抗生素的合理使用 ppt.ppt

急诊抗生素的合理使用华西医院急诊科-杜晓东 夏义琴“千手观音”背后的牺牲-滥用抗生素2005年中国抗生素应用指南抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则n n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物n n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。药物。n n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n n抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验试验 (以下简称药敏以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。展药敏工作。n n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。n n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药程特点选择用药n n各种抗菌药物的药效学各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性抗菌谱和抗菌活性)和人和人体药代动力学体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程吸收、分布、代谢和排出过程)特特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。正确选用抗菌药物。n n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订n n根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则：在制订治疗方案时应遵循下列原则：在制订治疗方案时应遵循下列原则：在制订治疗方案时应遵循下列原则：n n（一）品种选择（一）品种选择（一）品种选择（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。药物。药物。药物。n n（二）给药剂量（二）给药剂量（二）给药剂量（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（抗菌药物剂量宜较大（抗菌药物剂量宜较大（抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限治疗剂量范围高限）；而治疗单）；而治疗单）；而治疗单）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（浓度，则可应用较小剂量（浓度，则可应用较小剂量（浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限治疗剂量范围低限）。）。）。）。n n（三）给药途径（三）给药途径：n n1.1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、重症感染、重症感染、重症感染、全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。n n2.2.抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用：皮肤黏膜局部应用：皮肤黏膜局部应用：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况（比如鞘内注射，脓腔药物的局部应用只限于少数情况（比如鞘内注射，脓腔药物的局部应用只限于少数情况（比如鞘内注射，脓腔药物的局部应用只限于少数情况（比如鞘内注射，脓腔内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺内注入，眼科感染的局部用药等），局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。的杀菌剂。的杀菌剂。的杀菌剂。n n（四）给药次数（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药为保证药物在体内能最大地发挥药为保证药物在体内能最大地发挥药为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据效，杀灭感染灶病原菌，应根据效，杀灭感染灶病原菌，应根据效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学药代动力学和药效学药代动力学和药效学药代动力学和药效学相相相相结合的原则给药。结合的原则给药。结合的原则给药。结合的原则给药。（五）疗程（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后体温正常、症状消退后7296小时小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。n n（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：n n单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。n n仅在下列情况时有指征联合用药仅在下列情况时有指征联合用药仅在下列情况时有指征联合用药仅在下列情况时有指征联合用药：n n1.1.原菌尚未查明原菌尚未查明原菌尚未查明原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。染。染。染。n n2.2.单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。n n3.3.单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血感染性心内膜炎或败血感染性心内膜炎或败血感染性心内膜炎或败血症症症症等重症感染。等重症感染。等重症感染。等重症感染。n n4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如的感染，如的感染，如的感染，如结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病结核病、深部真菌病。n n5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素，如两性霉素B与氟胞嘧与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素，如青霉素类、头孢菌素类等其他类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用常采用2种药物联合，种药物联合，3种及种及3种以上药物联合仅种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。意联合用药后药物不良反应将增多。抗生素的分类n n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素n n(-lactamantibiotics)n n-内酰胺类是一类结构中内酰胺类是一类结构中含有含有-内酰胺环内酰胺环的抗生素。的抗生素。n n包括包括:青霉素青霉素类类n n头孢菌素头孢菌素类类n n其他其他-内酰胺内酰胺类类青霉素青霉素G抗菌谱抗菌谱主主要要作作用用于于G+菌菌和和G-球球菌菌，此此外外对对螺螺旋旋体体、放线菌也有很强的作用。放线菌也有很强的作用。n nG+球菌：球菌：溶血性链球菌溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶的金葡菌不产酶的金葡菌等。n nG+杆菌:白喉杆菌、炭疽杆菌等。n nG-球菌：球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。n nG+厌氧杆菌：产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等。n n其它：梅毒螺旋体梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体、放线菌青霉素适应症1.链链球球菌菌感感染染：咽炎、猩红热、蜂窝织炎、化脓性关节炎、产褥热、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和败血症等。2.螺螺旋旋体体引引起起的的感感染染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。3.G杆杆菌菌引引起起的的感感染染：如破伤风、白喉、炭疽病，应与相应的抗毒素合用。不良反应n n过敏反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。n n青霉素脑病青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。n n赫氏反应赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。（二）、半合成青霉素（二）、半合成青霉素将将青青霉霉素素G的的主主核核6APA分分离离出出来来，用用化化学学方方法法加加上上不不同同侧侧链链，获获得得一一系系列列半半合合成成青霉素，青霉素，分分别别具具有有耐耐酸酸、耐耐酶酶、广广谱谱等等优优点点，从而扩大了青霉素的应用范围，从而扩大了青霉素的应用范围，但但与与青青霉霉素素G有有交交叉叉过过敏敏反反应应，对对青青霉素过敏者禁用霉素过敏者禁用。1.1.耐酸青霉素类：耐酸青霉素类：药物：药物：青霉素青霉素V、非萘西林等。非萘西林等。特特点点：耐耐酸酸，可可口口服服。抗抗菌菌谱谱与与青青霉霉素素G相相同，抗菌活性较青霉素同，抗菌活性较青霉素G弱。弱。约约60%在在十十二二指指肠肠吸吸收收，约约50%在在肝肝代代谢谢，主要经肾排出，其中原型药占主要经肾排出，其中原型药占2035%。用用途途：G球球菌菌引引起起的的轻轻度度感感染染及及风风湿湿热热的的预预防防。2.2.耐酶青霉素类：耐酶青霉素类：药药物物：苯苯唑唑西西林林、氯氯唑唑西西林林、氟氟氯氯西西林林及及双双氯西林等异噁唑青霉素。氯西林等异噁唑青霉素。特点：特点：耐耐-内酰胺酶、耐酸、可口服。内酰胺酶、耐酸、可口服。用途：用途：用于耐药金葡菌感染及需长期用用于耐药金葡菌感染及需长期用 药的感染。药的感染。苯唑西林苯唑西林抗菌特点抗菌特点n n抗菌谱窄抗菌谱窄n n对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强。n n对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比青霉素弱（相差青霉素弱（相差10倍以上）。倍以上）。n n对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的对化脓性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶的金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌金葡菌、淋球菌、脑膜炎球菌、和常见的厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。（脆弱拟杆菌除外）有一定抗菌作用。n n主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染。n n也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染。总结n n抗菌活性为：双氯西林抗菌活性为：双氯西林氟氯西林氟氯西林氯唑西林氯唑西林苯苯唑西林。唑西林。n n耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡耐酸、耐青霉素酶，一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染。萄球菌的感染。n n食物影响吸收，宜空腹口服。食物影响吸收，宜空腹口服。n n不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的不易透过血脑屏障，因此不用于中枢神经系统的感染。感染。3、广谱青霉素、广谱青霉素代表药物：代表药物：阿莫西林、氨苄西林阿莫西林、氨苄西林n n特点：特点：1.抗菌谱广，对大多数致病的抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球菌和杆菌都有作用。球菌和杆菌都有作用。2.对绿脓杆菌无用。对绿脓杆菌无用。3.耐酸但不耐酶。耐酸但不耐酶。4.4.对肠球菌的作用良好对肠球菌的作用良好 5.5.易透过胎盘屏障和血脑屏障易透过胎盘屏障和血脑屏障。6.阿莫西林阿莫西林耐酸性耐酸性比氨苄西林强，口服等量药物，比氨苄西林强，口服等量药物，血药浓度是氨苄西林的一倍。血药浓度是氨苄西林的一倍。7.7.阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约多见（约3.1%3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达）；氨苄西林常见皮疹（可达10%10%以上）。以上）。8.8.阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。宜空腹口服。4 4、抗绿脓杆菌广谱青霉素类、抗绿脓杆菌广谱青霉素类n n磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林哌拉西林、阿阿洛西林、美洛西林洛西林、美洛西林哌啦西林抗菌谱哌啦西林抗菌谱n nG+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌肠球菌n nG-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和贺菌属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌不动杆菌属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等属、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等n n厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等5、作用于、作用于G-的青霉素的青霉素n n抗菌谱窄，仅对抗菌谱窄，仅对肠杆菌科肠杆菌科细菌具良好作用，细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。性菌、厌氧菌均无效。n n国内主要选用国内主要选用美西林美西林（mecillinam）,用于用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青），与其他青霉素作用靶位不同，因此，霉素作用靶位不同，因此，治疗严重感染治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药。时可与其他青霉素联合用药。二、头孢菌素类二、头孢菌素类n n头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂n n组织分布好，部分品种可透过组织分布好，部分品种可透过血脑屏障血脑屏障，适用于，适用于各系统器官感染。各系统器官感染。n n毒性低，一般能安全用于毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇小儿、老人和孕妇。n n大多数头孢菌素对大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定内酰胺酶比青霉素类稳定n n过敏反应发生率低，过敏性休克较少。过敏反应发生率低，过敏性休克较少。1、第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类n n常用品种：常用品种：n n注射：头孢噻吩（先锋注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定）、头孢拉定（先锋（先锋）、头孢唑啉（先锋、头孢唑啉（先锋）、头孢）、头孢硫脒（先锋硫脒（先锋）n n口服：头孢氨苄（先锋口服：头孢氨苄（先锋）、头孢拉定）、头孢拉定（先锋（先锋）一代头孢间的比较一代头孢间的比较n n抗菌谱相似，抗菌谱相似，主要作用于大部分主要作用于大部分G+G+菌，对菌，对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门菌、志贺菌等门菌、志贺菌等G-G-菌也有作用，菌也有作用，只有头孢只有头孢硫脒对肠球菌有效。硫脒对肠球菌有效。n n半衰期短，半衰期短，脑脊液中浓度低脑脊液中浓度低，不宜治疗，不宜治疗CNSCNS的感染。的感染。n n都有一定肾毒性都有一定肾毒性，其中，其中头孢噻啶头孢噻啶虽然透过虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。应用。n n几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢）几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄。，主要以原型经肾排泄。2、第二代头孢菌素第二代头孢菌素n n常用品种：常用品种：n n注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）注射：头孢呋辛（伏乐新、西力欣）、头孢孟多、头孢孟多、头孢孟多、头孢孟多、头孢替安头孢替安头孢替安头孢替安n n口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（伏乐新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）新、西力欣）、头孢丙烯（施复捷）第一与二代头孢比较n n第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广。n n对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代，但对稍次于第一代，但对革兰阴性菌革兰阴性菌的作用更的作用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛头孢呋辛作用强度作用强度抗菌谱抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等他莫拉菌，流感嗜血杆菌等 +厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）-不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、支原体、衣原体肠球菌、支原体、衣原体3、第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类n n常用品种常用品种n n注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟松、头孢噻肟、头孢唑肟n n口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯头孢泊肟匹酯n n第三代头孢菌素的主要特点是对各种第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。n n对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。三代头孢主要品种比较n n头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。乎不能透过血脑屏障。n n头孢他定对绿脓杆菌的作用最强头孢他定对绿脓杆菌的作用最强其次为头孢哌酮，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢噻肟最弱。n n头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别对需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏障脑屏障n n头孢曲松的消除半减期长达头孢曲松的消除半减期长达8h8h，故每日只需给药，故每日只需给药1 12 2次。次。n n头孢曲松和头孢哌酮约头孢曲松和头孢哌酮约40%40%的原型药物自胆汁排的原型药物自胆汁排泄泄n n头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血且有明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应血反应,应测定凝血酶原时间。应测定凝血酶原时间。n n原因原因 杀灭肠道菌群，合成维生素杀灭肠道菌群，合成维生素K K减少减少 抑制维生素抑制维生素K K依赖凝血因子的合成依赖凝血因子的合成n n此外少数病人出现此外少数病人出现双硫仑样双硫仑样反应。反应。n n主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、主要表现：用药后饮酒即出现面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。气急、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。n n含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有：头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢头孢替安、头孢孟多、头孢甲肟、头孢哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。哌酮，头孢匹胺，拉氧头孢、头孢美唑、头孢米诺。头孢曲松虽不含此基团，头孢曲松虽不含此基团，头孢曲松虽不含此基团，头孢曲松虽不含此基团，但也有个别患者的报道。但也有个别患者的报道。但也有个别患者的报道。但也有个别患者的报道。n n乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。乙醛脱氢酶被抑制的时间较长，因此使用以上药物后一周内应避免饮酒。4、第四代头孢菌素类第四代头孢菌素类n n对对G+G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对头孢相似；对G-G-菌的作用优于第三代头孢菌的作用优于第三代头孢n n主要品种有主要品种有头孢吡肟（头孢吡肟（cefepimecefepime，马斯平），马斯平）和头孢匹罗（和头孢匹罗（cefpiromecefpirome）。）。n n主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染。染。n n对产高产头孢菌素酶（对产高产头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）的细菌也酶）的细菌也有作用。有作用。一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性肾毒性肾毒性三、其它三、其它内酰胺类内酰胺类n n头霉素类：头霉素类：头霉素类：头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺n n氧头孢烯类：氧头孢烯类：氧头孢烯类：氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢n n碳青霉烯类：碳青霉烯类：碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕西司他丁、美罗培南、帕尼培南尼培南尼培南尼培南-倍他米隆倍他米隆倍他米隆倍他米隆n n单环类单环类单环类单环类：氨曲南：氨曲南：氨曲南：氨曲南n n 内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦头霉素和氧头孢烯类头霉素和氧头孢烯类n n头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。n n对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；内酰胺酶非常稳定；n n头霉素对头霉素对头霉素对头霉素对ESBLs(ESBLs(ESBLs(ESBLs(超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶)也较稳定。也较稳定。也较稳定。也较稳定。n n适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。与厌氧菌的混合感染。与厌氧菌的混合感染。与厌氧菌的混合感染。单环类n n单单环环类类的的主主要要品品种种为为氨氨曲曲南南，其其抗抗菌菌谱谱窄窄，对对G-菌菌（包包括括绿绿脓脓杆杆菌菌）有有良良好好抗抗菌菌作作用用，对对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。菌和各种厌氧菌敏感性差。n n对对酶酶稳稳定定，可可透透过过血血脑脑屏屏障障，毒毒性性低低。对对青青霉霉素素无无交交叉叉过过敏敏性性，对对青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素过敏者可慎用该品。素过敏者可慎用该品。内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护可保护内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。对对ESBLs(超超广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶)有一定作用，但对有一定作用，但对AmpC(高产高产头孢菌素酶头孢菌素酶)无用。无用。n n常用品种有：常用品种有：阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸、氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他哌拉西林他唑巴坦等唑巴坦等-内酰胺内酰胺酶抑制剂特点酶抑制剂特点n n它高度特异性，只攻击它高度特异性，只攻击-内酰胺酶内酰胺酶n n对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性n n使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的n n1分子酶抑制剂与分子酶抑制剂与1分子酶组成分子酶组成1蛋白复合物蛋白复合物n n克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有克拉维酸几乎无增效作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用一定的增效作用n n哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-42-4倍倍n n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 0-2 倍左倍左右右n n不动杆菌对舒巴坦敏感不动杆菌对舒巴坦敏感缺点n n-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂+广谱广谱-内酰胺内酰胺 保护保护后者不受酶的破坏，如后者不受酶的破坏，如ESBLsn n但但染色体头孢菌素酶染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。巴坦、他唑巴坦无一例外。n n在临床在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。橼酸杆菌属此类。碳青霉烯类碳青霉烯类n n20世纪世纪80年代年代,美国美国Merck公司分离出第公司分离出第1个碳青霉烯抗生素个碳青霉烯抗生素-硫霉素硫霉素n n结构修饰结构修饰亚胺培南亚胺培南,但单独应用在体内但单独应用在体内易受肾脱氢肽酶易受肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解的降解,尚需与尚需与DHP-1抑制剂抑制剂西司他丁西司他丁联合应用联合应用n n1993年年,帕尼培南帕尼培南在日本上世在日本上世,对对-内酰胺内酰胺酶稳定酶稳定,加入加入倍他米隆倍他米隆可抑制帕尼培南向肾可抑制帕尼培南向肾小管分泌小管分泌,减弱肾毒性减弱肾毒性n n1年后美罗培南上市年后美罗培南上市,是第是第1个可单独应用的个可单独应用的碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素,对对DHP-1稳定稳定,并有一并有一定的抗生素后效应定的抗生素后效应n n2002年年比阿培南、厄他培南上市比阿培南、厄他培南上市n n2005年年多利培南上市多利培南上市n n共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用用。n n为适用于多重耐药或产为适用于多重耐药或产内酰胺酶的菌株引内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染菌感染和免疫缺陷者感染n n是产是产ESBLsESBLs菌株和产菌株和产AmpCAmpC菌株感染疗效菌株感染疗效最佳最佳的的品种。品种。n n使用碳青酶稀类抗生素导致使用碳青酶稀类抗生素导致抽搐、癫痫抽搐、癫痫发作的发作的原因是由于此类抗生素能够与原因是由于此类抗生素能够与 氨基丁酸氨基丁酸(GAGB)受体相互作用。大多发生在应用泰能剂受体相互作用。大多发生在应用泰能剂量不当或选择不当的适应症。量不当或选择不当的适应症。超过推荐剂量；超过推荐剂量；相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大相对于肾功能状况或体重而言，应用剂量过大病人在接受泰能治疗前已经存在病人在接受泰能治疗前已经存在CNS疾病疾病MRSAn nMRSA是金黄色葡萄球菌获得是金黄色葡萄球菌获得甲氧西林抗性甲氧西林抗性决定子决定子（mecA基因）后，产生的一种高耐基因）后，产生的一种高耐药性菌株。是医院感染和社区获得性感染药性菌株。是医院感染和社区获得性感染的重要病原菌。的重要病原菌。n nMRSA对对所有所有-内酰胺类耐药内酰胺类耐药。包括加酶包括加酶抑制剂的复合抗生素和碳青酶烯类抑制剂的复合抗生素和碳青酶烯类MRSA治疗药物治疗药物n n糖肽类药物糖肽类药物n n万古霉素（稳可信）万古霉素（稳可信）500mg/支支157.6n n去甲万古霉素（万迅）去甲万古霉素（万迅）400mg/支支65.3n n替考拉宁（他格适）替考拉宁（他格适）200mg/支支353.0MRSAn nMRSAMRSA的耐药机制：的耐药机制：n n产青霉素酶产青霉素酶n nmecA基因基因PBP2a（青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白2a）的产生）的产生n n辅助基因辅助基因耐药程度的表达耐药程度的表达万古霉素耐药万古霉素耐药金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 VRSAn n恶唑烷酮类（利奈唑胺）恶唑烷酮类（利奈唑胺）n n链阳菌素链阳菌素（达福普丁奎奴普丁）（达福普丁奎奴普丁）n n脂肽类（达托霉素）脂肽类（达托霉素）n n新一代糖肽类抗生素新一代糖肽类抗生素 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)n n是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的是由质粒介导的能水解含氧亚氨基的-内内酰胺类抗生素酰胺类抗生素,并可被并可被-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(如如克拉维酸克拉维酸)抑制的一类抑制的一类-内酰胺酶。内酰胺酶。n n氧亚氨基氧亚氨基-内酰胺类抗生素包括内酰胺类抗生素包括氨曲南、氨曲南、三代头孢、四代头孢。三代头孢、四代头孢。n n产产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之细菌是院内感染的主要致病菌之一一n n在我国在我国,产产ESBLs细菌主要为细菌主要为肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌和大肠埃希菌n n细菌一旦确认为产细菌一旦确认为产ESBLs，应报告