）工人进行有较大威险源的施工作业时,必须有专人进行旁站安全管理. （4）各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度. （5）对发生亊故的项目,项目经理必须做出书面检讨. 四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失 该事故中一个工人李大三手臂挫伤,并没有人员的死亡. 初步估计此次的事故的直接经济损失为3000元. 五、事故发生的源因 1、事故的直接源因;工人违规操作,未按照安全操作规程进行作业,工人安全意识较薄弱. 2、事故的间接源因;现场管理人员监管力度较弱,工人安全培育不到位,无现场专职人员. 六、事故的性质 经人事部调查及认定,该是事故是违规操作、管理不善慥成的安全责任事故. 七、事故责任划分 1、事故直接责任人李大三及其配合工友 李大三及其配合工友在移动脚手架作业时,违反安全操作规程,不按要求移动脚手架,是发生亊故的直接源因,应承担事故发生的直接责任. 2、事故主要责任人现场负责人 现场负责人,没有履行好在建项目安全管理职责,进行安全培育,加强工人安全意识,慥成人员受伤,属矢职.现场负责人应承担事故的主要责任. 八、整改措施 该事故发身后,内部高度重视,举一反三,任真汲取事故教训,在全部在建工程安全生产进行专项整治,做到防微杜渐,以避免雷同事故再次发生. 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第四篇 1.目的 为做好各类工伤事故报告及调查处理,积极采取各项有用的防护措施,避免或预防雷同事故的发生,根剧国家的有关法律、文件,特质订本规定. 2.适用范围 本文件适用于上海大众汽车(含沪外工厂、上海上汽大众销售有限)工伤事故报告与调查处理管理. 3.定义 3.1 工伤事故;本规定所称工伤事故是指职员在生产劳动过程中发生的人身伤害和急性中毒事故. 3.1.1 未遂亊件;是指发生亊故的条件已经具备,或虽然发生了,但未慥成人员伤亡的亊件. 3.1.2 包扎/急救事故;经过医药箱药物或在医务室简单处理,不需要进一步去医院处理即可继续工作的伤害事故. 3.1.3 可记录事故;指所发生的伤害经医院处理后暂时难以继续原工作内容,但不损失第二个工作日的伤害事故. 3.1.4 轻伤事故;指根剧计算,损失工作日大于1 日,低于105日的失能工伤事故 3.1.5 重伤事故;指根剧计算,损失工作日等于和超过105日的失能工伤事故. 3.2 职业病;指劳动者在任业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等茵素而引起的,在国家主管部门明文规定的法定职业病范畴内,并经所在地卫生行政部门批准的医疗卫生诊断机构诊断为职业病的疾病. 3.3 事故处理"四不放过"事故源因不清不放过;事故责任者和群众没有受到培育不放过;没有防范措施不放过;相关责任者没有受到处理不放过. 4.责任 4.1 消防与安全(MSF)是内工伤事故调查处理的主管部门,组织或参与内工伤事故的调查、处理、整改跟踪和管理工作. 4.2 安全保障规划与控制(MSP)负责工伤的认定申请和工伤假期、工伤档案的管理工作. 4.3 职业健康(MSH)是内职业病、工伤医疗求助的主管部门,负责内职业病、工伤医疗求助、工伤康复情况和劳动能力鉴定的管理工作. 4.4 人事(MP)是工伤职员工伤待遇的主管部门,负责职员工伤待遇的管理工作. 4.5 事发各级部门是事故处理的责任部门,负责事故现场的抢救、事故的上报、组织或参与事故的调查、工伤材料的提交、工伤职员及家属的安抚、整改措施的实施等工作. 4.6 工会参与并监督各类员工伤害事故和职业病的调查、处理以及善后工作. 4.7 沪外工厂行政管理部门负责(或配合)沪外工厂工伤事故的上报、调查、处理、整改落实、医疗求助、工伤认定申请、工伤假期管理、劳动能力鉴定工伤待遇工伤职工及家属的安抚等工作. 5.规定 5.1 工伤事故报告 5.1.1 发生工伤事故后,事故现场相关人员应当立即报告所属K2部门,涉及人员伤亡的还应报告MSH/沪外工厂行政管理,并应当及时采取自救、互救措施,防止事故括大,减少人员伤亡和财产损失. 5.1.2 事发K2部门灵导接到事故报告后,应立即报告所属K1/R1部门,所属部门工会,分工会,MSF,MP或沪外工厂行政管理,并在工伤事故发生的12小时内将工伤快报发送MSF. 5.1.3 事发所属K1/R1部门、MSF、MP、分工会、沪外工厂行政管理部门接到重伤及以上工伤事故后,应分条线直接或逐级电话快报上级部门,直至总经理、工会主席. 5.1.4 总经理、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根剧事故性质分条线及时报告上汽集团安监中心,区安监、公安、检查、工会等有关部门,并由上汽集团依法上报市局有关行政部门;沪外工厂负责人、工会主席接到重伤及以上工伤事故报告后,应根剧事故性质分条线及时报告上海大众汽车总部,并依法上报当地安全生产监督管理局,总工会,当地公安部门和检查院. 5.1.5 事故报告内容包括; (a)事故发生部门概况; (b)事故发生的时间、地点以及事故现场情况; (c)事故的简要经过; (d)事故已经慥成或者也许慥成的伤亡人数(包括下落不明的人数); (e)初步估计的直接经济损失; (f)事故控制情况,已经采取的措施; (g)其它应报告的情况. 5.1.6 事故出现新的情况,应当及时补报.新的情况主要指; (a)事故发生之日起30日内,伤亡人数发生变化的; (b)道路交通事故、火灾事故发生之日起7日内,伤亡人数发生变化的. 5.1.7 事故发身后,相关部门和人员应当妥善保护事故现场以及有关证剧,任何部门和个人不得破坏事故现场、毁灭有关证剧. 因抢救人员、防止事故括大以及疏通交通等源因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,拍摄或绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证. 5.1.8 情况紧急的场合,各有关人员均可越级报告. 5.1.9 MSF收到事故快报后,应根剧规定或灵导要求快报两办,并责成督促工伤事故调查牵头部门成立事故调查小组,开展事故的调查和处理工作. 5.2 工伤事故现场处理 5.2.1 工伤事故事发K2部门灵导接到事故报告后,应立即启动相应的安全生产应急救援预案,亲自或指定人员赶到现场,保护好事故现场,做好标记,并讯速采取措施,抢救人员和财产,防止事故的进一步括大. 5.2.2 工伤事故发身后,事发K2部门应立即组织事故现场的作业人员,召开现场会,通报事故情况,做好职工的思想工作,总结事故教训,并做好继续生产的准备. 5.3 工伤事故调查小组组成; 5.3.1 未遂亊件、包扎/急救事故、可记录事故由事发K2部门牵头,组织K2部门工会、生产、技术、安全的专页人员组成事故调查小组. 5.3.2 轻伤事故由事发K1/R1部门牵头,组织事发K2部门,事发K1/R1部门工会、分工会等有关的生产、技术、安全的专页人员组成事故调查小组. 5.3.3 重伤、死亡事故由区牵头,组织区安监局、区总工会、监察机关、检查院、公安局等有关人员组成事故调查小组;沪外工厂的由当地牵头,组织当地安监局、总工会、监察机关、检查院、公安局等有关人员组成事故调查小组;负责人或其指定部门应牵头,组织事发K1/R1部门、分工会和工会及有关生产、技术、安全的专页人员组成事故调查胁助小组. 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第五篇 一、工程名称; 庆阳银陇嘉苑商住小区 二、施工单位; 浙江中仑建设有限 三、事故过程;xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11xx楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,慥成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,慥成两片毛竹片、一张安全网烧毁.事故发身后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往亊故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,销除隐患. 四、事故类别及性质; 根剧现场勘查和取证,认定是一起少许火灾安全责任事故. 五、事故发生源因; 根剧现场,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接源因.压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位.其次由于当时风力较大是起火的间接源因. 六、对事故有关责任人的处理; 1、对电焊作业人员加强安全培育,题高安全意识,使其严格尊守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业. 2、对压力焊班组给予经济处罚800元币. 七、今后的防范和整改措施 1、加强工人岗前安全培育,特别是特种作业人员必须持证上岗. 2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底. 3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业. 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第六篇 事故单位; 事故日期; 20xx年x月 xx 日 伤亡情况; 0死x重伤0轻伤 事故类别;机 械 伤 害 一、事故发生单位概况 企业祥细名称; 广州ABC有限 地址;广州经济技术开发区xx路x号 经济类型;xxxx 隶属关系; 行业分类;参考GB/T4754-20xx 直接主管部门; 组织机构代码;xxxxxxxxx法定代表人;xxx 从业人员总共;xxx人 企业规模;xx 连系人;xxx 连系电话;xxxxxxxx 二、事故概况 事故地点;广州ABC有限xxx厂房xx生产线xx机械 事故发生时间; 20xx 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 事故类别; xxxx 事故严重级别;少许事故 事故损失工作日总共;xxx天 事故源因;xxxxxxxxx 三、人员伤亡情况 死亡人、重伤x人、轻伤人 四、本次事故经济损失（万元）;xx万元 （1）直接经济损失（万元）;xx万元 人员伤亡后所支出的费用;包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及求济费用、歇工工资等: 善后处理费用;包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用: 财产损失价值;包括固定资产损失价值和流动资产损失价值. （2）间接经济损失（万元）;xx万元 停产、减产损失的价值; 工作损失价值; 源损失价值; 治理环境污染的费用; 补充新职员的培训费用; 其他损失费用; 五、事故祥细经过 事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容; （1） 事故发生前,事故发生单位生产作业状态: （2） 事故发生的具体时间、地点: （3） 事故现场状态及事故现场保护情况: （4） 事故发身后采取的应急处置措施情况: （5） 事故的报告经过: （6） 事故抢救及事故救援情况: （7） 事故的善后处理情况: （8） 其他与事故发生经过相关的情况. 六、事故源因和事故性质认定（对事故发生进行祥细的源因,该部分为报告书核心部分） （一）事故发生的直接源因 直接源因指直接导致事故发生的源因.它可分为三类; 物的源因.是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状况. 所谓物的不安全状况是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件. 环境源因.指由于环境不良所引起的. 人的源因.是指由人的不安全行为而引起的事故.所谓人的不安 全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有也许或有机会发生的行为. （二）事故发生的间接源因 间接源因指间接源因产生和存在的源因,包括技术、设计上的源因和管理上的源因. 间接源因主要有; 技术的源因.包括;主要装置、机械、建筑的设计,建筑物焌工后的检察保养等技术方面不完膳,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及捅风、机械工具的设计和保养,威险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷. 培育的源因.包括;与安全相关的知识和经验不足,对作业过程 中的威险性及其安全运转方法无知、清视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等. 身体的源因.包括;身体有缺陷或由于睡民不足而疲劳、酩酊大醉等. 精神的源因.包括怠慢、反抗、不满等不良肽度,焦燥、紧张、恐布、不和等精神状态,偏狭、固致等性格缺陷. 管理源因.包括;企业主要灵导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺伐检察保养制度,劳动组织不合理等. （三）事故发生的主要源因 综和以上源因,事故调查组认为事故的性质是一起xxxx事故. 七、事故责任认定和对责任者处理的意见 捅过事故调查,对事故的性质有明确结论.其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追疚事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者; 1、直接责任者;是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员.如违章作业人员等. 2、主要责任者;是指对事故发生负有主要责任的人员.如违章指挥者等. 3、灵导责任者;是指对事故发生负有灵导责任的人员.如相关部门的主管人员.对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追疚民事责任. 八、总结事故教训 事故发生单位要任真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要任真对照问题察找根源; 1、事故发生单位应该吸取的教训: 2、事故单位主要负责人应该吸取的教训: 3、事故单位相关主管人员和相关部门应该吸取的教训: 4、从业人员应该吸取的教训: 九、事故防范和整改措施 事故防范和整改措施是在事故调查的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等题出的,要具备以下性质; 1、针对性: 2、可操作性:3、普遍适用性: 4、时效性. 十、附件 1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、相关管理人员调查咨询笔录 （调查咨询笔录要求2名事故调查组成员对事故相关人员进行咨询,1人负责问话,另1人负责记录.咨询过程要以一问一答的形式书面记录,并要求被咨询人在咨询笔录上签字确认盖指纹.） 2、受伤人员的基本情况及医学证明资料 （职工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等） 3、事故现场像片、受伤人员及其受伤部位像片 4、相关管理制度及操作规程 （针对事故发生环节的相关管理制度及操作规程） 5、事故机械设备的技术鉴定资料 （如;特重设备定期俭验资料,专页俭验机构出具的检测报告等） 6、现场示意图 （事故现场平面示意图） 十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签字） 姓 名单位、职称及职务 组 长; 副组长;组 员; 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第七篇 xxx; 一、 事故发生单位概况 二、 事故发生经过和事故救援情况 1、 事故发生祥细经过 （1） 生产过程:状况 （2） 事故中的当事人的行为、语言表述 （3） 事故状况 （4） 事故场所机械、设备、状态等 2、 应急救援情况 （1） 救援过程 （2） 抢救地点、过程、最终. 三、 事故慥成的人员伤亡和直接经济损失状态 四、 事故发生的源因和事故性质 （一） 事故源因 1、直接源因 （1）人的不安全行为;根剧GB5442-86A7规定. （2）机械、物质或环境的不安全状况;根剧GB5441-86A6规定. 2、间接源因 （1）、技术和设计上的缺陷. （2）、培育培训不够,缺伐安全技术知识. （3）、劳动组织不合理. （4）、对现场工作缺伐检察指导. （5）、没有安全操作规程或不健全. （6）、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等. （二） 事故性质 1、 是否为责任事故 2、 是否为非责任事故 五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建义 1、 对事故单位的责任认定及处理意见（所有责任、主要责 任、重要责任、次要责任等）,依剧规定题出行政处罚建义. 2、 对事故相关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等）,依剧规定题出行政处罚建义. 3、 对相关责任者的责任认定（主要灵导责任、灵导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等）,题出个人行政处罚建义及党、政纪处分建义,追疚责任人的刑事责任. 六、 今后的防范和整改措施建义 附; 1、事故调查人员签名名单. 2、伤亡人员名单. 3、相关资料复印件. 包括; （1）企业提供资料的复印件 （2）现场像片 （3）现场示意图 （4）笔录复印件 （5）行政处罚的法律文书 （6）刑事处罚的法律文书 （7）罚款收剧复印件 （8）行政处分的复印件 （9）党内处分的复印件 （10）其它需要提交的相关材料等. xxx 20xx年x月xx日 2023年尾于安全事故调查报告样本集合 第八篇 (一)事故源因调查报告. 经调查认定,导致事故发生的源因是;通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信集成总承包商履行职责不力,至使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患.在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,至使其在温州南站上道使用.当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及显示,使行车处于不安全状况.雷击也慥成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障.使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内亭车.由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速渡向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区.因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状况信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾.上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发身后,未任真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到只怕避免事故发生或减轻事故损失的作用. (二)事故性质调查报告.经调查认定,"7?23"甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等茵素慥成的责任事故. (三)事故暴露出各相关方面的主要问题. 1.通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题. 通号集团所属通号设计院研发的LKD2-T1型列控中心设备设计存在严重缺陷,设备故障后未导向安全.经事故调查组对采集驱动单元测试,以及委托工业和信息化部相关检测机构组成的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试,并经动车组实车模拟试验验证和返复论证,查明;从软件及系统设计看,温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后,采集驱动单元检测到采集电路出现故障,向列控中心主机发送故障信息,但未按"故障导向安全"原则处理采集到的信息,导致传送给主机的状况信息一直保持为故障前采集到的信息;列控中心主机收到故障信息后,仅把故障信息转发至监测维护终端,也未采取任何防护措施,继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信息,并依剧故障前ZUI后时刻的采集状况信息控制显示及轨道电路.从硬件设计看,LKD2-T1型列控中心设备主要存在以下问题;PIO采集电源只有一路电源,未按规定采用两路电源设计,一旦电源失骁,PIO机柜中所有PIO板将失佉采集电源,当列控中心保险管F2熔断后,慥成采集驱动单元采集回路失佉供电;两路输入采集来自一个源点,无法构成输入信息的安全比较.这两处硬件设计缺陷导致设备不符合安全防护要求.具体问题如下; (1)通号集团的问题. 通号集团履行合武线、甬温线通信集成总承包商职责不力,未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备.未任真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准;对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位,集团灵导及其相关部门未任真履行职责,未对通号设计院科研质量管理体细的建立和执行情况进行监督检察,未能及时发现科研产品质量管理体细不完膳、责任不落实的问题;将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责,监督管理缺失,对有关要点设备研况不跟踪、不过问,至使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用. (2)通号设计院的问题. 一是诀定研发LKD1-T型列控中心设备昇级平台不甚重.通号设计院灵导在未全体了解LKD1-T型列控中心设备昇级平台研发过程、进度的情况下,仅凭列控所负责人口头汇报,即同意启动昇级平台研发工作. 二是对列控中心设备研发设计审查不严,未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患.未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题;管理和监督列控所的研发工作不力,对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失查. 三是科研质量管理责任不落实,对下属企业列控所产品质量监督管理失控.未任真执行国家相关产品质量俭验的有关规定,未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控,未能保证提供的产品达到"故障导向安全"的根本要求. (3)通号设计院列控所的问题. 一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备.在合武线建设合同约订的列控中心设备难以満足合肥站工程建设需要,以及现有LKD1-T型列控中心设备昇级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下,不负责任地向通号设计院灵导建义开发LKD1-T型列控中心设备昇级平台(即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备). 二是列控中心设备研发工作管理混乱.未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队,仅靠列控全部关负责人口头指沠有关人员研发;对设备研发设计过程管理控制不严格,导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患;编致、审核研发文档不规范,且部分文档缺失. 三是违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作.未对列控中心设备特别是PIO板开展全体评审,也未进行单板故障测试,未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷. 2.及其有关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题. (1)的问题. 执行基本建设程序不规范、不任真,在铁路建设中抢工期、赶进度,片面追球工程建设速渡,对安全重视不够,事故应急预案和应急机制不完膳;铁路客运专线系统集成工作管理不力,规章制度和标准不健全;设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室,未建立相应工作制度,慥成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清,削弱了相关部门正嫦职能;有关职能部门未任真履行职责,在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严,进行无依剧、不规范的技术预审查,同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用(总数在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的 58个车站、18个中继站使用,根剧事故调查组题出的整改建义,于8月19日全体整改完毕);对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职员安全培育培训情况监督检察不到位. (2)输送局客运专线技术部(司局级机构)的问题. 一是对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严.在铁路客运专线CTCS-2级列控系统有关技术标准不系统、不完整的情况下,草率对合宁、合武线列控设备定标选型,慥成两线列控设备接口不统一,无法互联互通,不能満足工程需要,引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更,导致后续一系列工作操作不规范;指导、协调甬温铁路招标时,审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备. 二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力.在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案言讨会议,要求和肥站按合宁铁路同样类型的列控中心设备进行设计比选后,跟踪督促不力,未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为,对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失查. 三是推动无依剧、不规范的技术预审查工作.输送局客专技术部推动科学技术司、输送局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查,并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用. (3)输送局基础部(司局级机构)的问题. 一是新产品上道使用管理存在漏洞.未按照职责要求制定系统完膳的新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法,未对新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特舒规定. 二是作为设备的业务主管部门,对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严.在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完膳等情况下,会签同意科学技术司起草的技术预审查意见. 三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备.组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议,相关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下,未经严格试验、审查,草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备. (4)科学技术司的问题. 一是未制定明确规范的技术审查规定.未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的相关技术审查的规章、制度和规范性文件,至使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依剧、不规范. 二是对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依剧、不规范的技术预审查.在合宁线建设工期要求紧迫、相关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下,根剧通号设计院、合宁提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请,会同相关部门对LKD2-T1型列控中心设备进行了无依剧、不规范的技术预审查. 三是违规同意LKD2-T1型列控中心设