急诊科护理疾病查房.ppt

急诊科疾病查房急诊科疾病查房查房病人一般资料查房病人一般资料床号：抢床号：抢+2床床 姓名：姓名：xxx性别性别：女：女 年龄：年龄：32岁岁诊断：胸部挤压伤诊断：胸部挤压伤、双侧多发肋骨骨折、双侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、创伤性窒息、头部外伤左侧血气胸、创伤性窒息、头部外伤简要病史及护理问题、措施简要病史及护理问题、措施 患者因不慎被机器绞伤上半身，当即神患者因不慎被机器绞伤上半身，当即神志不清伴呻吟志不清伴呻吟1小时，于小时，于2010年年3月月30号号10：03由由120护送入我院急诊。入抢护送入我院急诊。入抢救室时，患者意识丧失，脉搏偶现，呼吸救室时，患者意识丧失，脉搏偶现，呼吸微弱，双侧瞳孔散大固定约微弱，双侧瞳孔散大固定约5mm，对光，对光反射消失。面色苍白，肢端紫绀，左胸塌反射消失。面色苍白，肢端紫绀，左胸塌陷，有皮下气肿，左上肢畸形。陷，有皮下气肿，左上肢畸形。触诊：两侧胸廓均可及骨擦音，听诊：左触诊：两侧胸廓均可及骨擦音，听诊：左肺呼吸音消失，肺呼吸音消失，BP测不出，测不出，HR：14次次分，分，R：4次次分，分，SP02测不出。测不出。处理：立即平卧位，予清除呼吸道分泌物，处理：立即平卧位，予清除呼吸道分泌物，开放气道，简易呼吸囊加压辅助呼吸，呼开放气道，简易呼吸囊加压辅助呼吸，呼叫麻醉科气管插管，胸外心脏按压，叫麻醉科气管插管，胸外心脏按压，22留置针开通静脉通路，林格氏液快速补液。留置针开通静脉通路，林格氏液快速补液。10：08 气管插管成功，距门齿气管插管成功，距门齿22cm，接呼吸机辅助呼吸、肾上腺素针静脉推注。接呼吸机辅助呼吸、肾上腺素针静脉推注。10：26 左侧胸腔闭式引流成功，有气体左侧胸腔闭式引流成功，有气体溢出，无血性液体。溢出，无血性液体。10：27床边床边B超示：超示：左侧胸腹腔少量积液。左侧胸腹腔少量积液。10:30 右侧胸腔右侧胸腔闭式引流成功，有气体溢出，无血性液体闭式引流成功，有气体溢出，无血性液体引出。引出。10:34 遵嘱予遵嘱予22#留置针开通另留置针开通另一静脉通路。一静脉通路。10:40予留置导尿，引流出予留置导尿，引流出淡黄色尿液约淡黄色尿液约20ml。10:47 室颤心律，予非同步电除颤一次，室颤心律，予非同步电除颤一次，能量为能量为150J。10:49心率恢复，为窦性心率恢复，为窦性心律，律不齐，停止胸外心脏按压，呼吸心律，律不齐，停止胸外心脏按压，呼吸仍无，继续呼吸机辅助呼吸。仍无，继续呼吸机辅助呼吸。10:50遵嘱遵嘱予予NS20ml+阿拉明针阿拉明针100mg+多巴胺多巴胺针针100mg微泵微泵5ml/h持续静脉推注。左持续静脉推注。左侧胸腔闭式引流出红色液体约侧胸腔闭式引流出红色液体约10ml和较和较多气体。多气体。10:52心率减慢，继续胸外心脏按压，肾心率减慢，继续胸外心脏按压，肾上腺素针静推。上腺素针静推。11:05心电监护示：室颤心电监护示：室颤心律，予非同步电除颤一次，能量为心律，予非同步电除颤一次，能量为150J。11:10血气分析示：代谢性酸中血气分析示：代谢性酸中毒，遵嘱予碳酸氢钠针静滴，纠正酸中毒。毒，遵嘱予碳酸氢钠针静滴，纠正酸中毒。11:29两侧胸腔闭式引流内有较多的气体。两侧胸腔闭式引流内有较多的气体。11:55心电监护示：室颤心律，予非同步心电监护示：室颤心律，予非同步电除颤一次，能量为电除颤一次，能量为150J，继续肾上腺，继续肾上腺素针静推。继续胸外心脏按压。素针静推。继续胸外心脏按压。12：20患者心电图成一直线，宣布死亡。患者心电图成一直线，宣布死亡。社会心理史：患者女性，生于嘉兴，已婚，社会心理史：患者女性，生于嘉兴，已婚，育有一子，配偶及儿子父母均体健，否认育有一子，配偶及儿子父母均体健，否认高血压及心脏病史，无药物过敏史，家庭高血压及心脏病史，无药物过敏史，家庭经济条件一般，家属对其关心支持。经济条件一般，家属对其关心支持。护理问题、护理措施及评价护理问题、护理措施及评价P1：不能维持自主呼吸：不能维持自主呼吸 /与胸部外伤致血气与胸部外伤致血气胸、肋骨骨折后气体交换受损有关。胸、肋骨骨折后气体交换受损有关。I1：1立即清理呼吸道，开放气道，呼吸立即清理呼吸道，开放气道，呼吸囊加压呼吸，呼叫并协助医生气管插管。囊加压呼吸，呼叫并协助医生气管插管。2保持呼吸道通畅，必要时吸痰。保持呼吸道通畅，必要时吸痰。3遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，合理设置，遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，合理设置，并根据血气分析和氧饱和度情况及时调整各并根据血气分析和氧饱和度情况及时调整各参数。参数。4予胸腔闭式引流，随时观察引流予胸腔闭式引流，随时观察引流出的液体及气体的变化。出的液体及气体的变化。5遵医嘱予碳酸氢钠针静滴，纠正遵医嘱予碳酸氢钠针静滴，纠正代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。6密切观察患者的神志、瞳孔、生密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征、呼吸频率和节律的变化、口命体征、呼吸频率和节律的变化、口唇和甲床颜色及末梢循环情况。唇和甲床颜色及末梢循环情况。O1：患者无自主呼吸。：患者无自主呼吸。P2：组织灌注量改变：组织灌注量改变与胸外伤致心肺功与胸外伤致心肺功能衰竭有关能衰竭有关I1：1.予平卧位休息，呼吸囊加压呼吸。予平卧位休息，呼吸囊加压呼吸。2持续胸外心脏按压，气管插管成功后持续胸外心脏按压，气管插管成功后予呼吸机辅助呼吸。予呼吸机辅助呼吸。3开通两条静脉通路，迅速补充血容量，开通两条静脉通路，迅速补充血容量，遵医嘱使用肾上腺素及血管活性药物，并遵医嘱使用肾上腺素及血管活性药物，并观察药物的疗效。观察药物的疗效。4密切观察病情：包括神志、瞳孔、生密切观察病情：包括神志、瞳孔、生命体征、末梢氧饱和度、皮肤温度、湿度、命体征、末梢氧饱和度、皮肤温度、湿度、颜色及尿量的变化，持续心电监护。观察颜色及尿量的变化，持续心电监护。观察胸腔引流液的量、色泽、性状等。胸腔引流液的量、色泽、性状等。O2：患者意识丧失，心电图成一直线：患者意识丧失，心电图成一直线。P3：PC：多器官功能衰竭：多器官功能衰竭/与胸外伤致与胸外伤致全身各器官血液灌注量急剧减少有关全身各器官血液灌注量急剧减少有关3：持续胸外心脏按压：持续胸外心脏按压呼吸囊加压呼吸，气管插管成呼吸囊加压呼吸，气管插管成功后予呼吸机辅助呼吸，根据血气分析合功后予呼吸机辅助呼吸，根据血气分析合理设置参数。理设置参数。密切观察各个器官系统的病情：神志、密切观察各个器官系统的病情：神志、瞳孔、生命体征、氧饱和度、皮肤温湿度瞳孔、生命体征、氧饱和度、皮肤温湿度尿液的量及性状，有无应激性溃疡等症状。尿液的量及性状，有无应激性溃疡等症状。3：患者：患者12:20患者心电图成一直线，患者心电图成一直线，宣布死亡。宣布死亡。讨论讨论创伤、多发伤、创伤性窒息的概念？创伤、多发伤、创伤性窒息的概念？创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、创伤有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；物理、化学或生物等因素造成的机体损伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。多发伤是指同一致伤因素造成的两个或两多发伤是指同一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位与脏器的损伤，其中至少个以上解剖部位与脏器的损伤，其中至少有一处是危及生命的。有一处是危及生命的。多发伤不是各部位损伤的简单相加，而是多发伤不是各部位损伤的简单相加，而是一种对全身影响较大，病理生理变化较严一种对全身影响较大，病理生理变化较严重的损伤，即使这些损伤单独存在也属于重的损伤，即使这些损伤单独存在也属于较重的损伤，故有人将多发伤称外伤症候较重的损伤，故有人将多发伤称外伤症候群。群。创伤性窒息又称挤压伤发绀综合征，常见创伤性窒息又称挤压伤发绀综合征，常见于房屋倒塌、车辆突然挤压胸部所致的声于房屋倒塌、车辆突然挤压胸部所致的声门突然紧闭，气管和肺内空气不能排出，门突然紧闭，气管和肺内空气不能排出，同时胸腔内压骤然升高，导致上腔静脉回同时胸腔内压骤然升高，导致上腔静脉回流障碍而被强行挤压逆流入瓣膜的头颈静流障碍而被强行挤压逆流入瓣膜的头颈静脉、颈部、肩部、和上胸部毛细血管过渡脉、颈部、肩部、和上胸部毛细血管过渡充盈和血液淤滞。充盈和血液淤滞。如何进行快速有效的检查？ABCDEF程序A：气道，指呼吸道是否通畅。：气道，指呼吸道是否通畅。B：呼吸，指创伤后是否影响呼吸，有无缺氧表：呼吸，指创伤后是否影响呼吸，有无缺氧表现。现。C：循环，包括两个方面，一是对有效循环血量：循环，包括两个方面，一是对有效循环血量和失血量的判断；二是对心功能的估计。和失血量的判断；二是对心功能的估计。D：神经系统障碍，包括两个方面，一是对脊柱：神经系统障碍，包括两个方面，一是对脊柱脊髓损伤的判断；二是对颅脑损伤的估计脊髓损伤的判断；二是对颅脑损伤的估计E：暴露，充分暴露伤员的全身，检查除上述部：暴露，充分暴露伤员的全身，检查除上述部位以外的脏器损伤。位以外的脏器损伤。F：骨折，对骨盆骨折和四肢骨折的判断。：骨折，对骨盆骨折和四肢骨折的判断。胸部损伤病人一般有哪些临床表现 胸痛、呼吸困难、胸闷、气促、咯血、休克胸痛、呼吸困难、胸闷、气促、咯血、休克肋骨骨折病人体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局肋骨骨折病人体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断和骨檫感；伤处可有反部压痛；有时可触及骨折断和骨檫感；伤处可有反常呼吸；部分病人可有皮下气肿。常呼吸；部分病人可有皮下气肿。气胸病人体征：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，皮下气胸病人体征：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。胸腔闭式引流的物品准备及护理胸腔闭式引流的物品准备及护理 物品准备包括：物品准备包括：NS500ml、卵圆钳两把、卵圆钳两把、水封瓶、刀片、缝合包、胸管和穿刺针、水封瓶、刀片、缝合包、胸管和穿刺针、手套、碘伏。手套、碘伏。护理措施：护理措施：1.保持管道的密闭和无菌保持管道的密闭和无菌 使用前注意引使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口。处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口。严格执行无菌操作规程，防止感染。严格执行无菌操作规程，防止感染。2.体位体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。复胸膜腔负压，使肺扩张。3.维持引流通畅维持引流通畅 水封瓶液面应低于引水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面流管胸腔出口平面60CM。定时挤压引流。定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞。水柱波动的管，以免管口被血凝块堵塞。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。4.妥善固定妥善固定 运送病人时双钳夹管，下运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。持密封。5.观察记录观察记录 观察引流液的量、颜色、性观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。状、水柱波动范围，并准确记录。6.拔管指征拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少小时后，引流量明显减少且颜色变淡，且颜色变淡，24H引流液小于引流液小于50ML，脓液小于，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。胶布密封，胸带包扎一天。7.拔管后观察拔管后观察 拔管后拔管后24小时内应密切观察小时内应密切观察 病病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。皮下气肿等症状。肺保护性策略、何为肺保护性策略、何为PEEP及适应症及适应症 肺保护性策略包括：肺保护性策略包括：低潮气量、高呼吸低潮气量、高呼吸频率、允许性高碳酸血症；频率、允许性高碳酸血症；适当的使用适当的使用PEEP；气道峰压低于气道峰压低于40cmH2O；正确设置各项参数。正确设置各项参数。PEEP：指呼吸机在呼气相产生正压，在：指呼吸机在呼气相产生正压，在呼气末气道压力不降为零，仍保持在一定呼气末气道压力不降为零，仍保持在一定正压水平。临床上用于治疗正压水平。临床上用于治疗ARDS的低氧的低氧血症、急性肺水肿、肺塌陷、连枷胸等。血症、急性肺水肿、肺塌陷、连枷胸等。