重症哮喘的诊断和处理中国专家共识解读.ppt

重症哮喘的诊断与处理中国专家共识解读*医院医院2018-03目目录Part 1Part 2Part 3Part 4Part 5定定义病理生理学机制病理生理学机制临床表型床表型诊断和断和评估估处理理1.1 支气管哮喘的定支气管哮喘的定义v1.支气管哮喘是支气管哮喘是由多种由多种细胞和胞和细胞胞组分参与的气分参与的气道慢性炎症性疾患。它具有气道高反道慢性炎症性疾患。它具有气道高反应性，反复性，反复发作性的喘息、气急、胸作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在或咳嗽等症状，常在夜夜间和（或）清晨和（或）清晨发作、加作、加剧。v2.支气管哮喘的支气管哮喘的特点：广泛多特点：广泛多变的可逆性气流受的可逆性气流受限，多数患者可自行限，多数患者可自行缓解或解或经治治疗缓解，病程延解，病程延长可可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。生气道不可逆性狭窄和气道重塑。1.2 重症哮喘的定重症哮喘的定义v重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（=1000ug/d）和应用长效）和应用长效-受体激动剂或茶碱类受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘治性急性重症哮喘.2.0 病理生理学机制病理生理学机制v重症哮喘的气体交重症哮喘的气体交换、血流、血流动力学均有明力学均有明显的异的异常，气道的阻力明常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的升高。重症哮喘的组织学特学特点是气道壁水点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例血流比例的失的失调。在重症哮喘患者常。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧此种低氧血症易被高流量的氧疗所所纠正。正。Company Logo平滑肌增厚、肥大平滑肌增厚、肥大基底膜增厚基底膜增厚粘液腺粘液腺增生肥厚增生肥厚上皮脱落上皮脱落粘液栓粘液栓血管扩张血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细酸性细胞中性粒细胞浸润胞浸润哮喘时支气管病理改变哮喘时支气管病理改变第五部分|主要结论早发过敏早发过敏性哮喘性哮喘123453.0 临床表型床表型晚发持续晚发持续嗜酸粒细嗜酸粒细胞炎症性胞炎症性哮喘哮喘频繁急性频繁急性发作性哮发作性哮喘喘持续气流持续气流受限性哮受限性哮喘喘肥胖相关肥胖相关性哮喘性哮喘多见于儿童期起病的成人哮喘患者多见于儿童期起病的成人哮喘患者对糖皮质激素具有良好的反应性对糖皮质激素具有良好的反应性患者一般有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等患者一般有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史或家族史过敏性疾病史或家族史0102033.1 早早发过敏性哮喘敏性哮喘1.成人晚发起病，起病时往往病情较重成人晚发起病，起病时往往病情较重 2.患者多合并鼻窦炎、鼻息肉病史患者多合并鼻窦炎、鼻息肉病史3.此类患者经常表现出激素抵抗此类患者经常表现出激素抵抗3.2 晚晚发持持续嗜酸粒嗜酸粒细胞炎症性哮喘胞炎症性哮喘该表型一般分为该表型一般分为I型和型和II型两种类型型两种类型II型是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先型是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、危及生命。兆突然急性发作，并迅速进展、危及生命。I型是指在尽管应用大剂量激素但仍存型是指在尽管应用大剂量激素但仍存在较大的呼气峰流速变异率。在较大的呼气峰流速变异率。0102033.3 频繁急性繁急性发作性哮喘作性哮喘1.多见于成年吸烟男性，或有职业接触多见于成年吸烟男性，或有职业接触 2.可发展成为固定或持续的气流受限可发展成为固定或持续的气流受限3.此类患者对激素的作用一般此类患者对激素的作用一般3.4 持持续气流受限性哮喘气流受限性哮喘123肥胖是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平该型患者的肺功能下降更加明显，更容易合并湿疹、胃食管反流病肥胖患者对全身激素及日需短效2受体激动剂的药物依赖性更强3.5 肥胖相关性哮喘肥胖相关性哮喘1.肺功能检查肺功能检查2.胸部影像学检胸部影像学检查查1.症状控制差症状控制差2.频繁急性发作频繁急性发作3.严重急性发作严重急性发作4.持续性气流受限持续性气流受限5.激素依赖激素依赖区分不同的表型，有助区分不同的表型，有助于于预后后评估和治估和治疗方法的方法的选择1.评估患者的依从性和评估患者的依从性和吸入技术吸入技术2.评估患者是否存在和评估患者是否存在和重症哮喘相关的疾病和危重症哮喘相关的疾病和危险因素险因素明确哮喘诊明确哮喘诊断断明确是否属明确是否属于重症哮喘于重症哮喘明确共存疾明确共存疾病和危险因病和危险因素素区分哮喘的区分哮喘的表型表型4.0 诊断和断和评估估5.0 处理处理环境控制环境控制教育与管理教育与管理心理治疗心理治疗常规药物治疗常规药物治疗支气管热成形术支气管热成形术生物靶向药物生物靶向药物612543处理处理5.1 教育与管理教育与管理提高治疗提高治疗依从性依从性掌握吸入掌握吸入装置装置的使用方法的使用方法提高自我提高自我管理水平管理水平5.2 环境控制环境控制1有效减少或避免变应原：有效减少或避免变应原：如屋尘螨、带毛动物、如屋尘螨、带毛动物、蟑螂、室外花粉和霉菌、蟑螂、室外花粉和霉菌、室内霉菌、职业性致敏室内霉菌、职业性致敏原等。原等。2减少或避免空气中有害减少或避免空气中有害刺激因子：如氮氧化物、刺激因子：如氮氧化物、臭氧、酸性气溶胶、甲臭氧、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物等。醛和生物污染物等。3戒烟：戒烟可能改变气戒烟：戒烟可能改变气道炎症进程，并使之对道炎症进程，并使之对糖皮质激素的敏感性降糖皮质激素的敏感性降低。低。5.3 心理治疗心理治疗一般心理疗法：一般心理疗法：（1）认知重建）认知重建（2）疏导疗法）疏导疗法（3）家庭心理疗法）家庭心理疗法心理治疗心理治疗药物疗法药物疗法：（1 1）抗焦虑药物）抗焦虑药物（2 2）抗抑郁药物）抗抑郁药物（1）ICS（2）口服激素）口服激素（3）肌肌内内注注射射长长效激素效激素推推荐荐使使用用沙沙美美特特罗或或福福莫莫特特罗联合合ICS的的复复方方吸吸入入制制剂剂推推荐荐使使用用长效效抗抗胆胆碱碱能能药物物，如如噻托托溴溴铵使使用用免免疫疫抑抑制制剂可可显著著减减少少口口服服激激素素依依赖性性哮哮喘喘患患者者口口服激素的服激素的剂量量ICS联联合合白白三三烯烯调调节节剂剂对对改改善善肺肺功功能能具有一定的疗效具有一定的疗效茶茶碱碱联合合ICS可可明明显显提提高高呼呼气气峰峰流流速速和哮喘控制程度和哮喘控制程度5.4 常规药物治疗常规药物治疗糖皮质激素糖皮质激素2受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物免疫抑制剂免疫抑制剂白三烯调节剂白三烯调节剂茶碱类茶碱类抗抗IgE单单抗抗抗抗IgE单抗可以减少重症哮喘的急性抗可以减少重症哮喘的急性发作率，也可以在一定作率，也可以在一定程度上改善生活程度上改善生活质量、哮喘症状和肺功能等。量、哮喘症状和肺功能等。抗抗IL-5单抗抗抗抗IL-5单抗可以减少哮喘的急性加重，抗可以减少哮喘的急性加重，还可以减少口服激素可以减少口服激素剂量，改善哮喘控制和肺功能等。量，改善哮喘控制和肺功能等。抗抗IL-13、IL-4单抗抗抗抗IL-13、IL-4单抗通抗通过控制哮喘炎症，可以减少超控制哮喘炎症，可以减少超过50%哮喘患者的急性加重。哮喘患者的急性加重。靶向药靶向药物物5.5 生物靶向药物生物靶向药物ABCD此技此技术能能够减少减少气道平滑肌的数气道平滑肌的数量、降低量、降低ASM收缩力、改善哮收缩力、改善哮喘控制水平、提喘控制水平、提高患者生活质量，高患者生活质量，并减少药物的使并减少药物的使用。用。支气管支气管热成形成形术后未后未发现长期的期的并并发症，可以明症，可以明显降低哮喘的急降低哮喘的急诊率和住院率。率和住院率。患者患者选择是支气是支气管管热成形成形术治治疗成功的前提，并成功的前提，并影响着手影响着手术的近的近期安全性和期安全性和远期期疗效。效。围手手术期管理也期管理也是保是保证支气管支气管热成形成形术安全的重安全的重要方面，要方面，术前前评估肺功能以判断估肺功能以判断哮喘患者病情的哮喘患者病情的严重程度，以及重程度，以及手手术的的风险和安和安全性。全性。5.6 支气管热成形术支气管热成形术