急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治(2005-AZ).ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding ANVUGB概念概念指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血血病因学病因学全身性疾病和其他全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病NVUGIBANVUGB ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世各国的诊治指南、建议、共识相继问世u 2002.British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee:Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage:Guidelines.Gut.2002.u 2002.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激由中国消化、普外、消化内镜专家审定：应激性溃疡防治建议（草案）性溃疡防治建议（草案）中华医学杂志：中华医学杂志：2002.u 2004.由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性由中国消化、普外、消化内镜专家审定：急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）中华中华内科杂志：内科杂志：2005.1.临床诊治中几个关键问题临床诊治中几个关键问题1 病因学变迁病因学变迁2 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗3 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法4 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键是关键5 应激性溃疡的防治应激性溃疡的防治李兆申，中华内科杂志：李兆申，中华内科杂志：2005.12005.1.1.近年上消化道出血的流行病学近年上消化道出血的流行病学研究进展研究进展近近10年上消化道出血发生率变化及年上消化道出血发生率变化及PU所占比例所占比例盛显仓等盛显仓等:温州医学院学报温州医学院学报,2003,2003,012345678899293969700出血发生率出血发生率01020304050PUPU所占比率所占比率%97008992P0.01P 6 pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液胃液 pHpH沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，19981998不同不同pHpH对血小板聚集率的影响对血小板聚集率的影响抑制胃酸治疗上消化道出血抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内持续维持胃内pHpH在在6 6以上以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效 影响酸相关性疾病治疗的决定因素胃酸抑制程度每天胃酸抑制时间胃酸抑制治疗的疗程Hunt RH et al.Dig Dis Sci.1995;40(Feb suppl):24S-49S.上消化道大出血对制酸剂的要求l快速升高胃内快速升高胃内pHpH6.06.0，每天持续，每天持续2020h h以上以上洛赛克针剂洛赛克针剂80mg+8mg/h能达到上消化道出能达到上消化道出血治疗的抑酸水平要求血治疗的抑酸水平要求412.63 2.22048121620洛赛克洛赛克40mg洛赛克洛赛克80mg+8mg/h胃内24小时pH6的时间（）（）4.Laterre PF,Horsmans Y.Crit Care Med.2001;29(10):1931-5.19.48 1.63时间时间(小时小时)0洛赛克洛赛克 40 40mgmg洛赛克洛赛克8080mg+8mg/hmg+8mg/h1236912 151821 24胃内pH值值12345678静脉输注与注射静脉输注与注射LosecLosec后的胃内后的胃内pHpH变化变化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mg q 6 h洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的洛赛克针剂用于治疗上消化道出血的推荐用法用量：推荐用法用量：80mg+8mg/h，持续持续72小时小时2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出血诊治指南明确指出7:诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克诊断明确后推荐使用大剂量的质子泵抑制剂（如洛赛克80mg诊静脉推注后，以诊静脉推注后，以8mg/h输注持续输注持续72小时）小时）提高胃内提高胃内pH值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消值，有利于止血和预防再出血，并可治疗消化性溃疡化性溃疡7.中华内科杂志编委会.中华内科杂志.2005;(1)in Press.静脉粉针剂的稳定性静脉粉针剂的稳定性 l电中性洛赛克电中性洛赛克 水溶性差水溶性差6时间时间80mg/2分钟分钟洛赛克洛赛克:v采用采用B型结晶原料：分子中少量的结晶水，型结晶原料：分子中少量的结晶水，贮存稳定性比国产奥美拉唑采用贮存稳定性比国产奥美拉唑采用A型结晶型结晶原料的稳定性更高原料的稳定性更高AH20H20BH20洛赛克国产奥美拉唑洛赛克针剂配制液更稳定、使用更方便洛赛克针剂配制液更稳定、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛赛克洛赛克国产奥美拉唑国产奥美拉唑稳定时间（h）126洛赛克洛赛克溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠稳定时间（h）洛赛克洛赛克溶于溶于5%5%葡萄糖葡萄糖国产奥美拉唑国产奥美拉唑溶于溶于0.9%0.9%氯化钠氯化钠036912154静脉注射剂稳定性比较静脉滴注剂稳定性比较生长抑素生长抑素大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌减少内脏血流减少内脏血流（理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）Palmar KR.Guideline Gut 2002其他的药物治疗的疗效其他的药物治疗的疗效抗纤溶药物抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率可减少手术趋势可减少手术趋势降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR.Guideline Gut 20025 应激性溃疡（SU）的防治升高胃内升高胃内pHpHHasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041Hasting PR.N Eng J Med 1978;298:1041预防预防SUSUn早期应用早期应用PPIPPIn维持胃内维持胃内 pH 4.0pH 4.0n OME OME 4 40mg iv q12h0mg iv q12h例数例数SU出血发生率出血发生率(%)pH4.039 55 077 18 0pH3.577 100 0SU并发消化道出血的治疗并发消化道出血的治疗迅速提高胃内迅速提高胃内pHpH，使之使之 6.06.0 积极治疗原发病，防止再出血积极治疗原发病，防止再出血SUBSUB治疗治疗的关键的关键OME80mg v 静推静推 8mg/h iv 维持维持72hPalmar KR.Guideline Gut 2002上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、胶体液和血液）（晶体液、胶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功