白血病病人的护理.ppt

第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理 第五节第五节 白血病病人的护理白血病病人的护理学习学习重点重点学习学习难点难点白血病的致病白血病的致病因素、身体状况、护理诊断因素、身体状况、护理诊断及护理措施。及护理措施。白血病的辅助白血病的辅助检查、治疗要点。检查、治疗要点。在在学学习习过过程程中中应应注注重重急急慢慢性性白白血血病病临临床床表表现现特点，化疗不良反应的观察与处理。特点，化疗不良反应的观察与处理。白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。常造血功能受抑制。本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出本病以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。血和组织器官浸润及外周血出现幼稚细胞为特征。概概 念念 第五节第五节 白血病病人的护理白血病病人的护理白血病分类 急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病慢性单核细慢性单核细胞性白血病胞性白血病按自然病程和白血按自然病程和白血病细胞的成熟度分为：病细胞的成熟度分为：按白细胞计数分为按白细胞计数分为 白细胞增多白细胞增多性白血病性白血病 白细胞不增多白细胞不增多性白血病性白血病 急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病细胞白血病慢性粒细胞慢性粒细胞性白血病性白血病电离辐射电离辐射化学毒物化学毒物或药物或药物遗传遗传 病毒感染病毒感染 病因病因:上述病因导致遗传基因突上述病因导致遗传基因突变，使白血病细胞株形成，人体免变，使白血病细胞株形成，人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增值，最终导致白血病的发生。断增值，最终导致白血病的发生。考点：考点：与白血病发病无关的是：与白血病发病无关的是：免疫功能亢进（免疫功能亢进（）护护 理理评评 估估健健 康康 史史治治 疗疗 要要 点点 心理心理-社会状况社会状况辅辅 助助 检检 查查身身 心心 状状 况况 【护理评估护理评估】【护理评估护理评估】详详细询问病人有无反复的病毒感染史；细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、染料或亚硝胺类物质；是否用过易油漆、染料或亚硝胺类物质；是否用过易诱发本病的药物，如细胞毒药物、氯霉素诱发本病的药物，如细胞毒药物、氯霉素等，是长期服用还是偶尔服用；详细了解等，是长期服用还是偶尔服用；详细了解病人的职业和工作环境及家族史，既往用病人的职业和工作环境及家族史，既往用药情况以及是否有其他血液系统疾病。药情况以及是否有其他血液系统疾病。(一一)健康史健康史【护理评估护理评估】（二）身心状况（二）身心状况 1急性白血病急性白血病 起病急缓不一。急者可起病急缓不一。急者可以是突然高热，类似以是突然高热，类似“感冒感冒”，或明显，或明显出血倾向，或全身衰竭。缓者常面色苍出血倾向，或全身衰竭。缓者常面色苍白、疲乏或轻度出血。白、疲乏或轻度出血。主要表现：主要表现：贫血、发热、出血及白血贫血、发热、出血及白血病细胞增殖浸润的表现。病细胞增殖浸润的表现。急性白血病的主要表现（1）贫血贫血 主要原因是正常红细胞生成减少主要原因是正常红细胞生成减少（）。）。（2）发热发热 严重感染是白血病病人主要死亡严重感染是白血病病人主要死亡原因（原因（）。感染的主要原因是成熟粒细胞）。感染的主要原因是成熟粒细胞缺乏（缺乏（）。）。（3）出血出血 主要原因为血小板减少（主要原因为血小板减少（）。）。颅内出血时病人会发生头痛、呕吐、瞳孔大颅内出血时病人会发生头痛、呕吐、瞳孔大小不等，甚至昏迷而死亡（小不等，甚至昏迷而死亡（）。）。（4）白血病细胞增殖浸润的表现）白血病细胞增殖浸润的表现 1）肝脾淋巴结肿大；肝脾淋巴结肿大；2）骨骼和关节被破坏；）骨骼和关节被破坏；3）眼部可致眼球突出、复视或失明；）眼部可致眼球突出、复视或失明；4）口腔和皮肤改变；口腔和皮肤改变；5）CNSL；6）睾丸可谓）睾丸可谓无痛性肿大，多为一侧。还可累及其他部无痛性肿大，多为一侧。还可累及其他部位。位。其中中枢神经系统白血病（其中中枢神经系统白血病（CNSL）表表现为轻者头痛、头晕，重者呕吐、颈项强现为轻者头痛、头晕，重者呕吐、颈项强直、甚至抽搐、昏迷以致死亡（直、甚至抽搐、昏迷以致死亡（）。）。急性白血病的主要表现急性白血病的主要表现 （二）身心状况（二）身心状况1 1急性白血病急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现：产生相应临床表现：贫血贫血感染感染出血出血器官和组织浸润的表现。器官和组织浸润的表现。【护理评估护理评估】（二）（二）身心状况身心状况 2 2慢性白血病慢性白血病 起病缓，进展慢，自起病缓，进展慢，自然病程可达数年。我国以慢性粒细胞白然病程可达数年。我国以慢性粒细胞白血病多见，分为：血病多见，分为：慢性期慢性期 加速期加速期 急变期。急变期。（三）心理（三）心理-社会状况社会状况病人病人 感到异常恐惧，难以接受，并时时意感到异常恐惧，难以接受，并时时意识到死亡的威胁；经治疗效果不佳时，易出现识到死亡的威胁；经治疗效果不佳时，易出现忧心忡忡、悲观、愤怒和绝望；限制探视，使忧心忡忡、悲观、愤怒和绝望；限制探视，使病人常感孤独；化疗药物的毒副作用引起的身病人常感孤独；化疗药物的毒副作用引起的身体极度不适常使病人拒绝或惧怕治疗；沉重的体极度不适常使病人拒绝或惧怕治疗；沉重的精神和经济负担，对病人及家庭成员均可造成精神和经济负担，对病人及家庭成员均可造成严重的影响。严重的影响。【护理评估护理评估】（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.血象（血象（1 1）急性白血病：）急性白血病：1 1）多数白细胞增多，甚多数白细胞增多，甚至可大于至可大于100100109/L（）。）。2）不同程度的贫）不同程度的贫血，血小板减少。血，血小板减少。（2）慢性白血病：慢粒白细胞常超过）慢性白血病：慢粒白细胞常超过20 0109/L，晚，晚期可达期可达100100109/L以上。晚期血小板和血红蛋白以上。晚期血小板和血红蛋白均可明显减少。均可明显减少。2.2.骨髓象骨髓象 是确诊白血病的主要依据和必做检查是确诊白血病的主要依据和必做检查（）。）。3.3.其他其他 血液生化、细胞化学、免疫学、染色体和血液生化、细胞化学、免疫学、染色体和基因检查等。基因检查等。【护理评估护理评估】【白血病的治白血病的治 疗疗 要要 点点】治疗原则：支持治疗和化学治疗为主（治疗原则：支持治疗和化学治疗为主（）。（一）化学药物治疗（一）化学药物治疗1.急性白血病急性白血病 分为两个阶段，即诱导治疗和缓解治分为两个阶段，即诱导治疗和缓解治疗。疗。（1）诱导缓解：）诱导缓解：急淋诱导缓解的首选方案是急淋诱导缓解的首选方案是VP方方案（长春新碱加泼尼松组成）（案（长春新碱加泼尼松组成）（）。急非淋白血急非淋白血病常用病常用DA方案（柔红霉素和阿糖胞苷）方案（柔红霉素和阿糖胞苷）（）。【白血病的治白血病的治 疗疗 要要 点点】（2）缓解后治疗：急淋白血病维持治疗）缓解后治疗：急淋白血病维持治疗3-4年。急年。急非淋白血病维持治疗非淋白血病维持治疗1-2年，以后随访观察。年，以后随访观察。防治中防治中枢神经系统白血病（枢神经系统白血病（CNSL）常在缓解后鞘内注射）常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤甲氨蝶呤（）。）。2.慢性白血病慢性白血病 着重于慢性期的治疗，常首选羟基脲着重于慢性期的治疗，常首选羟基脲（）。）。【白血病的治白血病的治 疗疗 要要 点点】（二）紧急处理高白血病血症（二）紧急处理高白血病血症 1.紧急使用血细胞分离机，清除过高的白细胞；紧急使用血细胞分离机，清除过高的白细胞；化疗药物；水化；预防高尿酸血症、酸中毒、电解化疗药物；水化；预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血等异常并发症。质紊乱、凝血等异常并发症。2.化疗药物按白血病分类实施相应的方案，也可化疗药物按白血病分类实施相应的方案，也可先用地塞米松或羟基脲进行化疗前预处理。先用地塞米松或羟基脲进行化疗前预处理。【白血病的治白血病的治 疗疗 要要 点点】（三）防治感染（三）防治感染（四）成分输血支持（四）成分输血支持 1.积极争取白血病缓解是纠正积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法（贫血最有效的方法（）。2.严重贫血可输注浓缩红严重贫血可输注浓缩红细胞，维持细胞，维持Hb80g/L。3.血小板计数过低者（血小板计数过低者（20 100100109/L）而出血严重者，输注单采浓缩血小板）而出血严重者，输注单采浓缩血小板悬液或新鲜血直至止血（悬液或新鲜血直至止血（）。【白血病的治白血病的治 疗疗 要要 点点】（五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植（六）放射治疗（六）放射治疗 【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】疲乏无力疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关与贫血、发热、化疗有关 与治疗效果差，死亡率高有关与治疗效果差，死亡率高有关与正常粒细胞减少及化疗有关与正常粒细胞减少及化疗有关 出血出血、脑白、化疗药物不良反应、脑白、化疗药物不良反应 营养不良改善，贫血纠正，营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染不发生严重感染1能说出化疗的不良反应并积极应对能说出化疗的不良反应并积极应对2能接受患病现实，情绪稳定能接受患病现实，情绪稳定3 活动耐力增强，日常活动后无不适感活动耐力增强，日常活动后无不适感4【护理目标护理目标】【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理 1.1.休息与活动休息与活动 2.2.饮食护理饮食护理 给予高蛋白、高维生素、给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。高热量、清淡易消化饮食。【护理措施护理措施】（二）病情观察（二）病情观察 监测病人的白细胞计数，观察基本监测病人的白细胞计数，观察基本生命体征等。生命体征等。【护理措施护理措施】（三）感染的预防及护理（三）感染的预防及护理 1.1.当粒细胞绝对值当粒细胞绝对值0.5109/L时，应行时，应行保护性隔离。保护性隔离。2.若病人生命体征显示有感染征象，应立即协助若病人生命体征显示有感染征象，应立即协助医师做血液、咽部、尿、便和伤口分泌物培养。医师做血液、咽部、尿、便和伤口分泌物培养。3.一旦有感染，遵医嘱用有效抗生素。一旦有感染，遵医嘱用有效抗生素。【护理措施护理措施】（四）化疗药物应用的护理（四）化疗药物应用的护理 1.1.化疗不良反应及护理（化疗不良反应及护理（）（1 1）局部反应：某些化疗药物对组织刺激性较大，应注意：）局部反应：某些化疗药物对组织刺激性较大，应注意：1 1）保护血管：首先选择大血管注射，每次更换注射部位，）保护血管：首先选择大血管注射，每次更换注射部位，避免穿透血管。避免穿透血管。2 2）静脉注射前用生理盐水冲洗，以确定针头在静脉内方能）静脉注射前用生理盐水冲洗，以确定针头在静脉内方能注入药物，药物输注完毕再用生理盐水冲洗后方把针头（注入药物，药物输注完毕再用生理盐水冲洗后方把针头（）。）。3 3）输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原）输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取部位抽取3-5ml3-5ml血液以除去一部分药液，局部滴入解药如血液以除去一部分药液，局部滴入解药如8.4%8.4%碳酸碳酸氢钠氢钠5ml5ml，拔掉注射针，拔掉注射针，局部冷敷后再用局部冷敷后再用25%MgSO25%MgSO4 4湿敷，湿敷，亦可亦可用普鲁卡因局部封闭。发生静脉炎症时处理同药液外渗用普鲁卡因局部封闭。发生静脉炎症时处理同药液外渗（）。）。伴有全身发热或条索状红线迅速蔓延时，可采用治疗紫外线灯照射，伴有全身发热或条索状红线迅速蔓延时，可采用治疗紫外线灯照射，每日一次，每次每日一次，每次3030分钟。分钟。（2）骨髓抑制：）骨髓抑制：在化疗中必须定期检查血象、在化疗中必须定期检查血象、骨髓象。以便观察疗效及骨髓受抑制情况（骨髓象。以便观察疗效及骨髓受抑制情况（）。）。（3）消化道反应：饮食要清淡、易消化和富有）消化道反应：饮食要清淡、易消化和富有营养。营养。（4）肝肾功能损害：用药期间应观察病人有无）肝肾功能损害：用药期间应观察病人有无黄疸，并定期检测肝脏功能情况。黄疸，并定期检测肝脏功能情况。环磷酰胺可引环磷酰胺可引起出血性膀胱炎（起出血性膀胱炎（），可用美司纳预防。，可用美司纳预防。鼓鼓励病人多饮水，达励病人多饮水，达2000ml-3000ml/d以上，一旦以上，一旦发生血尿，应停止使用（发生血尿，应停止使用（）。【护理措施护理措施】（5）其他：）其他：长春新碱能引起末梢神经（长春新碱能引起末梢神经（），停药后可，停药后可逐渐消失。逐渐消失。柔红霉素可引起心肌及心脏传导损害（柔红霉素可引起心肌及心脏传导损害（）。2.做好口腔护理做好口腔护理 甲氨蝶呤可引起口腔溃疡（甲氨蝶呤可引起口腔溃疡（），可），可指导病人睡前及餐后用指导病人睡前及餐后用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，以便普鲁卡因含漱，减轻疼痛，以便于进食和休息于进食和休息。3.预防尿酸性肾病（预防尿酸性肾病（）（1）鼓励病人多饮水，鼓励病人多饮水，2000ml-3000ml/d.（2）遵医嘱口服别嘌呤醇，以抑遵医嘱口服别嘌呤醇，以抑制尿酸合成。制尿酸合成。4.鞘内注射化疗药物护理鞘内注射化疗药物护理 注毕去枕平卧注毕去枕平卧4-6小时。小时。【护理措施护理措施】【护理措施护理措施】（五）心理护理（五）心理护理 1.1.倾听病人的诉说，鼓励其表达内心的悲伤倾听病人的诉说，鼓励其表达内心的悲伤 情感，给予同情、理解和安慰。说明不良的心理情感，给予同情、理解和安慰。说明不良的心理 状态对康复不利，介绍已缓解的病例或组织病友状态对康复不利，介绍已缓解的病例或组织病友 沟通与交流，寻求病人家属、亲友及社会的支持。沟通与交流，寻求病人家属、亲友及社会的支持。2.2.帮助病人进行自我心理调节，使病人保持帮助病人进行自我心理调节，使病人保持 积极稳定的情绪状态。重视良好语言的刺激作用，积极稳定的情绪状态。重视良好语言的刺激作用，鼓励、激发求生欲望，增强战胜疾病的信心。鼓励、激发求生欲望，增强战胜疾病的信心。2 2用药和个人防护指导用药和个人防护指导 避免接触对造血系统由损害的药物；介避免接触对造血系统由损害的药物；介绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。嘱定期复查血象和骨髓象。嘱定期复查血象和骨髓象。（六）健康指导 1 1生活指导生活指导 保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体，保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体，加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍预加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍预防感染的意义和措施，提醒病人少去公共防感染的意义和措施，提醒病人少去公共场所，注意保暖避免创伤，学会自测体温，场所，注意保暖避免创伤，学会自测体温，注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油滴鼻注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油滴鼻腔。腔。【护理评价护理评价】病人能否说出感染的危险因病人能否说出感染的危险因 素并积极预防，体温是否正常；素并积极预防，体温是否正常；贫血、出血及感染等症状及化疗贫血、出血及感染等症状及化疗 反应是否减轻，活动时有无不适；反应是否减轻，活动时有无不适；能否正确对待患病现实并积极应能否正确对待患病现实并积极应 对，情绪是否稳定。对，情绪是否稳定。布置作业布置作业1.简述白血病的处理要点。简述白血病的处理要点。2.对白血病病人感染的预防和对白血病病人感染的预防和护理措施有哪些？护理措施有哪些？预习预习实践一实践一 、骨髓穿刺术的护理、骨髓穿刺术的护理