付文金---凝血项目在妇产科的应用.ppt

东莞厚街医院检验科东莞厚街医院检验科 付文金付文金第一部分、血栓止血基础血管因素：血管壁受损血管因素：血管壁受损血小板因素：形成血小板血栓血小板因素：形成血小板血栓凝血系统：纤维蛋白形成凝血系统：纤维蛋白形成纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复修复凝血机制(Mechanismofcoagulation)目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血因子(Coagulationfactors)：编号 同义名 编号 同义名因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前转变素因子 抗血友病因子因子 血浆凝血激酶因子 斯图亚特因子因子 血浆凝血激酶前质因子 接触因子因子 纤维蛋白稳定因子凝血过程(Coagulationpathway)CoagulationCascadeM-CPoon,MDSlide10止血过程止血过程血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩胶原暴露胶原暴露组织因子释放组织因子释放出血出血凝血酶凝血酶血肿压迫血管血肿压迫血管血流减慢血流减慢血小板血栓血小板血栓止血血栓止血血栓止血止血纤溶酶纤溶酶血管再通血管再通血小板血小板粘附粘附聚集聚集释放释放血小板凝血酶血栓形成正反馈凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性促凝血活性抗凝血活性抗凝血活性v第二部分、妇产科与血栓性疾病促凝血活性促凝血活性 凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性抗凝血活性 血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成16VET患病率v普通门诊患者:约1-4/1000发生VTEv尸体解剖：PE发生率15.9%v肿瘤患者:总体13/1000（总体7倍风险)高风险的患者68/1000(恶性，化疗）胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名！脑部200/1000v妊娠（4倍风险）：4.9/100017.2/1000v卒中患者：21.7%静脉血栓栓塞症（VTE）v存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）v两者的病因、治疗及临床结局密切相关。v在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。v在确诊PE的患者中，70也存在DVT。三、病因分析方法v以前VTEv近期手术或创伤v活动性恶性肿瘤及化疗，EPOv妊娠v雌激素，口服避孕药v高龄v制动v严重肥胖v易栓症v抗磷脂综合征v心衰、呼衰v炎症或免疫病vCOPD慢性缺氧v炎性肠病v膜性肾病v肾病综合征vPNHv镰刀性贫血临床评估临床评估(PTP)D 二聚体二聚体(Ddimer)1医学影像证据（医学影像证据（病因分病因分析）析）23VTE诊断的三基石 什么是什么是D-二聚体二聚体内源凝血外源凝血 FXIII凝血酶 FXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs)(FbDPs)纤维蛋白溶解的终产物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)PlasminFibrinolysisED-Dimer临床意义临床意义&病理性升高病理性升高 深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC）、心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等、恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等、手术、创伤后、溶栓治疗后、脑血管疾病、严重感染、脓毒血症、坏疽等、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠、其他 甲减、慢性肝病等24D-Dimers应用价值1.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。D-二聚体用于严重肝病与DIC凝血功能障碍原因鉴别区分复发VTE与既往VTE：急性DVT后于3个月DD水平恢复正常LearningObjectivesvTechnologyvProcedurevPoliciesvBenefitsD-Dimers的临床应用2.D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间vProlongIIstudyvT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚体值Cumulative incidence and hazard ratios(HRs)of main outcomes according to D-d time course from the third month(T90)to the 13th month(T390).Cosmi B et al.Blood 2010;115:481-4882010byAmericanSocietyofHematology妊娠与妊娠与D-Dimerv正常妊娠后期生理性高凝状态v（1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）；v（2）BPC；v（3）SFMC；v（4）纤溶活性；v（5）ATv（6）D-Dimer增高，v非孕妇女孕妇妊高征D-Dimer（p0.05）；vD-D排除妊娠VTE的临界值v早孕：286g/L，中孕：457g/L，晚孕：644g/LvD-Dimer对妊高征高凝状态诊断、疗效观察和预后判定有重要意义v。Ddimer结果的临床判读v对于Ddimer 不高的患者，除外血栓形成v对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、v对于不能解释的Ddimer升高：1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间 3、Ddimer用来监测抗凝效果。易栓征v易栓征的定义：PC、PS、ATv（）凝血酶v中国人群静脉血栓v特发性血栓的重要原因注意：华法林可以使，下降！应于抗栓前检查！易栓症v蛋白Cv蛋白Sv抗凝血酶v年轻发病v家族聚集v反复发生v特殊部位（门静脉、肠系膜静脉）抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS)v反复动脉、静脉血栓或和习惯性流产为临床表现，伴持续性APA或抗2糖蛋白I(2GPI)抗体阳性，多系统受累的自身免疫性疾病。v血栓是APS最突出的临床表现,是目前公认获得性血栓的主要原因。vAPS-APS-伴伴伴伴APAAPA的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病的自身免疫性疾病血栓血栓任何血管任何血管,包括卒中包括卒中产科并发症产科并发症抗磷脂综合征v典型特点：延长 伴血栓形成反复流产v实验室证据（1条）：狼疮抗凝血物质LAC抗心磷脂抗体抗2-GPI抗体v临床证据（1条）明确的血栓证据（可以是动静脉血栓）病理产科v抗凝治疗监控肝素监控APTT40OOOOHOCOOOHOOOOHOOHHNSO3HNSO3OCOO-OSO3OSO3OSO3HNSO3OSO3OSO3OOH肝素AnticoagulantactivityofATisthenenhancedby1000ATbindsthroughthepentasaccharideAT-Heparincomplexinhibitsserineproteases(Xa&IIa)MW5400Da ATPentaIIaATXaPentan 18 saccharide units(MW 18 saccharide units(MW 5400 Da)anti-Xa&anti-IIa activitiesAnti-IIaetanti-Xaactivities:dependonmolecularweightWhichtests?UFHLMWHPlateletcountPlateletcountAPTTAPTTAnti-XaactivityAnti-XaactivityAT:incaseofheparinresistance;todetectanyATdeficiency抗凝血酶监测的临床意义抗凝血酶监测的临床意义 抗凝血酶活性测定抗凝血酶活性测定(AT(AT：A)A)：肝素必须与：肝素必须与ATAT结合形成肝素结合形成肝素-AT-AT复合物才会发挥抗凝血作用，在复合物才会发挥抗凝血作用，在应用肝素过程中需测定应用肝素过程中需测定ATAT：A A以检测肝素是否有抗以检测肝素是否有抗凝血效果。凝血效果。AT AT：A A的正常参考值为的正常参考值为8080-120120。若若ATAT：A A低于低于7070，肝素抗凝血效果降低；，肝素抗凝血效果降低；ATAT：A A低于低于5050，肝素效果明显减低，肝素效果明显减低;ATAT：A A低于低于3030，肝素便失去抗凝血作用。此时，肝素便失去抗凝血作用。此时应补充新鲜血浆或应补充新鲜血浆或ATAT浓缩剂浓缩剂 HIT(HeparinInducedThrombocytopenia)发病率v使用肝素患者中约35vHIT患者中约35发展成HIT伴血栓形成综合征v在肝素使用后第4天每天行血RT检测，观察PLT的改变4545华法林监控全自动凝血分析仪PT国际标准化比值（INR）vINR:internationalNormalizedRatioINR=（患者PT平均PT)ISIISI:InternationalSensitivityIndex国际敏感指数平均PT是20个健康对照人群的几何平均值依赖维生素依赖维生素 K K 凝血因子凝血因子F、F、F、F：共同特征：共同特征：N末端含有末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。在合成的最后环节转接上去。合成部位：合成部位：肝脏肝脏50http:/tollefsen.wustl.edu/projects/coagulation/coagulation.htmlhttp:/www.vet.uga.edu/VPP/clerk/Harrell/index.phpVitamin K antagonists获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子缺乏凝血因子缺乏vv吸收不良综合征吸收不良综合征vv阻塞性黄疸阻塞性黄疸vv长期服用肠道抗生素长期服用肠道抗生素vv服用华法林等双香豆素类抗凝药物服用华法林等双香豆素类抗凝药物 （华法令也会抑制PC、PS的合成，使用初期与肝素同时使用）vv新型慢性抗凝血鼠药新型慢性抗凝血鼠药INR在在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！华法林监测v第三部分、妇产科出血性疾病一、出血性疾病的分类一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）数量遗传性、获得性Aa、巨核、免疫性、ITP、DIC血小板异常数量（ET，CML）功能异常（GT、BS、颗粒性）凝血功能障碍遗传性（血友病、VWD、其他凝血因子缺乏）获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）病理性抗凝物质凝血因子抑制物肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物纤溶亢进遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶获得（DIC，血栓症）二、二、临床表现临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节畸形、肌肉萎缩（三）出凝血筛查试验临床意义分析（三）出凝血筛查试验临床意义分析BPCBPCAPTTAPTTPTPTTTTTFigFig 血小板功能异常/血管异常/FXIII缺陷BPC /APTTAPTTPTPTTTTTFigFig 血小板数量/板功能异常内源途径异常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）BPCBPCAPTT PTPTTTTTFigFig外源途径异常(肝脏病早期、VK缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCBPCAPTTAPTTPT TTTTFigFig共同途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）BPCBPCAPTT PT TT /FigFig复合因素：DIC、严重肝脏病BPC APTT PT TT Fig 有出血表现有出血表现纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等BPCBPCAPTTAPTT/PTPT/TT FigFig 四、血管性血友病血管性血友病 VWD诊断与治疗中国专家共识诊断与治疗中国专家共识（2012年修订）v【诊断】v1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。v2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。v3，血浆VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%；vFVIII:C30%见于2N型和3型VWD。v4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等vDIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，v导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并v继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。vDIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。五、妇产科与弥散性血管内凝血五、妇产科与弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）（一）（一）DIC的临床特征的临床特征局部缺血是最早期的症状出血是最常见的临床表现 （三）（三）DIC诊断诊断-中国专家共识中国专家共识 （2012年修改稿年修改稿）vDIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。vDIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测v指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。v一般诊断标准v1.临床表现v（1）存在易引起DIC的基础疾病。v（2）有下列一项以上临床表现：v多发性出血倾向；v不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；v多发性微血管栓塞的症状、体征。DIC诊断中国专家共识诊断中国专家共识 （2012年修改稿年修改稿）v2.实验检查指标同时有下列三项以上异常v血小板100109/L或进行性下降。v血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。v血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。vPT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。v目前国际血栓和止血协会（ISTH）使用DIC的积分系统进行诊断，v国内也正在开展相关探索。凝血过筛实验APTT,PT都正常的出血患者，应考虑凝血因子XIII缺陷的可能谢谢